Lista de autorizaciones previas de una sola fuente
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- Se requiere autorización previa para la siguiente lista de elementos que no necesariamente se incluyen por separado, por código: todas las hospitalizaciones o servicios/elementos que la póliza médica de Capital Blue Cross define como de investigación y posiblemente cosméticos.
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- Todos los servicios que se consideran de investigación o posiblemente cosméticos requieren la documentación que figura en la historia clínica del miembro para garantizar que el elemento o servicio es médicamente necesario. Algunos servicios también pueden requerir la presentación de fotografías como se indica a continuación.
- Consulte la política médica de Capital Blue Cross (o su proveedor designado) para obtener información sobre necesidad médica.
- Los servicios de análisis conductual aplicado (ABA) que requieren autorización previa se detallan a continuación en la lista de códigos de autorización previa de una sola fuente. Los proveedores deben enviar los códigos CPT correspondientes detallados a continuación y no seguir usando los códigos H0032, H2014, H2019, H2020, H2021 y H2022 para una evaluación o tratamiento ABA.
- Servicios administrativos únicamente (ASO) o grupos autofinanciados: tenga en cuenta que algunos grupos de empleadores autofinanciados pueden personalizar sus planes con diferentes beneficios y requisitos de autorización previa. El proveedor puede verificar los requisitos de autorización según el código de servicio a través del portal de autorización.
- Conforme a las excepciones que se indican en el resumen general de autorizaciones previas, los códigos que requieren autorización previa figuran por código en este formulario.
| Código | Descripción de HCPCS y códigos odontológicos | Categoría de autorización previa | Tipo de atención de la salud | Comentarios | Comercial | Medicare Advantage |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
0023 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0552 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0314U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0001U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0016U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0017U |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0018U |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0019U |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Para cobertura Medicare si es médicamente necesario |
Sí |
Sí |
|
0022U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0023U |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0026U |
|
Servicios de diagnóstico/prueba genética |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0027U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0029U |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0034U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0035U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0037U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0040U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0042T |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
0046U |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0047U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas de investigación |
Sin cobertura para productos comerciales |
Sí |
Sí |
|
0049U |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0069U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0084U |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0094U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0111U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0138U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0152U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0153U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0154U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0155U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0157U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0158U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0159U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0160U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0161U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0162U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0165T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0169U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0171U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0172U |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0173U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0177U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0180U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0181U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0182U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0183U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0184U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0185U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0186U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0187U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0188U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0189U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0190U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0191U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0192U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0193U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0194U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0195U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0196U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0197U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0198U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0199U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0200T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0200U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0201T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0201U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0202T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0209U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0245U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0253T |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
|
Sí |
No |
|
0286U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0212U |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
|
Sí |
Sí |
|
0213U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0214U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0215U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0218U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0219T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0220T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0221T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0222T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0230U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0231U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0232U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Si no cumple con los criterios médicamente necesarios de la póliza, entonces no es válido |
Sí |
Sí |
|
0233U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0234U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Si no cumple con los criterios establecidos en 2.326 |
Sí |
Sí |
|
0235U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0237U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0238U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Si no cumple con los criterios de la política, entonces no es válido |
Sí |
No |
|
0239U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0250U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0252U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
0258U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0260U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0264U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0265U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0266U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0267U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0268U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0269U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0270U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0271U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0272U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0273U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0274U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0277U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0278U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0282U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0274T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0275T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
0129U |
Trastornos relacionados con el cáncer de mama hereditario (p. ej., cáncer de mama hereditario, cáncer de ovario hereditario, cáncer de endometrio hereditario), panel de análisis de secuencia genómica y análisis de deleción/duplicación (ATM, BRCA1, BRCA2, CDH1, CHEK2, PALB2, PTEN y TP53) |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0276U |
Hematología (trombocitopenia hereditaria), análisis de la secuencia genómica de 42 genes, sangre, muestra bucal o fluido amniótico |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0317U |
Oncología (cáncer de pulmón), ensayo fish de cuatro sondas (3q29, 3p22.1, 10q22.3, 10cen), sangre total, evaluación generada por algoritmo predictivo se muestra como reducción o aumento del riesgo de cáncer de pulmón |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0318U |
Pediatría (desórdenes epigenéticos congénitos), análisis de metilación del genoma completo a través de microarray de 50 o más genes, sangre |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0326U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0334U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0335U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0336U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0345T |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
0362T |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
0364U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0373T |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
0378U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0388U |
Oncología (cáncer de pulmón de células no pequeñas), secuenciación de próxima generación con identificación de variantes de nucleótido único, variantes en el número de copias, inserciones y eliminaciones, y variantes estructurales en 37 genes asociados al cáncer, plasma, con informe para detección de alteraciones |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0394T |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
0461U |
Oncología, análisis farmacogenómico del genotipado de polimorfismo de nucleótido único (SNP) mediante PCR en tiempo real de 24 genes, sangre total o hisopo bucal, con análisis de variantes, incluidas las interacciones gen-fármaco impactadas y los fenotipos notificados |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0471U |
Oncología (cáncer colorrectal), PCR cualitativa en tiempo real de 35 variantes de genes KRAS y NRAS (exones 2,3,4), fijada en formol e incluida en parafina (FFPE), predictiva, identificación de mutaciones detectadas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0473U |
Oncología (tumor sólido), secuenciación de próxima generación (NGS) de ADN de tejido fijado en formol e incluido en parafina (FFPE) con análisis de secuencia comparativa de una muestra normal emparejada (sangre o saliva), 648 genes, interrogación de secuencia de variantes, alteraciones de inserción y deleción, variantes en el número de copias, reorganizaciones, inestabilidad microsatelital y carga de mutación tumoral |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0474U |
Pancáncer hereditario (p. ej., sarcomas hereditarios, tumores endocrinos hereditarios, tumores neuroendocrinos hereditarios, melanoma cutáneo hereditario), panel de análisis de la secuencia genómica de 88 genes con 20 duplicaciones/deleciones mediante secuenciación de próxima generación (NGS), secuenciación de Sanger, sangre o saliva, notificados como positivos o negativos para las variantes de la línea germinal, cada gen |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0481U |
IDH1 (isocitrato deshidrogenasa 1 [NADP+]), IDH2 (isocitrato deshidrogenasa 2 [NADP+]) y promotor de TERT (transcriptasa inversa de la telomerasa) (p. ej., tumores del sistema nervioso central [CNS]), secuenciación de próxima generación (variantes de un solo nucleótido [SNV], deleciones e inserciones) |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0395T |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
0402T |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
|
No |
Sí |
|
0417U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0449U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
0441T |
|
Nuevo en el servicio de mercado |
Nueva tecnología
|
|
Sí |
Sí |
|
0449T |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos oculares de investigación |
|
Sí |
No |
|
0450T |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos oculares de investigación |
|
Sí |
No |
|
0474T |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos oculares de investigación |
|
Sí |
No |
|
0483T |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
0524T |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Procedimientos para venas varicosas |
|
Sí |
Sí |
|
0552T |
|
otros servicios: tratamiento con láser |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
Sí |
|
0570 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0571 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0572 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0579 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0580 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0581 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0582 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0583 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0589 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0590 |
|
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0624 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Suministros de investigación |
El código de ingresos del centro requiere una autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
0671T |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos oculares de investigación |
|
Sí |
No |
|
0724T |
|
Servicios de diagnóstico: IRM |
Radiografías/diagnóstico por imágenes: IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent |
Sí |
Sí |
|
0742T |
|
Servicios de diagnóstico: SPECT |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - SPECT |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent |
Sí |
Sí |
|
0784T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene la autorización previa de Turning Point. |
Sí |
No |
|
0785T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene la autorización previa de Turning Point. |
Sí |
No |
|
0786T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
; |
Sí |
No |
|
0787T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
; |
Sí |
No |
|
0790T |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene la autorización previa de Turning Point. |
Sí |
No |
|
0905 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Servicio de salud conductual |
|
Sí |
Sí |
|
0906 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Servicio de salud conductual |
|
Sí |
Sí |
|
0912 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Servicio de salud conductual |
|
Sí |
Sí |
|
0913 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Servicio de salud conductual |
|
Sí |
Sí |
|
10040 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugías para el acné |
Cirugía - Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
11450 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión/ lipectomía |
Cirugía - Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
11451 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión/ lipectomía |
Cirugía - Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
11920 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
11921 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
11950 |
|
Otros servicios: bioingeniería cutánea o tratamiento biológico de heridas |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
11951 |
|
Otros servicios: bioingeniería cutánea o tratamiento biológico de heridas |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
11952 |
|
Otros servicios: bioingeniería cutánea o tratamiento biológico de heridas |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
11954 |
|
Otros servicios: bioingeniería cutánea o tratamiento biológico de heridas |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
11960 |
|
Otros servicios: bioingeniería cutánea o tratamiento biológico de heridas |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
11970 |
|
Otros servicios: bioingeniería cutánea o tratamiento biológico de heridas |
Procedimiento dermatológico |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
11971 |
|
Otros servicios: bioingeniería cutánea o tratamiento biológico de heridas |
Procedimiento dermatológico |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
15150 |
|
Otros servicios: productos para el cuidado de heridas |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
Sí |
|
15155 |
|
Otros servicios: productos para el cuidado de heridas |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
Sí |
|
15271 |
|
Otros servicios: productos para el cuidado de heridas |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
No |
|
15273 |
|
Otros servicios: productos para el cuidado de heridas |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
No |
|
15275 |
|
Otros servicios: productos para el cuidado de heridas |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
No |
|
15277 |
|
Otros servicios: productos para el cuidado de heridas |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
No |
|
15771 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
|
Sí |
Sí |
|
15773 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Servicios reconstructivos o estéticos: |
|
Sí |
Sí |
|
15775 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: trasplante de cabello |
Trasplante de cabello |
|
Sí |
Sí |
|
15776 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: trasplante de cabello |
Trasplante de cabello |
|
Sí |
Sí |
|
15780 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: dermoabrasión |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
No |
|
15781 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: dermoabrasión |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
No |
|
15782 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: dermoabrasión |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
No |
|
15783 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: dermoabrasión |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
No |
|
15786 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: dermoabrasión |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15788 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: dermoabrasión |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15789 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: dermoabrasión |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15792 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: dermoabrasión |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15793 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: dermoabrasión |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15820 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
15821 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
15822 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
15823 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
15824 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: ritidectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15825 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: ritidectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15826 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: ritidectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15828 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: ritidectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15829 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: ritidectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15830 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
No |
|
15832 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15833 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15834 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15835 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15836 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15837 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15838 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15839 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15876 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15877 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
No |
|
15878 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
15879 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: escisión / lipectomía |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
17106 |
|
Otros servicios: tratamiento con láser |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
No |
|
17107 |
|
Otros servicios: tratamiento con láser |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
No |
|
17108 |
|
Otros servicios: tratamiento con láser |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
No |
|
17360 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugías para el acné |
Procedimiento dermatológico |
|
Sí |
Sí |
|
17380 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugías para el acné |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
19296 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
19297 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
19298 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
19300 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
No |
|
19316 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19318 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
No |
|
19325 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
No |
|
19328 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19330 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19340 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
No |
|
19342 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
No |
|
19350 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
No |
|
19355 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19357 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19361 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19364 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19367 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19368 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19369 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19370 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19371 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19380 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
19396 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
No |
|
20605 |
|
Procedimientos quirúrgicos en consultorio |
Procedimiento de inyección |
Requiere autorización previa solo cuando se realiza en un centro. |
Sí |
No |
|
20974 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Estimulador óseo |
|
Sí |
Sí |
|
20975 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Estimulador óseo |
|
Sí |
Sí |
|
20979 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Estimulador óseo |
|
Sí |
Sí |
|
20982 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Ablación de tumores |
|
Sí |
Sí |
|
21073 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Tratamiento de investigación de la articulación temporomandibular |
|
Sí |
Sí |
|
21116 |
|
Procedimientos quirúrgicos en consultorio |
Procedimiento de inyección |
Requiere autorización previa solo cuando se realiza en un centro. |
Sí |
No |
|
21120 |
|
Otros servicios: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21121 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21122 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21123 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21125 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21127 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21137 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21138 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21139 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21141 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21142 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
| 21143
|
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21145 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21146 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21147 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21150 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21151 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21154 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21155 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21159 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21160 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21172 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21175 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21179 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21180 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21181 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21182 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21183 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21184 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21188 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21193 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21194 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21195 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21196 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21198 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21199 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21206 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21208 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21209 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21210 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21215 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21230 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21235 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21240 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
No |
|
21242 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
No |
|
21243 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
No |
|
21244 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21245 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21246 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21247 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21248 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21249 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21255 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21256 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21263 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21267 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21268 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21270 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
| 21275
|
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21280 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de la vista |
|
Sí |
Sí |
|
21282 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de la vista |
|
Sí |
Sí |
|
21431 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21432 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21433 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21435 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21436 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
21740 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de tórax |
|
Sí |
Sí |
|
21742 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de tórax |
|
Sí |
Sí |
|
21743 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: aumento e injertos |
Cirugía de tórax |
|
Sí |
Sí |
|
22220 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22222 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22224 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22226 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22510 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22511 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22512 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22513 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22514 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22515 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22532 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22533 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22534 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22548 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22551 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22552 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22554 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22556 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22558 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22585 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22586 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22590 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22595 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22600 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22610 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22612 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22614 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22630 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22632 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22633 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22634 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22800 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22802 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22804 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22808 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22810 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22812 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22818 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22819 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22830 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22836 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
No |
|
22837 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
No |
|
22838 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
No |
|
