Políticas médicas
La autorización previa para atención hospitalaria aguda, hospital de atención aguda a largo plazo (LTACH), procedimientos seleccionados y servicios de salud conductual seleccionados se llevará a cabo utilizando los criterios InterQual® de Change Healthcare. Los criterios de InterQual son un conjunto estándar de la industria de criterios objetivos de gestión de utilización (UM) basados en evidencia para el nivel de ubicación de atención y determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización. Estos criterios son pautas clínicas específicas y completas desarrolladas por un equipo clínico altamente capacitado que realiza una revisión sistemática y una evaluación clínica imparcial de la evidencia para ayudar a garantizar que los criterios reflejen la mejor evidencia clínica disponible. Los criterios se actualizan con frecuencia para mantenerse actualizados con la evidencia más reciente.
La autorización previa para servicios seleccionados para trastornos por abuso de sustancias se realizará utilizando los criterios de la American Society of Addiction Medicine (ASAM).
Los criterios de la ASAM son una recopilación estándar de la industria de pautas para el nivel de atención y las determinaciones de necesidad médica, incluida la duración de la hospitalización para los servicios para trastornos por uso de sustancias.
Encuentre las políticas médicas que necesita en la siguiente biblioteca. Si no encuentra las políticas médicas, visite la lista de servicios especializados para confirmar si necesita una revisión de necesidad médica.
Para servicios especializados administrados por compañías independientes en nombre de Capital Blue Cross:
- Radiología de alta tecnología que incluye diagnóstico por imagen cardiovascular y oncología radioterápica
- Servicios de laboratorio
- Servicios de administración de pruebas de laboratorio moleculares: a partir del 1 de enero de 2026, la administración de EviCore de las autorizaciones previas para pruebas moleculares y genómicas de pacientes ambulatorios se ampliará para incluir a los miembros de Capital Blue Cross con servicios administrativos únicamente (ASO). (se excluyen algunos grupos ASO). A partir del 1 de noviembre de 2025, EviCore comenzó a administrar estos servicios para miembros comerciales con seguro completo, CHIP y Medicare Advantage.
- Pólizas para trastornos musculoesqueléticos, incluidos los servicios relacionados con la cadera, rodilla, hombros y columna vertebral
- Ciertos servicios de cardiología quirúrgica y de diagnóstico
También puede ver las políticas médicas retiradas y las políticas médicas fuera del área.
Inyectables especializados:
A partir del 1 de enero de 2026, Prime Medical Pharmacy Solutions1 (Prime MPS) administrará los servicios relacionados con medicamentos médicos inyectables especializados, en nombre de Capital.
Los medicamentos inyectables especializados pueden requerir autorización previa a través de Prime MPS. Consulte la lista de códigos de autorización previa de una sola fuente. Además, es posible que algunos medicamentos tengan un requisito de sitio de servicio.
Para conocer más acerca de los criterios de cobertura, incluidos los requisitos del sitio de servicio de infusión de medicamentos, puede acceder a las políticas de medicamentos de Prime.
1En nombre de Capital Blue Cross, Prime Medical Pharmacy Solutions (Prime MPS), una división de Prime Therapeutics Management, LLC, una compañía independiente, brinda servicios de administración de medicamentos especializados.
Información de Medicare:
Para obtener más información sobre la póliza y cobertura de Medicare, consulte la página Póliza de seguro médico de Medicare.
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