22849 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22856 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22857 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22858 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22860 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene la autorización previa de Turning Point |
Sí |
Sí |
|
22861 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22862 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22864 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22865 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22867 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22868 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22869 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22870 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
22899 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Procedimientos musculoesqueléticos |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23120 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa a través de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos. |
Sí |
Sí |
|
23125 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23130 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23190 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23195 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23333 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23334 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23335 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23395 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23397 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23400 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23405 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23406 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23410 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23412 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23415 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23420 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23440 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23450 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23455 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23460 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23462 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23465 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23466 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23470 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23472 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23473 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23474 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23616 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23800 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
23802 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27033 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27090 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27091 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27120 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27122 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27125 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27130 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27132 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27134 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27137 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27138 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27146 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27147 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27151 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27156 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27158 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27161 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27236 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27278 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
No |
|
27279 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27280 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27284 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27286 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27299 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27403 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27405 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27407 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27409 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27412 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27415 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27416 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27418 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27420 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27422 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27424 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27425 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27427 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27428 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27429 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27437 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27438 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27440 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27441 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27442 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27443 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27445 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27446 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27447 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27486 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27487 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27488 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27570 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
27580 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
28291 |
|
Corrección del hallux rigidus con queilectomía, desbridamiento y liberación capsular de la primera articulación metatarsofalángica; con implante |
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía - músculoesquelética |
Sí |
No |
|
28446 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29827 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29850 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29851 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29855 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29856 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29860 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29861 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29862 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29863 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29866 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29867 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29868 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29870 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29871 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29873 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29874 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29875 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29876 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29877 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29879 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29880 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29881 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29882 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29883 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29884 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29885 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29886 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29887 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29888 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29889 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29914 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29915 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29916 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
29999 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa a través de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos. |
Sí |
Sí |
|
30400 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
No |
|
30410 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
No |
|
0425U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
0426U |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
30420 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
No |
|
30430 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
No |
|
30435 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
No |
|
30450 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
No |
|
30460 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
No |
|
30462 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
No |
|
30520 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
No |
|
30620 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
Sí |
|
31295 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
11/16/2020 - Cambio de no cubierto a autorización previa. MP 1.119 Dilatación del seno ostial con balón para el tratamiento de la rinosinusitis crónica Código eliminado de la política médica de autorización previa NCV 4.002 en vigencia a partir del 1/1/2018 |
Sí |
Sí |
|
31296 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
11/16/2020 - Cambio de no cubierto a autorización previa. MP 1.119 Dilatación del seno ostial con balón para el tratamiento de la rinosinusitis crónica Código eliminado de la política médica de autorización previa NCV 4.002 en vigencia a partir del 1/1/2018 |
Sí |
Sí |
|
31297 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
11/16/2020 - Cambio de no cubierto a autorización previa. MP 1.119 Dilatación del seno ostial con balón para el tratamiento de la rinosinusitis crónica Código eliminado de la política médica de autorización previa NCV 4.002 en vigencia a partir del 1/1/2018 |
Sí |
Sí |
|
31298 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de defecto del tabique nasal |
Cirugía de nariz y senos |
|
Sí |
Sí |
|
31574 |
|
Servicio reconstructivo |
Procedimiento de inyección |
|
Sí |
Sí |
|
31591 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Servicios reconstructivos o estéticos |
|
Sí |
Sí |
|
31660 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía pulmonar |
|
Sí |
Sí |
|
31661 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía pulmonar |
|
Sí |
Sí |
|
32664 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía - musculoesquelética |
|
Sí |
Sí |
|
32850 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
32851 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
32852 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
32853 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
32854 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
32855 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
32856 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
32998 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Ablación de tumores |
|
Sí |
Sí |
|
33270 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos cardíacos de investigación |
|
Sí |
No |
|
33271 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos cardíacos de investigación |
|
Sí |
No |
|
33273 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos cardíacos de investigación |
|
Sí |
No |
|
33285 |
|
Cirugía ambulatoria: procedimientos cardíacos opcionales |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
33361 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
33362 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
33363 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
33364 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
33365 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
33366 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
33418 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
33419 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
33477 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía: válvula cardíaca |
|
Sí |
Sí |
|
33927 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Corazón |
|
Sí |
Sí |
|
33928 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Corazón |
|
Sí |
No |
|
33930 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Corazón/pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
33933 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Corazón/pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
33935 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Corazón/pulmón |
|
Sí |
Sí |
|
33940 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Corazón |
|
Sí |
Sí |
|
33944 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Corazón |
|
Sí |
Sí |
|
33945 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Corazón |
|
Sí |
Sí |
|
33975 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
33976 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
33977 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
33978 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
33979 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
No |
|
33980 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
No |
|
33981 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
33982 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
33983 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
34701 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
34702 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
34703 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
34704 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
34705 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
34706 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
34707 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
34708 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
Sí |
|
36465 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Procedimientos para venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
36466 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Procedimientos para venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
36468 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Procedimientos para enfermedades venosas |
|
Sí |
No |
|
36470 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
36471 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
36475 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
36478 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
36482 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía cardiovascular |
|
Sí |
No |
|
37500 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Procedimientos para enfermedades venosas |
|
Sí |
No |
|
37700 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
37718 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
37722 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
37735 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
37760 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
37761 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
37765 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
37766 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
37780 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
37785 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Cirugía de venas varicosas |
|
Sí |
No |
|
38205 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
Sí |
|
38206 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
Sí |
|
38207 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38208 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38209 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38210 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38211 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38212 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38213 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38214 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38215 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38230 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
Sí |
|
38232 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
Sí |
|
38240 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38241 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
No |
|
38242 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
Sí |
|
38243 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
Sí |
|
43229 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Procedimiento gastrointestinal |
Requiere autorización previa solo para el tratamiento del esófago de Barrett con displasia |
Sí |
No |
|
43270 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Procedimiento gastrointestinal |
Requiere autorización previa solo para el tratamiento del esófago de Barrett con displasia |
Sí |
No |
|
43644 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43645 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43647 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
Sí |
|
43648 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
Sí |
|
43659 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de estómago e intestinos |
|
Sí |
No |
|
43770 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43771 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43772 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43773 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43774 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43775 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43842 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Cirugía de investigación para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43843 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43845 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43846 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43847 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43848 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43881 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
Sí |
|
43882 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
Sí |
|
43886 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43887 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
43888 |
|
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
|
Sí |
No |
|
44132 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Intestino |
|
Sí |
No |
|
44133 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Intestino |
|
Sí |
No |
|
44135 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Intestino |
|
Sí |
No |
|
44136 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Intestino |
|
Sí |
No |
|
44715 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Intestino |
|
Sí |
Sí |
|
44720 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Intestino |
|
Sí |
Sí |
|
44721 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Intestino |
|
Sí |
Sí |
|
47133 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Intestino |
|
Sí |
Sí |
|
47135 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Hígado |
|
Sí |
Sí |
|
47140 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Hígado |
|
Sí |
Sí |
|
47141 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Hígado |
|
Sí |
Sí |
|
47142 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Hígado |
|
Sí |
Sí |
|
47143 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Hígado |
|
Sí |
Sí |
|
47144 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Hígado |
|
Sí |
Sí |
|
47145 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Hígado |
|
Sí |
Sí |
|
47146 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Hígado |
|
Sí |
Sí |
|
47147 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Hígado |
|
Sí |
Sí |
|
47370 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Ablación de tumores |
|
Sí |
Sí |
|
47380 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Ablación de tumores |
|
Sí |
Sí |
|
47382 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Ablación de tumores |
|
Sí |
Sí |
|
48160 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Páncreas |
|
Sí |
No |
|
48550 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Páncreas |
|
Sí |
Sí |
|
48551 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Páncreas |
|
Sí |
Sí |
|
48552 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Páncreas |
|
Sí |
Sí |
|
48554 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Páncreas |
|
Sí |
No |
|
48556 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Páncreas |
|
Sí |
Sí |
|
50300 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50320 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50323 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50325 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50327 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50328 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50329 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50340 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50360 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50365 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50380 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50542 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Ablación de tumores |
|
Sí |
Sí |
|
50547 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
|
Sí |
Sí |
|
50592 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Ablación de tumores |
|
Sí |
Sí |
|
52441 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimiento de investigación de la vejiga |
|
Sí |
Sí |
|
52442 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimiento de investigación de la vejiga |
|
Sí |
Sí |
|
60660 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
No |
|
60661 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
No |
|
61863 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
61867 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
61880 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
61885 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
61886 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
61888 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
61889 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
61891 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
61892 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
62287 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63001 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63003 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63005 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63011 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63012 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63015 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63016 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63017 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63020 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63030 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63035 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63040 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63042 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63043 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63044 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63045 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63046 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63047 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63048 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63050 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63051 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63052 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63053 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63055 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63056 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63057 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63064 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63066 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63075 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63076 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63077 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63078 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63081 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63082 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63085 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63086 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63087 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63088 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63090 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63091 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63101 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63102 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63103 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63170 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63172 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63173 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63185 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63190 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63191 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63194 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63195 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63196 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63197 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63198 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63199 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63200 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63250 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63251 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63252 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63265 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63266 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63267 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63268 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63270 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63271 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63272 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63273 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63275 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63276 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63277 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63278 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63280 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63281 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63282 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63283 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63285 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63286 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63287 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63290 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63295 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63300 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63301 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63302 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63303 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63304 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63305 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63306 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63307 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63308 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
63650 |
|
Dispositivos y estimuladores nerviosos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
63655 |
|
Dispositivos y estimuladores nerviosos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
63685 |
|
Dispositivos y estimuladores nerviosos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
64553 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
64561 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
64566 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
64568 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
64569 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
64570 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
64580 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
64581 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
64582 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
64583 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
64596 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
64598 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
64633 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimiento en nervios de investigación |
|
Sí |
No |
|
64635 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Procedimientos en nervios |
|
Sí |
No |
|
64640 |
|
Procedimientos quirúrgicos en consultorio |
Procedimiento de inyección |
Requiere autorización previa solo cuando se realiza en un centro. |
Sí |
Sí |
|
65756 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
|
No |
Sí |
|
65781 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
|
Sí |
Sí |
|
65782 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
|
Sí |
Sí |
|
65785 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
|
Sí |
Sí |
|
66179 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
|
Sí |
Sí |
|
66180 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
|
Sí |
Sí |
|
66183 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
|
Sí |
Sí |
|
66184 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos oculares de investigación |
|
Sí |
Sí |
|
66989 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos oculares de investigación |
|
Sí |
No |
|
66991 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos oculares de investigación |
|
Sí |
No |
|
67900 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de la ptosis |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
67901 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
67902 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
67903 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
67904 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
67906 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
67908 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: blefaroplastia |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
67909 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de la ptosis |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
67911 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: reparación de la ptosis |
Cirugía de párpados |
|
Sí |
No |
|
69300 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: otoplastia |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
69676 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía de cabeza y rostro |
|
Sí |
Sí |
|
69710 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69711 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69714 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69716 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69717 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69719 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69726 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69727 |
|
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69728 |
|
EMD: dispositivo para implantar |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69729 |
|
EMD: dispositivo para implantar |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69730 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
Sí |
|
69930 |
|
Cirugía para determinados procedimientos |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
No |
|
70336 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70450 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70460 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70470 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70480 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70481 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70482 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70486 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70487 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70488 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70490 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70491 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70492 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70496 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70498 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70540 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70542 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70543 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70544 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70545 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70546 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70547 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70548 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70549 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70551 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70552 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70553 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70554 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
70555 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
71250 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
71260 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
71270 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
71271 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
No |
|
71275 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
71550 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
71551 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
71552 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
71555 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72125 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72126 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72127 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72128 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72129 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72130 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72131 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72132 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72133 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72141 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72142 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72146 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72147 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72148 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72149 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72156 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72157 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72158 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72159 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72191 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72192 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72193 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72194 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72195 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72196 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72197 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
72198 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73200 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73201 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73202 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73206 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73218 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73219 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73220 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73221 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73222 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73223 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73225 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73700 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73701 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73702 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73706 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73718 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73719 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73720 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73721 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73722 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73723 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
73725 |
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74150 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74160 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74170 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74174 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74175 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74176 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74177 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74178 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74181 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74182 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74183 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74185 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74261 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74262 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74263 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
No |
|
74712 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
74713 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
75557 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
75559 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
75561 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
75563 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
75565 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
75571 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
75572 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
75573 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. Los productos tradicionales no requieren autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
75635 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
76380 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografías computarizadas |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
76390 |
|
Servicios de diagnóstico: SPECT |
Examen de medicina nuclear - MRI |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
77014 |
|
Servicios de terapia: radioterapia, IGRT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
77046 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
77047 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
77048 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
77049 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
77084 |
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
77280 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77285 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77290 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77295 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77300 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77301 |
|
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77306 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77307 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77316 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77317 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77318 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77321 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77331 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77332 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77333 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77334 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77336 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77338 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77370 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77371 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77372 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77373 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77385 |
|
Servicios de terapia: radioterapia, IMRT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77386 |
|
Servicios de terapia: radioterapia, IMRT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77387 |
|
Servicios de terapia: radioterapia, IGRT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77399 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77401 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77402 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77407 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77412 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77417 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77423 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77424 |
|
Servicios de terapia: radioterapia, IORT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77425 |
|
Servicios de terapia: radioterapia, IORT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77427 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77431 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77432 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77435 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77469 |
|
Servicios de terapia: radioterapia, IORT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77470 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77499 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77520 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77522 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77523 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77525 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77600 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77605 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77610 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77615 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77620 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77761 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77762 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77763 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77767 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77768 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77770 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77771 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77772 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77778 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77789 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77790 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
77799 |
|
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
78429 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78430 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78431 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78432 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78433 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78434 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78451 |
|
Servicios de diagnóstico: SPECT |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - SPECT |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78452 |
|
Servicios de diagnóstico: SPECT |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - SPECT |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78453 |
|
Servicios de diagnóstico: estudios de medicina nuclear cardíaca |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78454 |
|
Servicios de diagnóstico: estudios de medicina nuclear cardíaca |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78459 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78466 |
|
Servicios de diagnóstico: estudios de medicina nuclear cardíaca |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios del corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78468 |
|
Servicios de diagnóstico: estudios de medicina nuclear cardíaca |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios del corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78469 |
|
Cirugía ambulatoria: procedimientos cardíacos opcionales |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios del corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78472 |
|
Servicios de diagnóstico: MUGA |
Examen de medicina nuclear - Corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78473 |
|
Servicios de diagnóstico: MUGA |
Examen de medicina nuclear - Corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78481 |
|
Cirugía ambulatoria: procedimientos cardíacos opcionales |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios del corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78483 |
|
Cirugía ambulatoria: procedimientos cardíacos opcionales |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios del corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78491 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78492 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78494 |
|
Servicios de diagnóstico: MUGA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios del corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78496 |
|
Servicios de diagnóstico: MUGA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios del corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78499 |
|
Servicios de diagnóstico: estudios de medicina nuclear cardíaca |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios del corazón |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78608 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78609 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78803 |
|
Servicios de diagnóstico: spect |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - SPECT
|
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78811 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78812 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78813 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78814 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78815 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78816 |
|
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78830 |
|
servicios de diagnóstico: spect |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78831 |
|
servicios de diagnóstico: spect |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
78832 |
|
servicios de diagnóstico: spect |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
81105 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81106 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81107 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81108 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81109 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81110 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81111 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81112 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81120 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81121 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81161 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81162 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81163 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81164 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81165 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81166 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81167 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81168 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81170 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81173 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81174 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81175 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81176 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81177 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81178 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81179 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81180 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81181 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81182 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81183 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81184 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81185 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81186 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81187 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81188 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81189 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81190 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81191 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81192 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81193 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81194 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81200 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81201 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81202 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81203 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81204 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81205 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81206 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81207 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81208 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81209 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81210 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81212 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81215 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81216 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81217 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
81218 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81221 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81222 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81223 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81224 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81226 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81227 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81228 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81229 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81232 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81233 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81234 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81235 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81236 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81237 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81238 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81239 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81240 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81241 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81242 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81243 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81244 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81245 |
Neoplasia en órgano sólido, panel de análisis de la secuencia genómica, 5-50 genes, interrogación de secuencia de variantes y variantes o reorganizaciones del número de copias, si se realizó; análisis de ADN o análisis combinado de ADN y ARN |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81246 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81250 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81251 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81252 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81253 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81254 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81255 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81256 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81257 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81258 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81259 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81260 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
|
Sí |
No |
|
81261 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81262 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81263 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81264 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81265 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81266 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81269 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81270 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81271 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81272 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81273 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81274 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81275 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81276 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81277 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81278 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81283 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81284 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81285 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81286 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81288 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81289 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81290 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81292 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81293 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81294 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81295 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81296 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81297 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81298 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81299 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81300 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81301 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81302 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81303 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81304 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81305 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81306 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81307 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81308 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81309 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81310 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81311 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Pruebas de laboratorio/genéticas de investigación |
|
Sí |
No |
|
81312 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81314 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81315 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81316 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81317 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81318 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81319 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81320 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81321 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81322 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81323 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81324 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81325 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81326 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81327 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Pruebas de laboratorio/genéticas de investigación |
|
Sí |
No |
|
81328 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81330 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81331 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81332 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81333 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81334 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81335 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81336 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81337 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81340 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81341 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81342 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81343 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81344 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81345 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81347 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81348 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81349 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81350 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81351 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81352 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81353 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81357 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81360 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81361 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81362 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81363 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81364 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81400 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81401 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81402 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81403 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81404 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81405 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81406 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81407 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81408 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81410 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81411 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81412 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81413 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Pruebas de laboratorio/genéticas de investigación |
|
Sí |
No |
|
81414 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Pruebas de laboratorio/genéticas de investigación |
|
Sí |
No |
|
81415 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81416 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81417 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81418 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
No |
Sí |
|
81419 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas c |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81425 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81426 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81427 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81430 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81431 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81432 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81434 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81435 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81437 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81439 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Pruebas de laboratorio/genéticas de investigación |
|
Sí |
No |
|
81440 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81441 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81442 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81443 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81445 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81448 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81450 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
; |
Sí |
Sí |
|
81451 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Pruebas de laboratorio/genéticas de investigación |
Sin cobertura para productos comerciales |
No |
Sí |
|
81455 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81456 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Pruebas de laboratorio/genéticas de investigación |
Sin cobertura para productos comerciales |
No |
Sí |
|
81457 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81458 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81459 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81460 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81462 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81463 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81464 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81465 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81470 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81471 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
No |
|
81479 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81493 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Sin cobertura para productos comerciales |
No |
Sí |
|
81500 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
No |
Sí |
|
81538 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Efectivo el 5/1/2016 para autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
81540 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Efectivo el 5/1/2016 para autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
81541 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Sin cobertura para productos comerciales |
Sí |
Sí |
|
81542 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
81546 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Si el examen no cumple con los criterios de la política, se consideraría no válido |
Sí |
No |
|
81552 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
85300 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
85301 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
85302 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
85303 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
85305 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
85306 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
85307 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
86152 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Prueba de laboratorio de investigación |
|
Sí |
Sí |
|
86153 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Prueba de laboratorio de investigación |
|
Sí |
Sí |
|
87900 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Prueba de laboratorio |
|
Sí |
Sí |
|
87901 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Prueba de laboratorio |
|
Sí |
Sí |
|
87903 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Prueba de laboratorio |
|
Sí |
Sí |
|
87906 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Prueba de laboratorio |
|
Sí |
Sí |
|
88240 |
|
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
|
Sí |
Sí |
|
88249 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
88261 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
88263 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
88271 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
88272 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
88273 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
88274 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
88275 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
88291 |
|
Pruebas de laboratorio/genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
|
Sí |
Sí |
|
90281 |
|
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
90283 |
|
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
90284 |
|
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
90378 |
|
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
90587 |
|
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
|
Sí |
No |
|
90867 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Estimulador de nervios de investigación |
|
Sí |
Sí |
|
90868 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Estimulador de nervios de investigación |
|
Sí |
Sí |
|
90869 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Estimulador de nervios de investigación |
|
Sí |
Sí |
|
93228 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos de investigación y experimentación |
|
Sí |
No |
|
93229 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos de investigación y experimentación |
|
Sí |
No |
|
93303 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93304 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93306 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93307 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93308 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93312 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93313 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93314 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93315 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93316 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93317 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93318 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93350 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93351 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
93352 |
|
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
95805 |
|
Otros servicios: estudios del sueño en un centro |
Estudios del sueño |
|
Sí |
No |
|
95807 |
|
Otros servicios: estudios del sueño en un centro |
Estudios del sueño |
|
Sí |
No |
|
95808 |
|
Otros servicios: estudios del sueño en un centro |
Estudios del sueño |
|
Sí |
No |
|
95810 |
|
Otros servicios: estudios del sueño en un centro |
Estudios del sueño |
No requiere autorización previa para niños menores de 18 años. |
Sí |
No |
|
95811 |
|
Otros servicios: estudios del sueño en un centro |
Estudios del sueño |
No requiere autorización previa para niños menores de 18 años. |
Sí |
No |
|
95930 |
|
Procedimientos de investigación y experimentación |
Pruebas en el cerebro |
|
Sí |
No |
|
96920 |
> |
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Tratamiento de enfermedades de la piel |
|
Sí |
Sí |
|
96921 |
> |
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Tratamiento de enfermedades de la piel |
|
Sí |
Sí |
|
96922 |
> |
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Tratamiento de enfermedades de la piel |
|
Sí |
Sí |
|
97037 |
|
Otros servicios: tratamiento con láser |
Terapia de investigación con láser |
|
Sí |
No |
|
97151 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
97152 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
97153 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
97154 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
97155 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
97156 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
97157 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
97158 |
|
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Análisis del comportamiento aplicado (ABA) |
|
Sí |
No |
|
A0430 |
Servicio de ambulancia, servicios aéreos convencionales, transporte, un traslado (ala fija) |
Procedimientos quirúrgicos en consultorio |
Transporte en ambulancia que no sea de emergencia |
|
Sí |
Sí |
|
A0431 |
Servicio de ambulancia, servicios aéreos convencionales, transporte, un traslado (ala rotativa) |
Otros servicios: servicios de ambulancia que no sean de emergencia |
Transporte en ambulancia que no sea de emergencia |
|
Sí |
Sí |
|
A0435 |
Millaje aéreo de ala fija, por milla terrestre |
Otros servicios: servicios de ambulancia que no sean de emergencia |
Transporte en ambulancia que no sea de emergencia |
|
Sí |
Sí |
|
A0436 |
Millaje aéreo de ala rotativa, por milla terrestre |
Otros servicios: servicios de ambulancia que no sean de emergencia |
Transporte en ambulancia que no sea de emergencia |
|
Sí |
Sí |
|
A4560 |
Estimulador eléctrico neuromuscular (NMES), desechable, solo de repuesto |
Dispositivos y estimuladores nerviosos |
Estimuladores nerviosos |
|
Sí |
Sí |
|
A4290 |
Electrodo de prueba de estimulación del nervio sacro, cada uno |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
A9274 |
Sistema externo de administración de insulina ambulatoria, desechable, cada uno; incluye todos los suministros y accesorios |
DME y suministros para diabéticos |
Suministros DME |
|
Sí |
No |
|
A9278 |
Receptor (monitor); externo, para usar con el sistema de monitoreo continuo de glucosa intersticial |
DME y suministros para diabéticos |
Suministros para diabéticos |
|
Sí |
No |
|
A9513 |
Lutecio LU 177, dotatate, terapéutico, 1 milicurio |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
A9590 |
Yodo i-131, Iobenguane, 1 mCi |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
A9607 |
Lutecio lu 177 vipivotida tetraxetán, terapéutico, 1 mci |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
B4149 |
Fórmula enteral, alimentos naturales fabricados y mezclados con nutrientes intactos; incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4150 |
Fórmula enteral, completa nutricionalmente con nutrientes intactos; incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra, administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4152 |
Fórmula enteral, completa nutricionalmente, calóricamente densa (igual o mayor a 1.5 kcal/ml) con nutrientes intactos; incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4153 |
Fórmula enteral, completa nutricionalmente, proteínas hidrolizadas (cadenas de aminoácidos y péptidos); incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4154 |
Fórmula enteral, completa nutricionalmente, para necesidades metabólicas especiales; no incluye enfermedades metabólicas hereditarias; incluye compuesto de proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y/o minerales; puede incluir fibra; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4155 |
Fórmula enteral, nutricionalmente incompleta/nutrientes modulares; incluye nutrientes específicos, carbohidratos (por ejemplo, polímeros de glucosa), proteínas/aminoácidos (por ejemplo, glutamina, arginina), grasas (por ejemplo, triglicéridos de cadena media) o combinación; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4157 |
Fórmula enteral, completa nutricionalmente, para necesidades metabólicas especiales para enfermedades metabólicas hereditarias; incluye compuesto de proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4158 |
Fórmula enteral; uso pediátrico; nutricionalmente completa con nutrientes intactos; incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4159 |
Fórmula enteral; uso pediátrico; a base de soja nutricionalmente completa con nutrientes intactos; incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra y/o hierro; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4160 |
Fórmula enteral; uso pediátrico; nutricionalmente completa; calóricamente densa (igual o mayor a 0.7 kcal/ml) con nutrientes intactos; incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4161 |
Fórmula enteral; uso pediátrico; proteínas hidrolizadas (cadenas de aminoácidos y péptidos); incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B4162 |
Fórmula enteral; uso pediátrico; necesidades metabólicas especiales para enfermedades metabólicas hereditarias; incluye proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales; puede incluir fibra; administrada a través de una sonda para alimentación enteral, 100 calorías = 1 unidad |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
No |
|
B9002 |
Bomba de infusión para nutrición enteral - cualquier tipo |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
|
Sí |
Sí |
|
B9998 |
Compuestos N-nitroso para suministros enterales |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Suministros DME |
|
Sí |
No |
|
C1764 |
Grabador de eventos, cardíacos (implantable) |
DME: implante |
DME: Implante |
|
Sí |
Sí |
|
C1767 |
Generador, neuroestimulador (implantable), no recargable |
DME: aparatos prostéticos e implantes |
Estimulador de nervios |
El código del centro requiere una autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C1772 |
Bomba de infusión, programable (implantable) |
DME: implante |
DME: bomba |
|
Sí |
Sí |
|
C1778 |
Electrodo, neuroestimulador (implantable) |
DME: aparatos prostéticos e implantes |
Estimulador de nervios |
El código del centro requiere una autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C1783 |
Implante ocular, dispositivo de asistencia de drenaje acuoso |
DME: aparatos prostéticos e implantes |
Dispositivos protésicos |
El código del centro requiere una autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C1787 |
Neuroestimulador programador de paciente |
DME: aparatos prostéticos e implantes |
Estimulador de nervios |
El código del centro requiere una autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C1789 |
Prótesis, mama (implante) |
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
C1820 |
Generador, neuroestimulador (implantable), con batería recargable y sistema de carga |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimientos de investigación y experimentación |
El código del centro requiere una autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C1821 |
Dispositivo de distracción del proceso interespinoso (implantable) |
DME: aparatos prostéticos e implantes |
Dispositivos protésicos |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
C1822 |
Generador, neuroestimulador (implantable), alta frecuencia, con batería recargable y sistema de carga |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimiento de investigación |
El código del centro requiere una autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C1839 |
Prótesis de iris |
DME: aparatos prostéticos e implantes |
Procedimiento ocular |
|
Sí |
No |
|
C1883 |
Adaptador/extensión, electrodo de estimulación o electroestimulador (implantable)
|
DME: aparatos prostéticos e implantes |
Estimulador de nervios |
El código del centro requiere una autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C1891 |
Bomba de infusión, no programable, permanente (implantable) |
DME: implante |
DME: bomba |
|
Sí |
Sí |
|
C1897 |
Electrodo, kit para prueba para neuroestimulación, (implantable) |
DME: aparatos prostéticos e implantes |
Estimulador de nervios |
El código del centro requiere una autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C2616 |
Fuente de braquiterapia, no permanente, YTTRIUM-90, por fuente |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
El código del centro requiere una autorización previa. Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. *Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C2626 |
Bomba de infusión, no programable, temporal (implantable) |
DME: implante |
DME: bomba |
El código del centro requiere una autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8900 |
Angiografía por resonancia magnética con contraste, abdomen |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8901 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, abdomen |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8902 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, seguida de una con contraste, abdomen
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8903 |
Imágenes por resonancia magnética sin contraste, mama; unilateral |
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8905 |
Imágenes por resonancia magnética sin contraste, mama; unilateral
|
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8906 |
Imágenes por resonancia magnética sin contraste, mama; bilateral |
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8908 |
Imágenes por resonancia magnética sin contraste, seguidas de una con contraste, mama; bilateral |
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8909 |
Angiografía por resonancia magnética con contraste, tórax (sin incluir el miocardio) |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8910 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, tórax (sin incluir el miocardio)
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8911 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, seguida de una con contraste, tórax (sin incluir el miocardio) |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8912 |
Angiografía por resonancia magnética con contraste, extremidad inferior |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8913 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, extremidad inferior
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8914 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, seguida de una con contraste, extremidad inferior
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -'Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8918 |
Angiografía por resonancia magnética con contraste, pelvis
|
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8919 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, pelvis |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8920 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, seguida de una con contraste, pelvis |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8921 |
Ecocardiograma transtorácico con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, para cardiopatías congénitas; completo |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8922 |
Ecocardiograma transtorácico (ETE) con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, para cardiopatías congénitas; estudio limitado o de seguimiento |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8923 |
Ecocardiograma transtorácico (ETE) con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, en tiempo real con documentación de imágenes (2D), incluye grabación modo M, cuando se realiza, completo, sin ecocardiograma doppler espectral o color |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8924 |
Ecocardiograma transtorácico (ETE) con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, en tiempo real con documentación de imágenes (2D), incluye grabación modo M, cuando se realiza, estudio limitado o de seguimiento |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8925 |
Ecocardiograma transesofágico (ETE) con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, en tiempo real con documentación de imágenes (2D) (con o sin grabación modo M); incluida la colocación de sonda, adquisición de imagen, interpretación e informe |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8926 |
Ecocardiograma transesofágico (ETE) con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, cardiopatías congénitas; incluida la colocación de sonda, adquisición de imagen, interpretación e informe |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8927 |
Ecocardiograma transesofágico (ETE) con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, con propósito de monitoreo; incluida la colocación de sonda, adquisición de imagen en tiempo real (2D) e interpretación lo que lleva a una evaluación continua de la función de bombeo cardíaco (dinámicamente cambiante) y a medidas terapéuticas en tiempo inmediato |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8928 |
Ecocardiograma transtorácico (ETE) con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, en tiempo real con documentación de imágenes (2D), incluye grabación modo M, cuando se realiza, durante el descanso y prueba de estrés con una cinta aeróbica, bicicleta y/o estrés farmacológico, con interpretación e informe |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8929 |
Ecocardiograma transtorácico (ETE) con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, en tiempo real con documentación de imágenes (2D), incluye grabación modo M, cuando se realiza, completo, con doppler espectral, y con color |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8930 |
Ecocardiograma transtorácico (ETE) con contraste, o sin contraste seguido de uno con contraste, en tiempo real con documentación de imágenes (2D), incluye grabación modo M, cuando se realiza, durante el descanso y prueba de estrés con una cinta aeróbica, bicicleta y/o estrés farmacológico, con interpretación e informe; que incluye rendimiento del monitoreo electrocardiográfico continuo con la supervisión del médico |
Servicios de diagnóstico: pruebas cardíacas |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Estudios cardíacos |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa Los contratos grupales de ASO no requieren autorización previa 1 Se aplica a productos completamente asegurados |
Sí |
Sí |
|
C8931 |
Angiografía de resonancia magnética con contraste, canal espinal y contenidos |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8932 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, canal espinal y contenidos |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8933 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, seguido de una con contraste, canal espinal y contenidos |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8934 |
Angiografía de resonancia magnética con contraste, extremidad superior |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8935 |
Angiografía de resonancia magnética sin contraste, extremidad superior |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. -Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C8936 |
Angiografía por resonancia magnética sin contraste, seguido de una con contraste, extremidad superior |
Servicios de diagnóstico: MRA |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - MRA |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
C9069 |
Inyección, belantamab mafodontin-blmf |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Las reclamaciones deben presentarse con el Código de Medicamentos Nacional (NDC) y documentos de respaldo. Autorización previa solo para este medicamento inyectable especial |
Sí |
No |
|
C9070 |
Inyección, tafasitamab-cxix, 2 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
|
Sí |
No |
|
C9072 |
Inyección, inmunoglobulina (asceniv), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
|
Sí |
No |
|
C9073 |
Brexucabtagene autoleucel, hasta 200 millones de células t car positivas viables anti-CD19 alogénicas, incluye la leucocitaféresis y los procedimientos de preparación de la dosis, por dosis terapéutica tacaretus |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
|
Sí |
No |
|
C9171 |
Inyección, fidanacogene eleparvovec-dzkt, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
C9173 |
Inyección, filgrastim-txid (nypozi), biosimilares, 1 microgramo |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
C9739 |
Cistouretroscopia, con inserción de implante transprostático; 1 de 3 implantes |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimiento de investigación de la vejiga |
|
Sí |
Sí |
|
C9740 |
Cistouretroscopia, con inserción de implante transprostático; 4 o más implantes |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Procedimiento de investigación de la vejiga |
|
Sí |
Sí |
|
C9757 |
Laminotomía (hemilaminectomía), con descompresión de la raíz de los nervios, incluida facetectomía, foraminotomía y escisión de hernia discal intervertebral, y reparación del defecto anular con la implantación de un dispositivo de cierre anular osteointegrado, que incluye medida de defecto anular, alineación y evaluación de medición, y guía por imágenes; 1 interespacial, lumbar |
Cirugía para determinados procedimientos |
Procedimientos en nervios |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
|
C9763 |
Imágenes por resonancia magnética cardíaca para morfología y función, cuantificación de disfunción segmentaria; con imágenes con prueba de esfuerzo |
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Servicios de diagnóstico: imagen por resonancia magnética (IRM) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. Los productos tradicionales no requieren autorización previa. |
Sí |
Sí |
|
7820D |
Reducción cerrada de una dislocación; manipulación de articulación en su lugar; sin exposición quirúrgica |
Procedimientos quirúrgicos en consultorio |
Procedimientos dentales |
Requiere autorización previa solo si se realiza en un centro. |
Sí |
No |
|
7870D |
Artrocentesis; eliminación de fluido de un espacio articular a través de la aspiración |
Procedimientos quirúrgicos en consultorio |
Procedimientos dentales |
Requiere autorización previa solo si se realiza en un centro. |
Sí |
No |
|
7880D |
Dispositivo ortótico oclusal, por informe; actualmente incluye férulas provistas para el tratamiento de la disfunción de la articulación temporomandibular. |
Procedimientos quirúrgicos en consultorio |
Procedimientos dentales |
Requiere autorización previa solo cuando se realiza en un centro. |
Sí |
No |
|
E0183 |
Base/almohadilla reductora de presión eléctrica, alternante, con bomba, incluye servicio pesado |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Suministros DME |
|
Sí |
No |
|
E0193 |
Cama de flotación por aire eléctrica (terapia baja de la pérdida del aire) |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0194 |
Cama de aire fluidizado |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0250 |
Cama de hospital, altura fija, con cualquier tipo de barandas laterales, con colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0251 |
Cama de hospital, altura fija, con cualquier tipo de barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0255 |
Cama de hospital, altura variable, alto y bajo, con cualquier tipo de barandas laterales, con colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0256 |
Cama de hospital, altura variable, alto y bajo, con cualquier tipo de barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0260 |
Cama de hospital, semieléctrica (respaldo y reposapiés ajustables), con cualquier tipo de barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0261 |
Cama de hospital, semieléctrica (respaldo y reposapiés ajustables), con cualquier tipo de barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0265 |
Cama de hospital, completamente eléctrica (con ajuste de respaldo, reposapiés y altura), con cualquier tipo de barandas laterales, con colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0266 |
Cama de hospital, completamente eléctrica (con ajuste de respaldo, reposapiés y altura), con cualquier tipo de barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0270 |
Cama de hospital, el tipo institucional incluye: armazón de Stryker, oscilante, circular, con colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
Sí |
|
E0277 |
Colchón de aire de reducción de presión eléctrico |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0290 |
Cama de hospital, altura fija, sin barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0291 |
Cama de hospital, altura fija, sin barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0292 |
Cama de hospital, altura variable, alto y bajo, sin barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0293 |
Cama de hospital, altura variable, alto y bajo, sin barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0294 |
Cama de hospital, semieléctrica (respaldo y reposapiés ajustables), sin barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0295 |
Cama de hospital, semieléctrica (respaldo y reposapiés ajustables), sin barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0296 |
Cama de hospital, completamente eléctrica (con ajuste de respaldo, reposapiés y altura), sin barandas laterales, con colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0297 |
Cama de hospital, completamente eléctrica (con ajuste de respaldo, reposapiés y altura), sin barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0300 |
Cuna pediátrica, grado hospitalario, totalmente cerrada, con o sin cierre superior |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
Sí |
|
E0301 |
Cama de hospital, resistente, extraancha, con capacidad de peso superior a las 350 libras, pero menos de o hasta 600 libras, con cualquier tipo de baranda lateral, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0302 |
Cama de hospital, muy resistente, extraancha, con capacidad de peso superior a las 600 libras, con cualquier tipo de barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0303 |
Cama de hospital, resistente, extraancha, con capacidad de peso superior a las 350 libras, pero menos de o hasta 600 libras, con cualquier tipo de barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0304 |
Cama de hospital, muy resistente, extraancha, con capacidad de peso superior a las 600 libras, con cualquier tipo de barandas laterales, sin colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0328 |
Cama de hospital, pediátrica, manual, laterales a 360 grados, parte superior de cabecera, estribo y barras laterales hasta 24 pulgadas encima de la base de la cama, incluye colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0329 |
Cama de hospital, pediátrica, eléctrica o semieléctrica, laterales a 360 grados, parte superior de cabecera, estribo y barras laterales hasta 24 pulgadas por encima de la base de la cama, incluye colchón |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
No |
|
E0462 |
Cama mecedora, con o sin barandas laterales |
EMD: camas y suministros hospitalarios |
Cama de hospital |
|
Sí |
Sí |
|
E0465 |
Respirador para el hogar, cualquier tipo, usado con interfaz invasiva, (por ejemplo, tubo traqueal) |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
Sí |
|
E0466 |
Respirador para el hogar, cualquier tipo, usado con interfaz no invasiva, (por ejemplo, mascarilla, tipo coraza) |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
Sí |
|
E0467 |
Respirador para el hogar, dispositivo de respiración multifunción, también realiza cualquier o todas las funciones adicionales de concentración de oxígeno, nebulización de medicamento, aspiración y estimulación de la tos, incluye todos los accesorios, componentes y suministros para todas las funciones |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
Sí |
|
E0468 |
Respirador para el hogar, dispositivo respiratorio de doble función, también realiza la función adicional de estimulación de la tos, incluye todos los accesorios, componentes y suministros para todas las funciones |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
No |
|
E0470 |
Dispositivo de asistencia respiratoria, capacidad de presión binivel, sin frecuencia de respaldo, usado con interfaz no invasiva, por ejemplo, mascarilla nasal o facial (dispositivo de asistencia intermitente con dispositivo de presión de aire positivo continuo) |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Equipo médico duradero: CPAP y suministros |
|
Sí |
Sí |
|
E0471 |
Dispositivo de asistencia respiratoria, capacidad de presión binivel, con frecuencia de respaldo, usado con interfaz no invasiva, por ejemplo, mascarilla nasal o facial (dispositivo de asistencia intermitente con dispositivo de presión de aire positivo continuo) |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Equipo médico duradero: CPAP y suministros |
|
Sí |
Sí |
|
E0472 |
Dispositivo de asistencia respiratoria, capacidad de presión binivel, con frecuencia de respaldo, usado con interfaz invasiva, por ejemplo, tubo traqueal (dispositivo de asistencia intermitente con dispositivo de presión de aire positivo continuo) |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Equipo médico duradero: CPAP y suministros |
|
Sí |
Sí |
|
E0481 |
Sistema percusivo intrapulmonar y accesorios relacionados |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
No |
|
E0482 |
Dispositivo que estimula la tos, alterna entre presión respiratoria positiva y negativa |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
Sí |
|
E0483 |
Oscilación de alta frecuencia en la pared torácica, sistema de generador de impulsos de aire, (incluye mangueras y chaleco), cada uno |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
Sí |
|
E0486 |
Dispositivo/aparato oral usado para reducir la colapsabilidad de la vía aérea superior, ajustable o no ajustable, fabricado a medida, incluye prueba y ajuste |
EMD: equipos |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
E0561 |
Humidificador, sin calor, usado con dispositivo de presión respiratoria positiva |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
Equipo médico duradero: CPAP y suministros |
|
Sí |
No |
|
E0616 |
Monitor cardíaco implantable con memoria, activador y programador |
DME: implante |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
Sí |
|
E0617 |
Desfibrilador externo con análisis de electrocardiograma integrado |
Desfibrilador y suministros |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
E0636 |
Sistema de soporte multiposicional para pacientes, con elevador integrado, controles accesibles para el paciente |
EMD: elevadores de pacientes |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
E0673 |
Aparato eléctrico neumático segmentado con presión gradual, media pierna |
EMD: dispositivos de compresión |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
E0676 |
Dispositivo de compresión intermitente de extremidades (incluye todos los accesorios), si no se especifica lo contrario |
EMD: dispositivos de compresión |
Suministros DME |
|
Sí |
No |
|
E0683 |
Bomba de compresión de ondas peristálticas, no neumática y no secuencial |
EMD: dispositivos de compresión |
Suministros DME |
|
Sí |
No |
|
E0694 |
Sistema de terapia de luz ultravioleta multidireccional en cabina de 6 pies, incluye bombillas/lámparas, temporizador y gafas protectoras |
EMD: equipos |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
E0737 |
Estimulador transcutáneo del nervio tibial, controlado por aplicación telefónica |
Estimuladores y dispositivos nerviosos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
No |
|
E0745 |
Estimulador neuromuscular, unidad de impulsos electrónicos |
Dispositivos y estimuladores nerviosos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
E0747 |
Estimulador de osteogénesis, eléctrico, no invasivo, aparte de aplicaciones de columna vertebral |
Dispositivos y estimuladores nerviosos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
E0748 |
Estimulador de osteogénesis, eléctrico, no invasivo, para aplicaciones de columna vertebral |
Dispositivos y estimuladores nerviosos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
E0764 |
Estimulación neuromuscular funcional, estimulación transcutánea de grupos musculares secuenciales de deambulación con control por computadora, utilizada para la marcha de lesionados medulares, sistema completo, tras completar el programa de entrenamiento |
Dispositivos y estimuladores nerviosos |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
E0766 |
Dispositivo de estimulación eléctrica usado para el tratamiento del cáncer, incluye todos los accesorios, cualquier tipo |
DME: aparatos prostéticos e implantes |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
E0782 |
Bomba de infusión, de implantación, no programable (incluye todos los componentes, por ej.: bomba, catéter, conectores, etc.) |
DME: implante |
DME: bomba |
|
Sí |
Sí |
|
E0783 |
Sistema de bomba de infusión, implantable, programable (incluye todos los componentes, p. ej.: bomba, catéter, conectores, etc.) |
DME: implante |
DME: bomba |
|
Sí |
Sí |
|
E0784 |
Bomba de infusión ambulatoria externa para insulina |
DME y suministros para diabéticos |
Suministros para diabéticos |
|
Sí |
Sí |
|
E0785 |
Catéter intraespinal implantable (epidural/intratecal) usado con una bomba de infusión implantable, reemplazo |
DME: implante |
DME: bomba |
|
Sí |
Sí |
|
E0786 |
Bomba de infusión programable implantable, reemplazo (no incluye catéter intraespinal implantable) |
DME: implante |
DME: bomba |
|
Sí |
Sí |
|
E0787 |
Bomba de infusión ambulatoria externa, insulina, ajuste del rango de dosificación usando sensores terapéuticos continuos de glucosa |
EMD: equipos |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
E0935 |
Dispositivo de ejercicios para movimiento pasivo continuo para uso en rodillas únicamente |
EMD: equipos |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
E0951 |
Bucle/sujetador de talón, todo tipo, con o sin correa para el tobillo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0952 |
Bucle/sujetador de los dedos del pie, todo tipo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0953 |
Accesorio para silla de ruedas, soporte lateral para rodillas o muslos, de cualquier tipo incluidos herrajes de montaje fijos, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0954 |
Accesorio para silla de ruedas, soporte para pies, de cualquier tipo, incluye herrajes y accesorios de montaje, cada pie |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0955 |
Accesorio para silla de ruedas, reposacabezas, acolchado, de cualquier tipo, incluye herrajes de montaje fijos, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0956 |
Accesorio para silla de ruedas, soporte lateral para tronco o caderas, de cualquier tipo, incluye herrajes de montaje fijos, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0957 |
Accesorio para silla de ruedas, soporte para muslos del compartimiento medial, de cualquier tipo, incluye herrajes de montaje fijos, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0958 |
Accesorio para silla de ruedas manual, accesorio de accionamiento para un brazo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0959 |
Accesorio para sillas de rueda manual, adaptador para amputados, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0960 |
Accesorio para sillas de ruedas, harnés/correas para hombro, correa pectoral, incluye cualquier tipo de herraje de montaje |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0961 |
Accesorio para silla de rueda manual, extensión de frenos con traba para rueda (manija), cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0966 |
Accesorio para sillas de rueda manual, extensión para reposacabezas, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0967 |
Accesorio para silla de ruedas manual, borde para manos con mangos salientes, de cualquier tipo, reemplazo solamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0968 |
Silla de ruedas con inodoro |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E0969 |
Dispositivo reductor para silla de ruedas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E0970 |
Plataforma para los pies n.º 2, excepto para reposapiernas elevable |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E0971 |
Accesorio de silla de ruedas manual, dispositivo antivolteo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0973 |
Accesorio de silla de ruedas, altura ajustable, reposabrazos extraíble, ensamblaje completo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0974 |
Accesorio de silla de ruedas manual, dispositivo antiretroceso, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0978 |
Accesorio de silla de ruedas, cinturón de posición/cinturón de seguridad/cinturón pélvico, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0980 |
Chaleco de seguridad, silla de ruedas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E0981 |
Accesorio para sillas de rueda, tapizado de asiento, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0982 |
Accesorio para silla de ruedas, tapizado de respaldo, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0988 |
Accesorio para silla de rueda manual, accionado a palanca, impulsado por ruedas, par |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0990 |
Accesorio para silla de ruedas, reposapiernas elevable, ensamblaje completo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0992 |
Accesorio para sillas de rueda manual, plantilla para asiento firme |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E0994 |
Reposabrazos, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E0995 |
Accesorio para silla de ruedas, reposapantorrillas/almohadilla, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1002 |
Accesorio para silla de ruedas, sistema de asiento eléctrico, inclinación únicamente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1003 |
Accesorio para silla de ruedas, sistema de asiento eléctrico, reclinable únicamente, sin reducción del esfuerzo cortante |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1004 |
Accesorio para silla de ruedas, sistema de asiento eléctrico, reclinable únicamente, con reducción del esfuerzo cortante mecánico |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1005 |
Accesorio para silla de ruedas, sistema de asiento eléctrico, reclinable únicamente, con reducción del esfuerzo cortante eléctrico |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1006 |
Accesorio para silla de ruedas, sistema de asiento eléctrico, combinación de inclinación y reclinación, con reducción del esfuerzo cortante |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1007 |
Accesorio para silla de ruedas, sistema de asiento eléctrico, combinación de inclinación y reclinación, con reducción del esfuerzo cortante mecánico |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1008 |
Accesorio para silla de ruedas, sistema de asiento eléctrico, combinación de inclinación y reclinación, con reducción del esfuerzo cortante eléctrico |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1009 |
Accesorio para silla de ruedas, agregado de sistema de asiento eléctrico, sistema de elevación de piernas eléctrico, incluye reposapiernas, par |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1010 |
Accesorio para silla de ruedas, agregado de sistema de asiento eléctrico, sistema de elevación de piernas eléctrico, incluye reposapiernas, par |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1011 |
Modificación de silla de ruedas de tamaño para niños, con paquete de ajustes (no se podrá prescindir de una silla inicial) |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1012 |
Accesorio para silla de ruedas, agregado de sistema de asiento eléctrico, plataforma/reposapiernas eléctrico elevable para montaje central, sistema completo, de cualquier tipo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1014 |
Respaldo reclinable, agregado a silla de rueda de tamaño para niños |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1016 |
Amortiguador para silla de ruedas eléctrica, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1017 |
Amortiguador reforzado para silla de ruedas manual reforzada o extrareforzada, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1018 |
Amortiguador reforzado para silla de ruedas reforzada o extrareforzada, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1020 |
Sistema de soporte para extremidades para silla de ruedas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1028 |
Accesorio para silla de ruedas, rebatible manual, herraje de montaje retráctil o extraíble para palanca de control, otro accesorio de interfaz de control o de posicionamiento |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1029 |
Accesorio para silla de ruedas, bandeja de ventilación, fija |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1030 |
Accesorio para silla de ruedas, bandeja de ventilación, con cardán |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1035 |
Sistema de traslado de pacientes de varias posiciones, con asiento integrado, operado por el cuidador, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: elevadores de pacientes |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
E1036 |
Sistema de traslado de pacientes de varias posiciones, extra amplio, con asiento integrado, operado por el cuidador, capacidad de peso del paciente superior a 300 libras |
EMD: elevadores de pacientes |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
E1037 |
Silla de traslado, tamaño para niños |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1038 |
Silla de traslado, tamaño para adulto, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1039 |
Silla de traslado, tamaño para adulto, reforzada, capacidad de peso del paciente superior a 300 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1050 |
Silla de ruedas totalmente reclinable; brazos fijos de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1060 |
Silla de ruedas totalmente reclinable, brazos extraíbles, escritorio o largo completo, reposapiernas desmontables y que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1070 |
Silla de ruedas totalmente reclinable, brazos extraíbles, (de escritorio o largo completo), reposapiés desmontables |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1083 |
Silla de ruedas para hemipléjicos, brazos fijos de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1084 |
Silla de ruedas para hemipléjicos, de escritorio con brazos extraíbles o brazos de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1085 |
Silla de ruedas para hemipléjicos, brazos fijos de largo completo, reposapiés extraíbles y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1086 |
Silla de ruedas para hemipléjicos, brazos extraíbles, de escritorio o largo completo, reposapiés desmontables y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1087 |
Silla de ruedas muy resistente y liviana, brazos fijos de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1088 |
Silla de ruedas muy resistente y liviana, brazos extraíbles, de escritorio o largo completo, reposapiernas desmontables y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1089 |
Silla de ruedas muy resistente y liviana, brazos de largo fijo, reposapiés extraíbles y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1090 |
Silla de ruedas muy resistente y liviana, brazos extraíbles, de escritorio o largo completo, reposapiés extraíbles y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1092 |
Silla de ruedas resistente y amplia, brazos extraíbles (de escritorio o de largo completo), reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1093 |
Silla de ruedas resistente y amplia, brazos extraíbles, de escritorio o de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1100 |
Silla de ruedas semireclinable; brazos fijos de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1110 |
Silla de ruedas semireclinable, brazos extraíbles (de escritorio o largo completo) que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1130 |
Silla de ruedas estándar, brazos fijos de largo completo, reposapiés extraíbles y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1140 |
Silla de ruedas, brazos extraíbles, de escritorio o largo completo, reposapiés desmontables y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1150 |
Silla de ruedas, brazos extraíbles, de escritorio o largo completo, reposapiernas desmontables y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1160 |
Silla de ruedas, brazos fijos de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1161 |
Silla de ruedas manual para adulto, incluye inclinación de respaldo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1170 |
Silla de ruedas para amputados, brazos fijos de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1171 |
Silla de ruedas para amputados, brazos fijos de largo completo, sin reposapiés o reposapiernas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1172 |
Silla de ruedas para amputados, brazos extraíbles (de escritorio o de largo completo) sin reposapiés o reposapiernas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1180 |
Silla de ruedas para amputados, brazos extraíbles (de escritorio o largo completo), reposapiés desmontables y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1190 |
Silla de ruedas, brazos extraíbles, (de escritorio o largo completo), reposapiernas desmontables y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1195 |
Silla de ruedas resistente, brazos fijos de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1200 |
Silla de ruedas para amputados, brazos fijos de largo completo, reposapiés extraíbles y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1220 |
Silla de ruedas de tamaño o construcción especial, (indicar marca, número de modelo, si los hubiera) y justificación |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1221 |
Silla de ruedas con brazos fijos y reposapiés |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1222 |
Silla de ruedas con brazos fijos y reposapiernas que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1223 |
Silla de ruedas con brazos extraíbles y reposapiés |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1224 |
Silla de ruedas con brazos extraíbles y reposapiernas que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1225 |
Accesorio para silla de ruedas, respaldo semireclinable manual, (reclinación superior a 15 grados, pero menor a 80 grados), cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1226 |
Accesorio para silla de ruedas, respaldo totalmente reclinable manual, (reclinación superior a los 80 grados), cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1227 |
Brazos de altura especial para silla de ruedas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1228 |
Altura de respaldo especial para silla de ruedas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1229 |
Silla de ruedas, tamaño para niños, si no se especifica lo contrario |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1230 |
Vehículo eléctrico (de 3 o 4 ruedas no apto para carreteras), especificar marca y número de modelo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1231 |
Silla de ruedas, de tamaño para niños, respaldo inclinable, rígida, ajustable, con sistema de asiento |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1232 |
Silla de ruedas, de tamaño para niños, respaldo inclinable, rígida, ajustable, con sistema de asiento |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1233 |
Silla de ruedas, de tamaño para niños, respaldo inclinable, rígida, ajustable, con sistema de asiento |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1234 |
Silla de ruedas, de tamaño para niños, respaldo inclinable, plegable, ajustable, sin sistema de asiento |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1235 |
Silla de ruedas, de tamaño para niños, rígida, ajustable, con sistema de asiento |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1236 |
Silla de ruedas, de tamaño para niños, plegable, ajustable, con sistema de asiento |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1237 |
Silla de ruedas, de tamaño para niños, rígida, ajustable, sin sistema de asiento |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1238 |
Silla de ruedas, de tamaño para niños, plegable, ajustable, sin sistema de asiento |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1239 |
Silla de ruedas eléctrica, tamaño para niños, si no se especifica lo contrario |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1240 |
Silla de ruedas liviana, brazos extraíbles, (de escritorio o de largo completo), reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1250 |
Silla de ruedas liviana, brazos fijos de largo completo, reposapiés extraíbles y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1260 |
Silla de ruedas liviana, brazos extraíbles, (de escritorio o largo completo), reposapiés extraíbles y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1270 |
Silla de ruedas liviana, brazos fijos de largo completo, reposapiernas extraíbles y abatibles que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1280 |
Silla de ruedas resistente, brazos extraíbles, (de escritorio o de largo completo), reposapiernas que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1285 |
Silla de ruedas resistente, brazos fijos de largo completo, reposapiés extraíbles y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1290 |
Silla de ruedas resistente, brazos extraíbles, (de escritorio o de largo completo), reposapiés extraíbles y abatibles |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1295 |
Silla de ruedas resistente, brazos fijos de largo completo, reposapiernas que se levantan |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E1296 |
Altura de asiento especial para silla de ruedas desde el piso |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1297 |
Profundidad del asiento especial para silla de ruedas, de tapicería |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E1298 |
Profundidad o ancho especial del asiento de la silla de ruedas, según el diseño |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E2102 |
Monitor o receptor continuo de glucosa adjuntivo, no implantado |
DME y suministros para diabéticos |
Suministros para diabéticos |
|
Sí |
No |
|
E2201 |
Accesorio para silla de ruedas manual, estructura de asiento no estándar, ancho de 20 pulgadas o más y de menos de 24 pulgadas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2202 |
Accesorio para silla de ruedas manual, ancho del asiento no estándar, 24-27 pulgadas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2203 |
Accesorio para silla de ruedas manual, profundidad del asiento no estándar, de 20 a menos de 22 pulgadas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2204 |
Accesorio para silla de ruedas manual, profundidad del asiento no estándar, de 22 a 25 pulgadas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2205 |
Accesorio para silla de ruedas manual, aro para mano sin partes salientes (incluye modelo ergonómico o contorneado), de cualquier tipo, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2206 |
Accesorio para sillas de ruedas, ensamblaje con bloqueo de rueda, completo, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2208 |
Accesorio para silla de ruedas, portatanque cilíndrico, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2209 |
Accesorio, apoyabrazos, con o sin soporte de mano, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2210 |
Accesorios para silla de ruedas, rodamientos, de cualquier tipo, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2211 |
Accesorio para silla de ruedas manual, neumático de propulsión neumática, de cualquier tamaño, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2212 |
Accesorio para silla de ruedas manual, tubo para neumático de propulsión neumática, de cualquier tamaño, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2214 |
Accesorio para silla de ruedas manual, neumático para ruedecita neumática, de cualquier tamaño, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2215 |
Accesorio para silla de ruedas manual, tubo para neumático de ruedecita neumática, de cualquier tamaño, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2216 |
Accesorio para silla de rueda manual, neumático de propulsión relleno de espuma, de cualquier tamaño, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2217 |
Accesorio para silla de rueda manual, neumático de ruedecita relleno de espuma, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2218 |
Accesorio para silla de ruedas manual, neumático de propulsión relleno de espuma, de cualquier tamaño, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2219 |
Accesorio de silla de ruedas manual, neumático de ruedecita relleno de espuma, de cualquier tamaño, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2220 |
Accesorio para silla de ruedas manual, neumático para ruedecita maciza propulsora (caucho/plástico), de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2221 |
Accesorio para silla de ruedas manual, neumático para ruedecita maciza (caucho/plástico) (removible), de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2222 |
Accesorio para silla de ruedas manual, neumático para ruedecita maciza (caucho/plástico) con rueda integrada, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2224 |
Accesorio para silla de ruedas manual, rueda de propulsión excluye neumáticos, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2225 |
Accesorio para sillas de rueda manual, ruedecita sin neumático, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2226 |
Accesorio para silla de ruedas manual, horquilla de ruedecita, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2227 |
Accesorio para silla de ruedas manual, rueda con engranaje de reducción, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2228 |
Accesorio para silla de ruedas manual, sistema de frenos y bloqueo de ruedas, completo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2230 |
Accesorio para silla de ruedas manual, sistema para ponerse de pie manual |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E2231 |
Accesorio para silla de ruedas manual, base de soporte para asiento macizo (reemplaza el asiento de cabestrillo), incluye cualquier tipo de herraje de montaje |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2291 |
Respaldo, plano, para silla de ruedas de tamaño para niños, incluye herrajes de instalación fijos |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2292 |
Asiento, plano, para silla de ruedas de tamaño para niños, incluye herrajes de instalación fijos |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2293 |
Respaldo, contorneado, para silla de ruedas de tamaño para niños, incluye herrajes de instalación fijos |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2294 |
Asiento, contorneado, para silla de ruedas de tamaño para niños, incluye herrajes de instalación fijos |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2298 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica de rehabilitación compleja, sistema de elevación de asiento eléctrico, cualquier tipo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E2310 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, conexión electrónica entre el controlador de la silla de ruedas y un motor eléctrico del sistema de asiento, incluye todo el sistema electrónico relacionado, función indicadora, interruptor de selección de función mecánica, y herrajes para montaje fijo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2311 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, conexión electrónica entre el controlador de la silla de ruedas y 2 o más motores eléctricos del sistema de asiento, incluye todo el sistema electrónico relacionado, función indicadora, interruptor de selección de funciones mecánicas, y herrajes de montaje fijo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2312 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, interfaz de control por mano o mentón, mini palanca de mando remoto proporcional, proporcional, incluye herrajes de montaje fijo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2313 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, harnés para actualización a controlador expansible, incluye todos los sujetadores, conectores y herrajes de montaje, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2321 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, interfaz de control por mano, palanca de mando remoto, no proporcional, incluye todos los elementos electrónicos relacionados, interruptor mecánico de parada, y herrajes de montaje fijos |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2322 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, interfaz de control por mano, múltiples interruptores mecánicos, no proporcional, incluye todo el sistema electrónico relacionado y los herrajes de montaje fijos |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2323 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, mando de la palanca de control especial para interfaz de control manual, prefabricada |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2324 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, interfaz de control por mentón o con soporte para mentón |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2325 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, interfaz SIP y PUFF, no proporcional, incluye todos los elementos electrónicos relacionados, interruptor mecánico de parada, y herrajes de montaje manual rebatible |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2326 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, kit de tubo de oxígeno para interfaz SIP y PUFF |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2327 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, interfaz de control de cabezal, mecánico, proporcional, incluye todos los elementos electrónicos relacionados, interruptor de cambio de dirección mecánica, y herrajes de montaje fijo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2328 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, control de cabezal o interfaz de control de extremidades, electrónico, proporcional, incluye todos los elementos electrónicos relacionados y herrajes de montaje fijo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2329 |
Accesorio para silla de ruedas, interfaz de control de cabezal, mecanismo de interruptor de contacto, no proporcional, incluye todo el sistema electrónico relacionado, interruptor mecánico de parada, interruptor mecánico de cambio de dirección, conjunto de cabezal, y herraje de montaje fijo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2330 |
Accesorio para silla de ruedas, interfaz de control de cabezal, mecanismo de interruptor de proximidad, no proporcional, incluye todo el sistema electrónico relacionado, interruptor mecánico de parada, interruptor mecánico de cambio de dirección, conjunto de cabezal, y herraje de montaje fijo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2340 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, ancho de la estructura del asiento no estándar, 20-23 pulgadas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E2341 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, ancho de la estructura del asiento no estándar, 24-27 pulgadas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E2342 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, profundidad de la estructura del asiento no estándar, de 20 a 21 pulgadas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E2343 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, profundidad de la estructura del asiento no estándar, de 22 a 25 pulgadas |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E2351 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, interfaz electrónica que opera el dispositivo generador de voz usando la interfaz de control de la silla de ruedas eléctrica |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2359 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, batería de plomo ácido sellada grupo 34, cada uno (p. ej.: de gel, de fibra de vidrio absorbente) |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2361 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, batería de plomo ácido 22 NF, cada uno, (p. ej: de gel, de fibra de vidrio absorbente) |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2363 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, batería de plomo ácido sellada grupo 24, cada uno (p. ej.: de gel, de fibra de vidrio absorbente) |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2365 |
Accesorio para silla de ruedas, batería de plomo ácido sellada U-1, cada uno (p. ej.: de gel, de fibra de vidrio absorbente) |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2366 |
Accesorio para silla de ruedas, cargador de batería, modo único, para usar con un solo tipo de batería, sellada o no sellada, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2367 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, cargador de batería, modo dual, para uso con cualquier tipo de batería, sellada o no sellada, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
E2368 |
Componente para silla de ruedas eléctrica, motor, reemplazo únicamente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2369 |
Componente para silla de ruedas eléctrica, caja de velocidades, reemplazo únicamente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2370 |
Componente para silla de ruedas eléctrica, combinación de motor y caja de velocidades, reemplazo únicamente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2371 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, batería de plomo ácido sellada grupo 27, (p. ej.: de gel, de fibra de vidrio absorbente), cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2373 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, interfaz con control por mano o mentón, palanca de control remoto compacto, proporcional, incluye herrajes de montaje fijo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2374 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, interfaz con control por mano o mentón, palanca de control remoto (no incluye controlador), proporcional, incluye todos los elementos electrónicos relacionados y herrajes de montaje fijos, reemplazo únicamente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2375 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, controlador no expansible, incluye todo el sistema electrónico relacionado y los herrajes de montaje, reemplazo únicamente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2376 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, controlador expansible, incluye todos los elementos electrónicos relacionados y herrajes de montaje, reemplazo únicamente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2377 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, controlador expansible, incluye todos los elementos electrónicos relacionados y herrajes de montaje, actualización provista en el asunto inicial |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2378 |
Componente para silla de ruedas eléctrica, actuador, reemplazo únicamente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2381 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, neumático para ruedas impulsadas neumáticamente, cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2382 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, tubo para neumático de rueda impulsada neumáticamente, cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2383 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, plantilla para neumático de rueda impulsada neumáticamente (removible), de cualquier tipo, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2384 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, neumático para ruedecita neumática, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2385 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, tubo para neumático de ruedecita neumática, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2386 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, neumático de rueda relleno de espuma, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2387 |
Accesorio de silla de rueda eléctrica, neumático de ruedecita relleno de goma, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2388 |
Accesorio de silla de rueda eléctrica, neumático de rueda relleno de goma, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2389 |
Accesorio de silla de ruedas eléctrica, neumático de ruedecita relleno de espuma, de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2390 |
Accesorio de silla de rueda eléctrica, neumático de rueda sólido (caucho/plástico), de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2391 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, neumático para ruedecita (caucho/plástico) (removible), de cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2392 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, neumático para ruedecita maciza (caucho/plástico) con rueda integrada, cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2394 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, rueda sin neumático, cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2395 |
Accesorio para sillas de rueda eléctrica, ruedecita no incluye neumático, cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2396 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, horquilla de ruedecita, cualquier tamaño, reemplazo únicamente, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2397 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, batería de litio, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2398 |
Accesorio para sillas de rueda, herrajes de posicionamiento dinámico para respaldo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2402 |
Bomba eléctrica de terapia de presión negativa para el manejo de heridas, fija o portátil |
EMD: equipos |
DME: bomba |
|
Sí |
Sí |
|
E2500 |
Dispositivo generador de voz, voz digitalizada, utiliza mensajes pregrabados, grabación de menos o de hasta 8 minutos |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2502 |
Dispositivo generador de voz, voz digitalizada, utiliza mensajes pregrabados, tiempo de grabación mayor a ocho minutos pero inferior o igual a 20 minutos |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2504 |
Dispositivo generador de voz, voz digitalizada, utiliza mensajes pregrabados, tiempo de grabación mayor a 20 minutos pero inferior o igual a 40 minutos |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2506 |
Dispositivo generador de voz, voz digitalizada, utiliza mensajes pregrabados, tiempo de grabación superior a los 40 minutos |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2508 |
Dispositivo generador de voz, voz sintetizada, requiere formulación de mensaje por deletreo y acceso a través de contacto físico con el dispositivo |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2510 |
Dispositivo generador de voz, voz sintetizada, permite múltiples métodos de formulación de mensaje y múltiples métodos de acceso al dispositivo |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2511 |
Programa de software generador de voz, para computadora personal o asistente digital personal |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2512 |
Accesorio para dispositivo generador de voz, sistema de montaje |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2513 |
Accesorio para dispositivo generador de voz, sensor electromiográfico |
DME: Dispositivos generadores de voz |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2599 |
Accesorio para dispositivo generador de voz, si no se clasifica de otra manera |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
Sí |
|
E2601 |
Cojín de asiento de silla de ruedas de uso general, ancho menor a las 22 pulgadas, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2602 |
Cojín de asiento de silla de ruedas para uso general, ancho de 22 pulgadas o más, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2603 |
Cojín de asiento de silla de ruedas con protección para la piel, menos de 22 pulgadas de ancho, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2604 |
Cojín de asiento de silla de ruedas con protección para la piel, ancho de 22 pulgadas o más, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2605 |
Cojín de posición para asiento de silla de ruedas, ancho menor a 22 pulgadas, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2606 |
Cojín de posición para asiento de silla de ruedas, ancho de 22 pulgadas o más, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2607 |
Cojín de asiento para posicionamiento y protección de la piel para silla de ruedas, menos de 22 pulgadas de ancho, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2608 |
Cojín de asiento para posicionamiento y protección de la piel para silla de ruedas, 22 pulgadas o más de ancho, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2609 |
Cojín de asiento de silla de ruedas fabricado a medida, de cualquier tamaño |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2611 |
Cojín de respaldo de uso general para silla de ruedas, ancho menor a 22 pulgadas, de cualquier altura, incluye cualquier tipo de herraje de montaje |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2612 |
Cojín de respaldo de uso general para silla de ruedas, ancho de 22 pulgadas o más, de cualquier altura, incluye cualquier tipo de herraje de montaje |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2613 |
Cojín de posición para respaldo de silla de ruedas, posterior, ancho menor a 22 pulgadas, de cualquier altura, incluye herrajes de montaje de cualquier tipo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2614 |
Cojín de posición para respaldo de silla de ruedas, posterior, ancho de 22 pulgadas o más, de cualquier altura, incluye herrajes de montaje de cualquier tipo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2615 |
Cojín de posición para respaldo de silla de ruedas, posterior-lateral, ancho de menos de 22 pulgadas, de cualquier altura, incluye herrajes de montaje de cualquier tipo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2616 |
Cojín de posición para respaldo de silla de ruedas, posterior-lateral, ancho de 22 pulgadas o más, de cualquier altura, incluye herrajes de montaje de cualquier tipo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2617 |
Cojín de respaldo de silla de ruedas fabricado a medida, de cualquier tamaño, incluye cualquier tipo de herrajes de montaje |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2619 |
Funda de reemplazo para cojín de asiento de silla de rueda o cojín de respaldo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2620 |
Cojín de posición para respaldo de silla de ruedas, plano con soportes laterales, ancho de menos de 22 pulgadas, de cualquier altura, incluye herrajes de montaje de cualquier tipo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2621 |
Cojín de posición para respaldo de silla de ruedas, respaldo plano con soportes laterales, ancho de 22 pulgadas o más, de cualquier altura, incluye herrajes de montaje de cualquier tipo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2622 |
Cojín de asiento de silla de ruedas, con protección para la piel, ajustable, menos de 22 pulgadas de ancho, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2623 |
Cojín de asiento de silla de ruedas, con protección para la piel, ajustable, ancho de 22 pulgadas o más, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2624 |
Cojín de asiento para posicionamiento y protección de la piel para silla de ruedas, ajustable, menos de 22 pulgadas de ancho, de cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2625 |
Cojín de asiento para posicionamiento y protección de la piel para silla de ruedas, ajustable, ancho de 22 pulgadas o más, cualquier profundidad |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2626 |
Accesorio para silla de ruedas, hombro codo, soporte móvil para brazo fijado a la silla de ruedas, balanceado, ajustable |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2627 |
Accesorio para silla de ruedas, hombro codo, soporte móvil para brazo fijado a la silla de ruedas, balanceado, ajustable tipo rancho |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2628 |
Accesorio para silla de ruedas, hombro codo, soporte móvil para brazo fijado a la silla de ruedas, balanceado, reclinable |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2629 |
Accesorio para silla de ruedas, hombro codo, soporte móvil para brazo fijado a la silla de ruedas, balanceado, soporte de fricción para brazo (atenuador de fricción de articulaciones proximales y distales) |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2630 |
Accesorio para silla de ruedas, hombro codo, soporte móvil para brazo, soporte para brazo y mano en monosuspensión, soporte de cabestrillo para mano y antebrazo por encima de la cabeza, soporte de suspensión tipo balancín |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2631 |
Accesorio para silla de ruedas, agregado de soporte móvil para brazo, brazo proximal elevable |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2632 |
Accesorio para silla de ruedas, agregado de soporte móvil para brazo, balancín para desalineación lateral para brazo con control de estabilidad elástico |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E2633 |
Accesorio para silla de ruedas, agregado de soporte móvil para brazo, supinador |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
E3000 |
Sistema de modulación de volumen del habla, cualquier tipo, incluidos todos los componentes y accesorios |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Dispositivos generadores de voz |
|
Sí |
No |
|
G0151 |
Servicios prestados por un fisioterapeuta profesional en el hogar o en un centro de cuidados paliativos, cada 15 minutos |
Servicios de terapia: fisioterapia |
Servicios de fisioterapia |
|
Sí |
Sí |
|
G0152 |
Servicios realizados por un terapeuta ocupacional calificado en el hogar o en un centro de cuidados paliativos, cada 15 minutos |
Servicios de terapia: terapia ocupacional |
Servicios de terapia ocupacional |
|
Sí |
Sí |
|
G0155 |
Servicios de un trabajador social clínico en el hogar o en un centro de cuidados paliativos, cada 15 minutos |
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
|
Sí |
Sí |
|
G0156 |
Servicios de asistencia médica en el hogar o en un centro de cuidados paliativos, cada 15 minutos |
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
|
Sí |
Sí |
|
G0159 |
Servicios prestados por un fisioterapeuta profesional en el hogar o en un centro de cuidados paliativos, en el establecimiento o prestación de un programa seguro y efectivo de mantenimiento de fisioterapia, cada 15 minutos |
Servicios de terapia: fisioterapia |
Servicios de fisioterapia |
|
Sí |
No |
|
G0160 |
Servicios prestados por un terapeuta ocupacional calificado en el hogar, en la instalación o en la prestación de un programa de mantenimiento de terapia ocupacional seguro y efectivo, cada 15 minutos |
Servicios de terapia: terapia ocupacional |
Servicios de terapia ocupacional |
|
Sí |
No |
|
G0162 |
Servicios especializados de una enfermera certificada (RN) para el manejo y la evaluación del plan de atención, cada 15 minutos (la afección subyacente o complicación del paciente requiere personal de enfermería calificado para garantizar que el cuidado esencial no especializado logre su propósito en el hogar o en un centro de cuidados paliativos) |
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
|
No |
Sí |
|
G0219 |
Diagnóstico por imágenes PET de cuerpo entero; melanoma para indicaciones no cubiertas |
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
G0235 |
Tomografías PET, en cualquier sitio, si no se especifica lo contrario |
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. ¬Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
No |
|
G0252 |
Diagnóstico por imágenes PET, escáneres PET de anillo completo y parcial únicamente, para el diagnóstico inicial de cáncer de mama y/o planificación quirúrgica para el cáncer de mama (por ej.: estadificación inicial de los ganglios linfáticos axilares) |
Servicios de diagnóstico: tomografía por emisión de positrones (PET) |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - Tomografía por emisión de positrones (PET) |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
Sí |
|
G0299 |
Servicios especializados directos de una enfermera práctica con licencia (LPN) en el hogar o en un centro de cuidados paliativos, cada 15 minutos |
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
|
Sí |
Sí |
|
G0300 |
Servicios especializados directos de una enfermera práctica con licencia (LPN) en el hogar o en un centro de cuidados paliativos, cada 15 minutos |
Otros servicios: atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
|
Sí |
Sí |
|
G0339 |
Radiocirugía estereotáctica robótica basada en acelerador lineal guiada por imágenes, terapia completa en una sesión o primera sesión de tratamiento fraccionado |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G0340 |
Radiocirugía estereotáctica robótica basada en acelerador lineal guiada por imágenes, atención que incluye cambios de colimador y taponamiento personalizado, tratamiento fraccionado, todas las lesiones, por sesión, sesiones de la segunda a la quinta, máximo cinco sesiones por tratamiento |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G0341 |
Trasplante percutáneo de células de los islotes, incluye cateterización e infusión en la vena porta |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Células de los islotes (páncreas) |
|
Sí |
No |
|
G0342 |
Laparoscopia para el trasplante de células de los islotes, incluye cateterización e infusión en la vena porta |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Células de los islotes (páncreas) |
|
Sí |
No |
|
G0343 |
Laparoscopia para el trasplante de células de los islotes, incluye cateterización e infusión en la vena porta |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Células de los islotes (páncreas) |
|
Sí |
No |
|
G0493 |
Servicios especializados de una enfermera certificada (RN) para la observación y evaluación de la afección del paciente, cada 15 minutos (el cambio en la afección del paciente requiere personal de enfermería calificado para identificar y evaluar la necesidad del paciente de posibles modificaciones en el tratamiento de atención médica en el hogar o en un centro de cuidados paliativos) |
Atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
|
Sí |
Sí |
|
G0494 |
Servicios especializados de una enfermera práctica con licencia (LPN) para la observación y evaluación de la afección del paciente, cada 15 minutos (el cambio en la afección del paciente requiere personal de enfermería capacitado para identificar y evaluar la necesidad del paciente de posibles modificaciones en el tratamiento de atención médica en el hogar o en un centro de cuidados paliativos) |
Atención médica en el hogar |
Atención médica en el hogar |
|
Sí |
Sí |
|
G6001 |
Guía ultrasónica para colocación de campos de terapia de radiación |
Servicios de terapia: radioterapia, IGRT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6002 |
Guía de radiografía estereoscópica para la localización del volumen objetivo para la aplicación de terapia de radiación |
Servicios de terapia: radioterapia, IGRT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6003 |
Aplicación de tratamiento de radiación, una sola área de tratamiento, puerto único o puertos opuestos paralelos, bloques simples o ningún bloque: hasta 5MEV |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6004 |
Aplicación de tratamiento de radiación, una sola área de tratamiento, puerto único o puertos opuestos paralelos, bloques simples o ningún bloque: 6-10 MEV |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6005 |
Aplicación de tratamiento de radiación, una sola área de tratamiento, puerto único o puertos opuestos paralelos, bloques simples o ningún bloque: 11-19 MEV |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6006 |
Aplicación de tratamiento de radiación, una sola área de tratamiento, puerto único o puertos opuestos paralelos, bloques simples o ningún bloque 20MEV o superior |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6007 |
Aplicación de tratamiento de radiación, 2 áreas de tratamiento separadas, 3 o más puertos en una área sola de tratamiento A, uso de múltiples bloques: hasta 2MEV |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6008 |
Aplicación de tratamiento de radiación, 2 áreas de tratamiento separadas, 3 o más puertos en una área sola de tratamiento A, uso de múltiples bloques: 6-10MEV |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6009 |
Aplicación de tratamiento de radiación, 2 áreas de tratamiento separadas, 3 o más puertos en una área sola de tratamiento A, uso de múltiples bloques: 11-19MEV |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6010 |
Aplicación de tratamiento de radiación, 2 áreas de tratamiento separadas o más puertos en una sola área de tratamiento A, uso de múltiples bloques: 20 MEV o superior |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6011 |
Aplicación de tratamiento de radiación, 3 o más áreas de tratamiento separadas, bloques personalizados, puertos tangenciales, cuñas, rayo rotatorio, compensadores, haces de electrones; hasta 5 MEV |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6012 |
Aplicación de tratamiento de radiación, 3 o más áreas de tratamiento separadas, bloques personalizados, puertos tangenciales, cuñas, rayo rotatorio, compensadores, haces de electrones; 6-10 MEV |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6013 |
Aplicación de tratamiento de radiación, 3 o más áreas de tratamiento separadas, bloques personalizados, puertos tangenciales, cuñas, rayo rotatorio, compensadores, haces de electrones; 11-19 MEV |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6014 |
Aplicación de tratamiento de radiación, 3 o más áreas de tratamiento separadas, bloques personalizados, puertos tangenciales, cuñas, rayo rotatorio, compensadores, haces de electrones; 20 MEV o superior |
Servicios de terapia: radioterapia |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6015 |
Entrega de tratamiento de intensidad modulada, campos/arcos únicos o múltiples, a través de haces estrechos con intensidad modulada espacial y temporalmente, MLC binario, dinámico, por sesión de tratamiento |
Servicios de terapia: radioterapia, IMRT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6016 |
Tratamiento de modulación de intensidad de haz basado en compensador como parte de un tratamiento planificado inverso utilizando tres o más compensadores de alta resolución (fresados o fundidos), campos modulados de haz convergente, por sesión de tratamiento |
Servicios de terapia: radioterapia, IMRT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
G6017 |
Localización y seguimiento dentro de la fracción del objetivo o el movimiento del paciente durante la administración de la radioterapia (por ejemplo: seguimiento posicional en 3D, activación, seguimiento de superficie 3D), cada fracción del tratamiento |
Servicios de terapia: radioterapia, IGRT |
Radioterapia |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. |
Sí |
Sí |
|
H0015 |
Servicios de tratamiento para el trastorno por consumo de alcohol y drogas; paciente ambulatorio intensivo (programa de tratamiento que funciona a al menos 3 horas/día y al menos 3 días/semanas y se basa en el plan de tratamiento personalizado), que incluye evaluación, asesoramiento; intervención en casos de crisis y actividades terapéuticas o educación |
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Servicios de salud conductual |
No es válido para los propósitos de Medicare. |
Sí |
No |
|
H0018 |
Salud conductual; residencial a corto plazo (programa de tratamiento residencial no hospitalario), sin habitación ni comida, por día |
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Servicios de salud conductual |
|
Sí |
No |
|
H0035 |
Hospitalización parcial por salud mental, tratamiento, menos de 24 horas |
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Servicios de salud conductual |
No es válido para los propósitos de Medicare. |
Sí |
No |
|
J0129 |
Inyección, abatacept, 10 mg (se puede usar el código para medicare cuando se administra el medicamento bajo la supervisión directa de un médico, no se usa cuando el medicamento se autoadministra) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0172 |
Inyección, aducanumab-avwa, 2 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J0174 |
Inyección, lecanemab-irmb, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0175 |
Inyección, donanemab-azbt, 2 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J0177 |
Inyección, aflibercept hd, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
J0178 |
Inyección, aflibercept, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0638 |
Inyección, canakinumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
J0641 |
Inyección, levoleucovorina, si no se especifica lo contrario, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J0642 |
Inyección, levoleucovorina (khapzory), 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J2267 |
Inyección, mirikizumab-mrkz, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J3263 |
Inyección, toripalimab-tpzi, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J3393 |
Inyección, betibeglogene autotemcel, por tratamiento |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J3394 |
Inyección, lovotibeglogene autotemcel, por tratamiento |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J2777 |
Inyectable, faricimab-svoa, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0179 |
Inyección, brolucizumab-dbll, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0180 |
Inyección, agalsidasa beta, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0202 |
Inyección, alemtuzumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0217 |
Inyección, velmanase alfa-tycv, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J0218 |
Inyección, olipudase alfa-rpcp, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0219 |
Inyección, avalglucosidase alfa-ngpt, 4 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0221 |
Inyección, alglucosidasa alfa, (lumizyme), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0222 |
Inyección, patisiran, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0223 |
Inyección, givosiran, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J0224 |
Inyección, lumasiran, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0225 |
Inyección, vutrisiran, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0256 |
Inyección, inhibidor de la proteinasa alfa 1 (humana), si no se especifica lo contrario, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0257 |
Inyección, inhibidor de la proteinasa alfa 1 (humana), (glasia), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J0490 |
Inyección, belimumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0491 |
Inyección, anifrolumab-fnia, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
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J0517 |
Inyección, benralizumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J0567 |
Inyección, cerliponasa alfa, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J0584 |
Inyección, burosumab-twza, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J0585 |
Inyección, onabotulinumtoxina, 1 unidad |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J0586 |
Inyección, abobotulinumtoxina, 5 unidades |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0587 |
Inyección, toxina botulinum tipo b, 100 unidades |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
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J0588 |
Inyección, toxina botulinum tipo A, 1 unidad |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0589 |
Inyección, daxibotulinumtoxina-lanm, 1 unidad |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross for Commercial. |
Sí |
No |
|
J0593 |
Inyección, lanadelumab-flyo, 1 mg (se puede usar el código para medicare cuando se administra el medicamento bajo la supervisión directa de un médico, no se usa cuando el medicamento se autoadministra) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J0596 |
Inyección, inhibidor esterasa C1 (recombinante), rucontest, 10 unidades |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J0597 |
Inyección, inhibidor de esterasa C-1 (humana), BERINERT, 10 unidades |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J0598 |
Inyección, inhibidor de esterasa C-1 (humana), CINRYZE, 10 unidades |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J0717 |
Inyección, certolizumab pegol, 1 mg (se puede usar el código para medicare cuando se administra el medicamento bajo la supervisión directa de un médico, no se usa cuando el medicamento se autoadministra) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0791 |
Inyectable, crizanlizumab-tmca, 5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J0870 |
Inyección, imetelstat, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J0881 |
Inyección, darbepoetina alfa, 1 mcg (no utilizar en esrd) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0885 |
Inyección, epoetina alfa, (no utilizar en esrd), 1000 unidades |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0888 |
Inyección, epoetina beta, 1 mcg, (no utilizar en esrd) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0896 |
Inyección, luspatercept-aamt, 0.25 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J0897 |
Inyección, denosumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1203 |
Inyección, cipaglucosidasa alfa-atga, 5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1290 |
Inyección, ecallantida, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
No |
|
J1300 |
Inyección, eculizumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1301 |
Inyección, edaravona, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J1302 |
INYECTABLE, SUTIMLIMAB-JOME, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1303 |
Inyección, ravulizumab-cwvz, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1304 |
Inyección, tofersen, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1305 |
Inyectable, evkeeza (evinacumab-dgnb), 5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1306 |
Inyección, inclisiran, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1307 |
Inyección, crovalimab-akkz, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1322 |
Inyección, elosulfasa alfa, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1323 |
Inyección, elranatamab-bcmm, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1325 |
Inyección, epoprostenol, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J1411 |
Inyección, etranacogene dezaparvove-DRLB, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1412 |
Inyección, valoctocogene roxaparvovec-rvox, por ml, contiene 2 x 10^13 genomas vectoriales nominales. |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1413 |
Inyección, delandistrogene moxeparvovec-rokl, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1414 |
Inyección, fidanacogene elaparvovec-dzkt, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1426 |
Inyección, casimersen, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1427 |
Inyección, viltolarsen, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1428 |
Inyección, eteplirsen, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1429 |
Inyección, golodirsen, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1437 |
Inyección, derisomaltosa férrica, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J1439 |
Inyección, carboximaltosa férrica, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J1442 |
Inyección, filgrastim (G-CSF), no incluye biosimilares, 1 microgramo |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1447 |
Inyección, TBO-filgrastim, 1 microgramo |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1448 |
Inyectable, trilaciclib (cosela) , 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1449 |
Inyección, eflapegrastim-XNST, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1458 |
Inyección, galsulfasa, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMedss. |
Sí |
Sí |
|
J1459 |
Inyección, inmunoglobulina (privigen), intravenosa, no liofilizado (por ejemplo, líquido), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1460 |
Inyección, gammaglobulina, intramuscular, 1 cc |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J1551 |
Inyectable, inmunoglobulina (cutaquig), 100 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1552 |
Inyección, inmunoglobulina (alyglo), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1555 |
Inyección, inmunoglobulina (cuvitru), 100 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1556 |
Inyección, inmunoglobulina (bivigam), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1557 |
Inyección, inmunoglobulina, (gammaplex), intravenosa, no liofilizada (p. ej.: líquida), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1558 |
Inyección, inmunoglobulina (xembify), 100 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1559 |
Inyección, inmunoglobulina (hizentra), 100 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1560 |
Inyección, gammaglobulina, intramuscular, más de 10 cc |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
No |
|
J1561 |
Inyección, inmunoglobulina, (gamunex- c/gammaked), no liofilizada (p. ej.: líquida), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1566 |
Inyección, inmunoglobulina, intravenosa, liofilizada (p. ej.: en polvo), si no se especifica lo contrario, 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J1568 |
Inyección, inmunoglobulina, (octagam), intravenosa, no liofilizada (p. ej.: líquida), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1569 |
Inyección, inmunoglobulina, (líquida gammagard), no liofilizada, (p. ej.: líquida), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J1572 |
Inyección, inmunoglobulina, (flebogamma/flebogamma Dif), intravenosa, no liofilizada (p. ej.: líquida), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J1575 |
Inyección, inmunoglobulina/hialuronidasa, (hyqvia), inmunoglobulina, 100 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1576 |
Inyección, inmunoglobulina (panzyga), intravenosa, no liofilizada (por ej., líquido), 500 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
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J1599 (Yimmugo) |
Yimmugo NDC 83372-0605-XX |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1602 |
Inyección, golimumab, 1 mg, para uso intravenoso |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1628 |
Inyección, guselkumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1743 |
Inyección, idursulfasa, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1745 |
Inyección, infliximab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J1786 |
Inyección, imiglucerasa, 10 unidades |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1823 |
Inyección, inebilizumab-cdon, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1931 |
Inyección, laronidasa, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J1951 |
Inyección, acetato de leuprolida para suspensión en depósito (fensolvi), 0.25 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
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J2182 |
Inyección, mepolizumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J2323 |
Inyección, natalizumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J2326 |
Inyección, nusinersen, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J2327 |
Inyección, risankizumab-rzaa, intravenosa, 1 mg (skyrizi) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
J2329 |
Inyección, ublituximab-xiiy, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
J2350 |
Inyección, ocrelizumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J2357 |
Inyección, omalizumab, 5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J2506 |
Inyección, pegfilgrastim, no incluye biosimilares, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J2507 |
Inyección, pegloticasa, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J2508 |
Inyección, pegunigalsidase alfa-iwxj, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J2778 |
Inyección, ranibizumab, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J2786 |
Inyección, reslizumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J2793 |
Inyección, rilonacept, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
J2802 |
Inyección, romiplostim, 1 microgramos |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
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J2820 |
Inyección, sargramostim (GM-CSF), 50 mcg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J2840 |
Inyección, sebelipasa alfa, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J2998 |
Inyección, plasminógeno, humano-tvmh, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3032 |
Inyección, eptinezumab-jjmr, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
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J3055 |
Inyección, talquetamab-tgvs, 0.25 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
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J3060 |
Inyección, taliglucerasa alfa, 10 unidades |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3111 |
Inyección, romosozumab-aqqg, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
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J3241 |
Inyección, teprotumumab-trbw, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Procedimiento de inyección |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3245 |
Inyección, tildrakizumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3262 |
Inyección, tocilizumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3285 |
Inyección, treprostinil, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3357 |
Ustekinumab, para inyección subcutánea, 1 mg, inyectable |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
|
Sí |
No |
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J3358 |
Ustekinumab para uso inyectable intravenoso, 1 mg
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Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3380 |
Inyección, vedolizumab, intravenosa, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3385 |
Inyección, taliglucerasa alfa, 100 unidades |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3392 |
Inyección, exagamglogene autotemcel, por tratamiento |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J3397 |
Inyección, vestronidasa alfa-vjbk, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J3398 |
Inyección, voretigén neparvovec-rzyl, 1 mil millones genomas vectoriales |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3399 |
Inyección, onasemnogene abeparvovec-xioi, por tratamiento, hasta 5X10^15 genomas vectoriales |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J3401 |
Beremagene geperpavec-svdt para administración tópica, contiene 5 x 10^9 pfu/ml genomas vectoriales nominales, por 0.1 ml |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J3490 (Rivfloza) |
rivfloza (nedosiran) ndc 0169-5308-01 ndc 0169-5307-08 ndc 0169-5306-10 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. Las reclamaciones deben presentarse con el Código de Medicamentos Nacional (NDC) y documentos de respaldo. j3490 requiere AUTORIZACIÓN PREVIA solo para este medicamento inyectable especial. Envíe por fax la solicitud y la documentación a 866.805.4150. |
Sí |
No |
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J3490 (Tegsedi) |
Inyección, tegsedi (inotersen) 1.5 ml en 1 jeringa NDC 72126-007-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
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J3590 (Ahzantive) |
Ahzantive (Aflibercept-Mrbb) Ndc Tbd |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
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J3590 (Entyvio SQ) |
Entyvio, subcutáneo (vedolizumab) ndc 64764-0107-11 ndc 64764-0108-21 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
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J3590 (Enspryng) |
Enspryng (satralizumab) - NDC 50242-007-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
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J3590 (Enzeevu) |
Enzeevu (aflibercept-abzv) ndc 61314-504-63; 61314-504-94 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
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J3590 (Epysqli) |
Epysqli (eculizumab-aagh) Ndc 71202-010-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
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J3590 (LANTIDRA) |
Lantidra (Donislecel-jujn) NDC 73539-001-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
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J3590 (Lenmeldy) |
Lenmeldy (ATIDARSAGENE AUTOTEMCEL) NDC 83222-0200-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J3590 (Niktimvo) |
Niktimvo (axatilimab-csfr) ndc: 50881-012-10 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J3590 (Ocrevus Zunovo) |
Ocrevus Zunovo (ocrelizumab e hialuronidasa-ocsq) ndc 50242-554-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J3590 (OMISIRGE) |
Omisrge (Idubicel-onlv NDC 73441-800-04) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J3590 (Opuviz) |
Opuviz (aflibercept-yszy) ndc 64406-028-01; 64406-028-03 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J3590 (Pavblu) |
Pavblu (aflibercept- ayyh) ndc 55513-056-01; 55513-065-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J3590 (Skysona) |
Skysona (elivaldogene autotemcel) NDC - 73554-2111-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
| J3590 (Tyenne SQ) |
Tyenne Sq (Tocilizumab-AAZG) NDC 65219-586-04; 65219-584-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J3590 (Winrevair) |
WINREVAIR (SOTATERCEPT-SCRK) NDC 00006-5090-01; 00006-5087-01; 00006-5091-01; 00006-5088-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J3590 (Yesafili) |
Yesafili (aflibercept-jbvf) ndc 83257-013-11 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J9999 (Avzivi) |
Avzivi (bevacizumab-tnjn) NDC: 82143-001-01 NDC: 82143-002-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J9999 (Amtagvi) |
Amtagvi (Lifileucel) NDC 73776-001-11NDC 73776-001-12 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J9999 (Lymphir) |
Lymphir (denileukin difitox-cxdl) ndc: 52658-7777-1 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J9999 (Tecelra) |
Tecelra (afamitresgene autoleucel) ndc: 83205-0001-2 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J9999 (Tecentriq Hybreza) |
Tecentriq Hybreza (atezolizumab e hialuronidasa-tqjs) ndc 50242-933-01 |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
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Sí |
No |
|
J7179 |
Inyección, factor von willebrand (recombinante), (vonvendi), 1 iu vwf:rco |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7170 |
Inyección, emicizumab-kxwh, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7171 |
Inyección, adamts13, recombinante-krhn, 10 iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7175 |
Inyección, factor x, (humano), 1 iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7180 |
Inyección, factor xiii (factor antihemofílico, humano), 1 iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7181 |
Inyección, factor xiii a-subunit, (recombinante), por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J7182 |
Inyección, factor viii, (factor antihemofílico, recombinante), (novoeight), por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J7183 |
Inyección, factor von willebrand complejo (humano), wilate, 1 iu vwf:rco |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J7185 |
Inyección, factor viii, (factor antihemofílico, recombinante) (xyntha), por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J7187 |
Inyección, factor von willebrand complejo (humate-p), por iu vwf:rco |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J7186 |
Inyección, factor antihemofílico viii/factor von willebrand complejo (humano), por factor viii iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7188 |
Inyección, factor viii, (factor antihemofílico, recombinante) (obizur), por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7189 |
Factor VIIA (antihemofílico, recombinante), (Novoseven rt), 1MCG |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7190 |
Factor viii (factor antihemofílico, humano) por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7192 |
Factor viii, (factor antihemofílico, recombinante) por iu, si no se especifica lo contrario |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7193 |
Factor ix (factor antihemofílico, purificado, no recombinante) por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7194 |
factor ix complejo, por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7195 |
Inyección, factor ix (factor antihemofílico, recombinante) por iu, si no se especifica lo contrario |
Inyectables médicos/ otros medicamentos no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7194 |
Factor IX, Complex, por U.I. |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7198 |
Antiinhibidor, por I.U. |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7200 |
Inyección, factor ix (factor antihemofílico, recombinante), rixubis, por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7201 |
Inyección, factor ix, proteína de fusión fc (recombibante), alprolix, 1 iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7202 |
Inyección, factor ix, proteína albúmina de fusión, (recombinante), idelvion, 1 iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7203 |
Inyección, factor ix, (factor antihemofílico, recombinante), glycopegylated, (rebinyn), 1 iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7204 |
Inyección, factor viii, (factor antihemofílico, recombinante), (esperoct), glycopegylated-exei, por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7205 |
Inyección, factor viii, proteína de fusión fc (recombibante), por iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7207 |
Inyección, factor viii, (factor antihemofílico, recombinante), pegylated, 1 iu |
Inyectables médicos/ otros medicamentos no inyectables. |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7208 |
Inyección, factor viii, (factor antihemofílico, recombinante), pegylated-aucl, (jivi) 1 iu |
Inyectables médicos/ otros medicamentos no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7209 |
Inyección, factor viii, (factor antihemofílico, recombinante), (nuwiq), 1 iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7210 |
Inyección, factor viii, (factor antihemofílico, recombinante), (afstyla), 1 iu |
Inyectables médicos/ otros medicamentos no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7211 |
Inyección, factor viii, (factor antihemofílico, recombinante), (kovaltry), 1 iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7212 |
Factor viia (factor antihemofílico, recombinante)-jncw (sevenfact), 1 mcg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7213 |
Inyección, factor de coagulación ix (recombinante), ixinity, 1 iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J7214 |
Inyección, factor viii/factor von willebrand complejo, recombinante (altuviiio), por factor viii iu |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J7318 |
Ácido hialurónico o derivado, durolane, para inyección intraarticular, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J7320 |
Hialuronano o derivado, genvisc 850, para inyección intraarticular, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J7321 |
Ácido hialurónico o derivado hyalgan, supartz o visco-3, para inyección intraarticular, por dosis |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J7322 |
Ácido hialurónico o derivado, hymovis, para inyección intraarticular, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMedss. |
Sí |
Sí |
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J7324 |
Ácido hialurónico o derivado, orthovisc, para inyección intraarticular, por dosis |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J7326 |
Ácido hialurónico o derivado, gel-one, para inyección intraarticular, por dosis |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J7327 |
Ácido hialurónico o derivado, monovisc, para inyección intraarticular, por dosis |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J7328 |
Ácido hialurónico o derivado, gel-syn, para inyección intraarticular, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J7329 |
Ácido hialurónico o derivado, trivisc, para inyección intraarticular, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J7330 |
Condrocitos cultivados autólogos, implante |
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
Sí |
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J7331 |
Hialuronano o derivado, SYNOJOYNT, para inyección intraarticular, 1 mg SYNOJOYNT y hialuronato de sodio 1% (código J para ambos medicamentos, NDC diferente) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J7332 |
Ácido hialurónico o derivado, TRILURON, para inyección intraarticular, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J7352 |
Afamelanotide, implante, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9015 |
Inyección, aldesleukin, por vial de un solo uso |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
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J9021 |
Inyección, asparaginasa, recombinant, (rylaze), 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9022 |
Inyección, atezolizumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9023 |
Inyección, avelumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9026 |
Inyección, tarlatamab, dlle, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9028 |
Inyección, nogapendekin alfa inbakicept-pmln, para uso intravesical, 1 microgramo |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9033 |
Inyección, clorhidrato de bendamustina, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9034 |
Inyección, clorhidrato de bendamustina (Bendeka), 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio. |
Sí |
No |
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J9035 |
Inyección, bevacizumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
La autorización previa SOLO SE REQUIERE para el tratamiento de un diagnóstico de cáncer. Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9036 |
Inyección, clorhidrato de bendamustina (belrapzo/bendamustina), 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
No |
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J9037 |
Inyección, belantamab mafodotin-blmf, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9039 |
Inyección, blinatumomab, 1 mcg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9042 |
Inyección, brentuximab vedotin, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9043 |
Inyección, cabazitaxel, 1 mg (Jevtana) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9047 |
Inyección, carfilzomib 1 mg (krypolis) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9055 |
Inyección, cetuximab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9056 |
Inyección, clorhidrato de bendamustina (Vivimusta), 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9058 |
Inyección, clorhidrato de bendamustina (Apotex), 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9059 |
Inyección, clorhidrato de bendamustina (Baxter), 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9061 |
Inyección, amivantamab-vmjw, 2 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9063 |
Inyección, mirvetuximab soravtansine-gynx, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9064 |
Cabazitaxel (SANDOZ), no terapéuticamente equivalente a J9043, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
J9119 |
Inyección, cemiplimab-rwlc, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9144 |
Inyección, daratumumab, 10 mg y hyaluronidase-fihj |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Las reclamaciones deben presentarse con el Código de Medicamentos Nacional (NDC) y documentos de respaldo. |
Sí |
No |
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J9145 |
Inyección, daratumumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9173 |
Inyección, durvalumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9176 |
Inyección, elotuzumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J9203 |
Inyección, gemtuzumab ozogamicina, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J9210 |
Inyección, emapalumab-lzsg, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
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J9204 |
Inyección, mogamulizumab-kpkc, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J9223 |
Inyección, lurbinectedin, 0.1 mg (zepzelka) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9228 |
Inyección, ipilimumab (yervoy), 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9247 |
Inyectable, clorhidrato de melfalán fluflenamida, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
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J9264 |
Inyección, partículas ligadas a las proteínas paclitaxel, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9271 |
Inyección, pembrolizumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9272 |
Inyección, dostarlimab-gxly, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9273 |
Inyección, tisotumab vedotin-tftv, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9274 |
Inyectable, tebentafusp-tebn, 1 microgramo |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9281 |
Instilación pielocalicial de mitomicina, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Procedimiento de inyección |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9286 |
Inyección, glofitamab-gxbm, 2.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Procedimiento de inyección |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9298 |
Inyectable, nivolumab y relatlimab-rmbw, 3 mg/1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9299 |
Inyección, nivolumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9301 |
Inyección, obinutuzumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9302 |
Inyección, ofatumumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
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J9303 |
Inyección, panitumumab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9305 |
Pemetrexed (alimta) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J9306 |
Inyección, pertuzumab, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9308 |
Inyección, ramucirumab, 5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9309 |
Inyección, polatuzumab vedotin-piiq, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9311 |
Inyección, rituximab 10 mg y hialuronidasa |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9312 |
Inyección, rituximab, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9316 |
Inyección, pertuzumab, trastuzumab y hyaluronidase-zzxf, por 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9317 |
Inyección, sacituzumab govitecan-hziy, 2.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
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J9318 |
Inyección, romidepsin, no liofilizada, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9319 |
Inyección, romidepsin, liofilizada, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9321 |
Inyección, epcoritamab-bysp, 0.16 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9329 |
Inyección, tislelizumab-jsgr, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
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J9331 |
Inyección, partículas ligadas a las proteínas sirolimus, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
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J9332 |
Inyectable, efgartigimod alfa-fcab, 2 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross for Commercial. |
Sí |
No |
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J9333 |
Inyección, rozanolixizumab-noli, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross for Commercial. |
Sí |
No |
|
J9334 |
Inyección, efgartigimod alfa, 2 mg y hyaluronidase-qvfc |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross for Commercial. |
Sí |
No |
|
J9345 |
Inyección, retifanlimab-dlwr, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
J9347 |
Inyección, tremelimumab-actl, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9348 |
Inyectable, naxitamab-gqgk, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9349 |
Inyección, tafasitamab-cxix, 2 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9354 |
Inyección, Ado-trastuzumab emtansina |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9355 |
Inyección, Trastuzumab, excluye biosimilares, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9356 |
Inyección, Trastuzumab, 10 mg y hialuronidasa-OYSK |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9358 |
Inyección, fam-trastuzumab deruxtecan-nxki, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9359 |
Inyección, loncastuximab tesirine-lpyl, 0.075 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9361 |
Inyección, efbemalenograstim alfa-vuxw, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J9376 |
Inyección, pozelimab-bbfg, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
J9380 |
Inyección, teclistamab-cqyv, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9381 |
Inyección, teplizumab-mzwv, 5 mcg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
J9400 |
Inyección, ZIV-aflibercept, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
K0002 |
Silla de ruedas estándar para hemipléjicos (asiento bajo) |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0004 |
Silla de ruedas muy resistente y liviana |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0005 |
Ultralightweight wheelchair |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0006 |
Silla de ruedas resistente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0007 |
Silla de ruedas muy resistente |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0008 |
Silla de ruedas manual/base personalizada |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0009 |
Otra silla de ruedas manual/base |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0010 |
Silla de ruedas con estructura de peso estándar motorizada/eléctrica |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0011 |
Silla de ruedas con estructura de peso estándar motorizada/eléctrica con parámetros de controles programables para ajuste de velocidad, atenuación de sacudidas, control de aceleración y frenado |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0012 |
Silla de ruedas portátil y liviana, motorizada/eléctrica |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0013 |
Base de silla de ruedas motorizada/eléctrica personalizada |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0014 |
Otra base de silla de ruedas motorizada/eléctrica |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0015 |
Reposabrazos de altura no ajustable, extraíble, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0017 |
Base, reposabrazos de altura ajustable, extraíble, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0018 |
Desmontable, altura del apoyabrazos ajustable, parte superior, cada una |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0019 |
Almohadilla para brazo, cada una |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0020 |
Fijo, reposabrazos de altura ajustable, par |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0037 |
Reposapiés plegable alto, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0038 |
Correa para pierna, cada una |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0039 |
Correa para pierna, estilo H, cada una |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0040 |
Plataforma de ángulo ajustable, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0041 |
Plataforma tamaño grande, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0042 |
Plataforma tamaño estándar, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0043 |
Reposapiés, tubo de extensión inferior, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0044 |
Reposapiés, soporte colgante superior, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0045 |
Reposapiés, ensamblaje completo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0046 |
Reposapiernas elevable, tubo de extensión inferior, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0047 |
Reposapiernas elevable, soporte colgante superior, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0050 |
Montaje de trinquete |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0051 |
Ensamblaje de leva de liberación, reposapiés o reposapiernas, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0052 |
Reposapiés extraíble, abatible, cada uno. |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0056 |
Altura del asiento inferior a 17 in o igual o mayor que 21 in para una silla de ruedas de alta resistencia, peso ligero o ultraligero |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0065 |
Protectores de rayos, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0069 |
Conjunto de ruedas traseras, completo, con llanta rígida, rayos o moldeado, solo reemplazo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0070 |
Conjunto de ruedas traseras, completo, con llanta neumática, rayos o moldeado, solo reemplazo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0071 |
Conjunto de ruedas delanteras, completo, con llanta neumática, solo reemplazo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0072 |
Conjunto de ruedas delanteras, completo, con llanta semineumática, solo reemplazo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0073 |
Bloqueo de pasador giratorio, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0077 |
Conjunto de ruedas delanteras, completo, con llanta rígida, solo reemplazo, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0098 |
Correa de transmisión para silla de ruedas eléctrica, solo reemplazo |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0105 |
Gancho para goteo intravenoso, cada uno |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0195 |
Reposapiernas que se levantan, par (para usar con la base de silla de ruedas de alquiler con tapa) |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0462 |
Reemplazo temporal de equipos de propiedad del paciente en reparación, de cualquier tipo |
EMD: equipos |
DME: alquiler |
|
Sí |
Sí |
|
K0606 |
Desfibrilador externo automático con análisis de electrocardiograma integrado, tipo prenda |
Desfibrilador y suministros |
Suministros DME |
|
Sí |
No |
|
K0669 |
Accesorio para silla de ruedas, asiento de silla de ruedas, no cumple con el criterio del código específico o no tiene verificación de código por escrito de EMD de PDAC |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
K0733 |
Accesorio para silla de ruedas eléctrica, batería de plomo ácido sellada de 12 a 24 AMP hora, cada uno (p. ej.: de gel, de fibra de vidrio absorbente) |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0739 |
Reparación o servicio no rutinario para equipos médicos duraderos que no sean equipos de oxígeno que requieren la habilidad de un técnico, componente de mano de obra, por 15 minutos |
EMD: equipos |
Reparación de DME |
|
Sí |
Sí |
|
K0744 |
Apósito absorbente para heridas para usar con bomba de succión, modelo doméstico, portátil, tamaño de la almohadilla de 16 pulgadas cuadradas o menos |
Sin categoría en el COC profesional - solo centros |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
No |
|
K0745 |
Apósito absorbente para heridas para usar con bomba de succión, modelo doméstico, portátil, tamaño de la almohadilla mayor a 16 pulgadas cuadradas pero menor o igual a 48 pulgadas cuadradas |
Sin categoría en el COC profesional - solo centros |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
No |
|
K0746 |
Apósito absorbente para heridas para usar con bomba de succión, modelo doméstico, portátil, tamaño de la almohadilla, mayor de 48 pulgadas cuadradas |
Sin categoría en el COC profesional - solo centros |
Cuidado de heridas |
|
Sí |
No |
|
K0800 |
Vehículo eléctrico, estándar grupo 1, capacidad de peso del paciente: hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0801 |
Vehículo eléctrico, resistente 1 para trabajo pesado, capacidad de peso del paciente 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0802 |
Vehículo eléctrico, muy resistente grupo 1, capacidad de peso del paciente: de 451 a 600 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0812 |
Vehículo eléctrico, si no se clasifica de otra manera |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0813 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 1 estándar, portátil, asiento y respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0814 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 1 estándar, portátil, asiento de director, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0815 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 1 estándar, asiento y respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0816 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 1 estándar, portátil, asiento de director, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0820 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, portátil, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0821 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, portátil, asiento de director, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0822 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0823 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, asiento de director, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0824 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0825 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente, asiento de director, capacidad de peso del paciente de 301 hasta 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0826 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy resistente, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 451 a 600 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0827 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy resistente, asiento de director, capacidad de peso del paciente de 451 a 600 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0828 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy resistente, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 601 libras o más |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0829 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy resistente, capacidad de peso del paciente de 601 libras o más |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0830 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, elevador de asiento, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
K0831 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, elevador de asiento, asiento de director, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
No |
|
K0835 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0836 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, una sola opción de encendido, asiento de director, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0837 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0838 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente, una sola opción de encendido, asiento de director, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0839 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy resistente, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 451 a 600 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0840 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 muy resistente, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 601 libras o más |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0841 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0842 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 estándar, una sola opción de encendido, asiento de director, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0843 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 2 resistente, múltiples opciones de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0848 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 estándar, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0849 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 estándar, asiento de director, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0850 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 resistente, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0851 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 resistente, asiento de director, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0852 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 muy resistente, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 451 a 600 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0853 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 muy resistente, asiento de director, capacidad de peso del paciente de 451 a 600 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0854 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 muy resistente, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 601 libras o más |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0855 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 muy resistente, capacidad de peso del paciente de 601 libras o más |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0856 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 estándar, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0857 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 estándar, una sola opción de encendido, asiento de director, capacidad de peso del paciente de hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0858 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 resistente, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0859 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 resistente, una sola opción de encendido, asiento de director, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0860 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 muy resistente, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 451 a 600 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0861 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 estándar, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 300 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0862 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 resistente, múltiples opciones de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 301 a 450 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0863 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 muy resistente, múltiples opciones de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 451 a 600 libras |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0864 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 3 muy resistente, múltiples opciones de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente de 601 libras o más |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0890 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 5 para niños, una sola opción de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 125 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0891 |
Silla de ruedas eléctrica, grupo 5 para niños, múltiples opciones de encendido, asiento/respaldo de cabestrillo/macizo, capacidad de peso del paciente hasta 125 libras inclusive |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0898 |
Silla de ruedas eléctrica, si no se clasifica de otra manera |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0899 |
Dispositivo de movilidad eléctrico, no codificado por EMD de PDAC o no cumple con los criterios necesarios |
EMD: sillas de ruedas y accesorios |
Sillas de ruedas y accesorios |
|
Sí |
Sí |
|
K0900 |
Equipo médico duradero personalizado, que no sea silla de ruedas |
EMD: equipos |
DME: alquiler |
|
Sí |
Sí |
|
K1001 |
Tratamiento electrónico para APNEA POSICIONAL OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO, con sensor, incluye todos los componentes y accesorios, de cualquier tipo |
EMD: ventiladores y dispositivos de asistencia respiratoria |
EMD: C-PAP y dispositivos y suministros de EMD |
|
Sí |
Sí |
|
K1027 |
Dispositivo/aparato oral usado para reducir la colapsabilidad de la vía aérea superior, sin bisagra mecánica fija, fabricado a medida, incluye prueba y ajuste |
EMD: C-PAP y suministros |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
Sí |
|
L0452 |
TLSO, flexible, proporciona soporte al tronco, región torácica superior, produce presión intracavitaria para reducir la carga en los discos intervertebrales con soportes rígidos o paneles, incluye correas y cierres para los hombros, fabricado a medida |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0480 |
TLSO, control triplano, carcasa de plástico rígido de una pieza sin revestimiento de interfaz, con múltiples correas y cierres, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcígea y termina justo debajo de la espina escapular, la parte anterior se extiende desde la sínfisis del pubis hasta la muesca esternal |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0482 |
TLSO, control triplano, carcasa de plástico rígido de una pieza sin revestimiento de interfaz, con múltiples correas y cierres, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcígea y termina justo debajo de la espina escapular, la parte anterior se extiende desde la sínfisis del pubis hasta la muesca esternal |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0484 |
TLSO, control triplano, carcasa de plástico rígido de dos piezas sin revestimiento de interfaz, con múltiples correas y cierres, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcígea y termina justo debajo de la espina escapular, la parte anterior se extiende desde la sínfisis del pubis hasta la muesca esternal |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0486 |
TLSO, control triplano, carcasa de plástico rígido de dos piezas con revestimiento de interfaz, con múltiples correas y cierres, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcígea y termina justo debajo de la espina escapular, la parte anterior se extiende desde la sínfisis del pubis hasta la muesca esternal |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0622 |
Ortesis sacroilíaca, flexible, proporciona apoyo pélvico-sacro, reduce el movimiento alrededor de la articulación sacroilíaca, incluye correas, cierres, puede incluir diseño de abdomen pendular, fabricada a medida |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0624 |
Ortesis sacroilíaca, proporciona soporte pélvico-sacro, con paneles rígidos o semirrígidos colocados sobre el sacro y el abdomen, reduce el movimiento alrededor de la articulación sacroilíaca, incluye correas, cierres, puede incluir diseño de abdomen pendular, fabricada a medida |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0629 |
Ortesis lumbar-sacra, flexible, proporciona soporte lumbosacro, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcígea hasta la vértebra T-9, produce presión intracavitaria para reducir la carga en los discos intervertebrales, incluye correas, cierres, puede incluir estancias, SHOU |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0632 |
Ortesis lumbar-sacra, control sagital, con paneles rígidos anterior y posterior, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcígea hasta la vértebra T-9, produce presión intracavitaria para reducir la carga en los discos intervertebrales, incluye correas, cierres, puede |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0634 |
Ortesis lumbar-sacra, control sagital, con paneles rígidos anterior y posterior, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcígea hasta la vértebra T-9, la fuerza lateral provista por la estructura/paneles laterales rígidos, produce presión intracavitaria para reducir la |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0636 |
Ortesis sacra lumbar, control sagital-coronal, flexión lumbar, marco/paneles posteriores rígidos, diseño de articulación lateral para flexionar la columna lumbar, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcígea hasta la vértebra T- 9, fuerza lateral provista por lateral rígido |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0638 |
Ortesis sacrolumbar, control sagital-coronal, con estructura/paneles posteriores y anteriores rígidos, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcigea hasta la vértebra T9 la fuerza lateral provista por la estructura/paneles, produce presión intracavitaria hasta R |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L0640 |
Ortesis lumbar-sacra, control sagital-coronal, capa(s)/ panel(s) rígidos, la parte posterior se extiende desde la unión sacrococcígea hasta la vértebra T-9, la parte anterior se extiende desde la sínfisis del pubis hasta el proceso XIFOIDES, produce presión intracavitaria para reducir la carga en el |
DME: ortesis espinal |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1834 |
Ortesis de rodilla (KO), sin articulación de rodilla, rígido, fabricado a medida |
Ortesis de rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
No |
|
L1840 |
Ortesis de rodilla (KO), desrotación, medial-lateral, ligamento cruzado anterior, fabricada a medida |
Ortesis de rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
No |
|
L1844 |
Ortesis de rodilla (KO), vertical simple, muslo y pantorrilla, con articulación de flexión y extensión ajustable (unicéntrica o policéntrica), control medial-lateral y de rotación, con o sin ajuste en varo/valgo, fabricada a medida |
Ortesis de rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
No |
|
L1846 |
Ortesis de rodilla, vertical doble, muslo y pantorrilla, con articulación de flexión y extensión ajustable (unicéntrica o policéntrica), control medial-lateral y de rotación, con o sin ajuste en varo/valgo, fabricada a medida |
Ortesis de rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
No |
|
L1900 |
Ortesis de tobillo y pie, alambre de resorte, banda de pantorrilla con asistencia de dorsiflexión, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1904 |
Ortesis de tobillo, guantelete de tobillo o similar, con o sin articulaciones, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1907 |
Ortesis de tobillo, supramaleolar con correas, con o sin interfaz/almohadillas, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1920 |
Ortesis de tobillo y pie, vertical simple con tope estático o ajustable (tipo Phelps o Perlstein), fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1940 |
Ortesis de tobillo y pie, plástico u otro material, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1945 |
Ortesis de tobillo y pie, plástico, sección tibial anterior rígida (reacción al suelo), fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1950 |
Ortesis de tobillo y pie, espiral, (tipo instituto de medicina de rehabilitación), plástico, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1960 |
Ortesis de tobillo y pie, tobillo sólido posterior, plástico, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1970 |
Ortesis de tobillo y pie, plástico con articulación de rodilla, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1980 |
Ortesis de tobillo y pie, vertical simple, dorsiflexión plantar libre, estribo sólido, banda/puño para pantorrilla (ortesis "BK" de barra simple), fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L1990 |
Ortesis de tobillo y pie, vertical doble, dorsiflexión plantar libre, estribo sólido, banda/puño para pantorrilla (ortesis "BK" de barra doble), fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2000 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, vertical simple, rodilla libre, tobillo libre, estribo sólido, bandas/puños para muslo y pantorrilla (ortesis "AK" de barra simple), fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2005 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, cualquier material, simple o doble vertical, control de postura, bloqueo automático y liberación de la fase de balanceo, cualquier tipo de activación, incluye articulación del tobillo, cualquier tipo, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2006 |
Dispositivo de rodilla-tobillo, cualquier material, simple o doble vertical, control de microprocesador de fase de balanceo y/o postura con ajuste, incluye todos los componentes (por ejem. sensores, baterías, cargador), cualquier tipo de activación, con o sin articulación de tobillo, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
Sí |
|
L2010 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, vertical simple, rodilla libre, estribo sólido, bandas/puños para muslo y pantorrilla (ortesis "AK" de barra simple), sin articulación de rodilla, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2020 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, vertical doble, tobillo libre, bandas/puños para muslo y pantorrilla (ortesis "AK" de barra doble), sin articulación de rodilla, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2030 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, vertical doble, tobillo libre, bandas/puños para muslo y pantorrilla (ortesis "AK" de barra doble), sin articulación de rodilla, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2034 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, completamente de plástico, vertical simple, con o sin rodilla de movimiento libre, control de rotación lateral medial, con o sin tobillo de movimiento libre, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2036 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, completamente de plástico, en posición vertical doble, con o sin rodilla de movimiento libre, con o sin tobillo de movimiento libre, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2037 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, completamente de plástico, vertical simple, con o sin rodilla de movimiento libre, con o sin tobillo de movimiento libre, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2038 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, completamente de plástico, con o sin rodilla de movimiento libre, tobillo de múltiples ejes, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2106 |
Ortesis de tobillo y pie, ortesis de fractura, ortesis de yeso para fractura tibial, material de moldeado de tipo termoplástico, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2108 |
Ortesis de tobillo y pie, ortesis de fractura, ortesis de yeso para fractura tibial, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2126 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, ortesis de fractura, ortesis de yeso para fractura femoral, material de moldeado de tipo termoplástico, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L2128 |
Ortesis de rodilla, tobillo y pie, ortesis de fractura, ortesis de yeso para fractura femoral, fabricado a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L4205 |
Reparación del dispositivo ortopédico, componente de mano de obra, por 15 minutos |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L4210 |
Reparación de dispositivo ortopédico, reparación o reemplazo de piezas menores |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L4631 |
Ortesis de tobillo y pie, tipo de bota para caminar, corrección en varo/valgo, base basculante, carcasa tibial anterior, interfaz blanda, soporte de arco personalizado, plástico u otro material, incluye correas y cierres, fabricada a medida |
DME: ortesis de tobillo, pie y rodilla |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
Sí |
|
L5000 |
Pie parcial, inserto para zapato con arco longitudinal, relleno para dedo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5010 |
Pie parcial, encaje moldeado, altura del tobillo, con relleno para dedo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5020 |
Pie parcial, encaje moldeado, altura de tubérculo tibial, con relleno para dedo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5050 |
Tobillo, SYME, encaje moldeado, tobillo sólido con talón blando (SACH) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5060 |
Tobillo, SYME, marco de metal, encaje de cuero moldeado, tobillo/pie articulado |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5100 |
Debajo de la rodilla, encaje moldeado, espinilla, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5105 |
Debajo de la rodilla, encaje de plástico, cordón para articulaciones y muslo, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5150 |
Desarticulación de la rodilla (o a través de la rodilla), encaje moldeado, articulaciones externas de la rodilla, espinilla, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5160 |
Desarticulación de rodilla (o a través de la rodilla), encaje moldeado, configuración de rodilla doblada, articulaciones externas de la rodilla, espinilla, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5200 |
Sobre la rodilla, encaje moldeado, rodilla de fricción constante de eje único, espinilla, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5210 |
Sobre la rodilla, prótesis corta, sin articulación de la rodilla ("gruesas"), con bloques para pie, sin articulaciones para tobillo, cada uno |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5220 |
Sobre la rodilla, prótesis corta, sin articulación de la rodilla ("gruesas"), con tobillo/pie articulado, alineado de forma dinámica, cada uno |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5230 |
Sobre la rodilla, para deficiencia focal femoral proximal, rodilla de fricción constante, espinilla, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5250 |
Desarticulación de cadera, tipo canadiense; encaje moldeado, articulación de la cadera, rodilla de fricción constante de un solo eje, espinilla, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5270 |
Desarticulación de cadera, tipo mesa basculante; encaje moldeado, articulación de la cadera de bloqueo, rodilla de fricción constante de eje único, espinilla, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5280 |
Hemipelvectomía, tipo canadiense; encaje moldeado, articulación de la cadera, rodilla de fricción constante de un solo eje, espinilla, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5301 |
Debajo de la rodilla, encaje moldeado, espinilla, pie SACH, sistema endoesquelético |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5312 |
Desarticulación de rodilla (o a través de la rodilla), encaje moldeado, rodilla de eje simple, pilón, pie SACH, sistema endoesquelético |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5321 |
Sobre la rodilla, encaje moldeado, extremo abierto, pie SACH, sistema endoesquelético, rodilla de eje simple |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5331 |
Desarticulación de cadera, tipo canadiense, encaje moldeado, sistema endoesquelético, articulación de la cadera, rodilla de un solo eje, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5341 |
Hemipelvectomía, tipo canadiense, encaje moldeado, sistema endoesquelético, articulación de la cadera, rodilla de un solo eje, pie SACH |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5500 |
Inicial, encaje tipo "PTB" debajo de la rodilla, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, encaje de yeso, modelado directo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5505 |
Inicial, por encima de la rodilla - desarticulación de la rodilla, encaje a nivel del isquion, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, modelado directo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5510 |
Preparatorio, encaje tipo "PTB" debajo de la rodilla, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, encaje de yeso, modelado al modelo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5520 |
Preparatorio, encaje tipo "PTB" debajo de la rodilla, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, termoplástico o similar, modelado directo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5530 |
Preparatorio, encaje tipo "PTB" debajo de la rodilla, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, termoplástico o similar, modelado al modelo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5535 |
Preparatorio, encaje tipo "PTB" debajo de la rodilla, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, prefabricado, encaje de extremo abierto ajustable |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5540 |
Preparatorio, encaje tipo "PTB" debajo de la rodilla, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, encaje laminado, modelado al modelo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5560 |
Preparatoria, desarticulación por encima de la rodilla, encaje a nivel del isquion, sistema no alineable, pilón, sin funda, pie SACH, encaje de yeso, moldeado al modelo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5570 |
Preparatorio, por encima de la rodilla - desarticulación de la rodilla, encaje a nivel del isquion, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, termoplástico o similar, modelado directo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5580 |
Preparatorio, por encima de la rodilla - desarticulación de la rodilla, encaje a nivel del isquion, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, termoplástico o similar, modelado al modelo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5585 |
Preparatorio, por encima de la rodilla - desarticulación de la rodilla, encaje a nivel del isquion, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, encaje de extremo abierto ajustable prefabricado |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5590 |
Preparatorio, por encima de la rodilla - desarticulación de la rodilla, encaje a nivel del isquion, sistema no alineable, pilón, sin cubierta, pie SACH, encaje laminado, moldeado al modelo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5595 |
Preparatoria, desarticulación de cadera: hemipelvectomía, pilón, sin cubierta, pie SACH, termoplástico o similar, moldeado según el modelo del paciente |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5600 |
Preparatoria, desarticulación de cadera: hemipelvectomía, pilón, sin cubierta, pie SACH, encaje laminado, moldeado según el modelo del paciente |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5610 |
Incorporación para miembro inferior, sistema endoesquelético, arriba de la rodilla, sistema de hidratación |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5611 |
Incorporación para miembro inferior, sistema endoesquelético, por encima de la rodilla - desarticulación de la rodilla, mecanismo de 4 barras, con control de fase de oscilación por fricción |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5613 |
Incorporación a miembro inferior, sistema endoesquelético, por encima de la rodilla - desarticulación de la rodilla, mecanismo de 4 barras, con control de fase de oscilación hidráulico |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5614 |
Incorporación a miembro inferior, sistema exoesquelético, por encima de la rodilla - desarticulación de la rodilla, mecanismo de 4 barras, con control de fase de oscilación neumático |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5615 |
Incorporación, sistema exoesquelético para rodilla-espinilla, mecanismo de 4 barras o multiaxial, control de fase de postura y oscilación de fluido. |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5616 |
Incorporación para miembro inferior, sistema endoesquelético, por encima de la rodilla, sistema multiplex universal, control de fase de oscilación por fricción |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5617 |
Incorporación para miembros inferiores, unidad de autoalineación de cambio rápido, por encima o por debajo de la rodilla, |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5618 |
Incorporación de miembro inferior, encaje de prueba, Syme |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5620 |
Incorporación a miembro inferior, encaje de prueba, por debajo de la rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5622 |
Incorporación a miembro inferior, encaje de prueba, desarticulación de rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5624 |
Incorporación a miembro inferior, encaje de prueba, por arriba de la rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5626 |
Incorporación a miembro inferior, encaje de prueba, desarticulación de cadera |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5628 |
Incorporación a miembro inferior, encaje de prueba, hemipelvectomía |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5629 |
Incorporación al miembro inferior, debajo de la rodilla, encaje acrílico |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5630 |
Incorporación a miembro inferior, tipo Syme, cavidad de pared expansible |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5631 |
Incorporación a miembro inferior, por arriba de la rodilla o desarticulación de la rodilla, encaje acrílico |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5632 |
Incorporación a miembro inferior, tipo Syme, encaje de diseño de borde del "PTB" |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5634 |
Incorporación a miembro inferior, tipo Syme, encaje de abertura posterior (canadiense) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5636 |
Incorporación a miembro inferior, tipo Syme, encaje de abertura medial |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5637 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, contacto total |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5638 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, encaje de cuero |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5639 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, encaje de madera |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5640 |
Incorporación a miembro inferior, desarticulación de rodilla, encaje de cuero |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5642 |
Incorporación a miembro inferior, arriba de la rodilla, encaje de cuero |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5643 |
Incorporación al miembro inferior, desarticulación de cadera, encaje interno flexible, marco externo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5644 |
Incorporación a miembro inferior, arriba de la rodilla, encaje de madera |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5645 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, encaje interno flexible, marco externo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5646 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, aire, líquido, gel o equivalente, cojín con cavidades |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5647 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, encaje de succión |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5648 |
Incorporación a miembro inferior, arriba de la rodilla, aire, líquido, gel o equivalente, cojín con cavidades |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5649 |
Incorporación a miembro inferior, cavidad con contenedor isquial/angosto M-L |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5650 |
Incorporaciones a miembro inferior, contacto completo, arriba de la rodilla o cavidad para desarticulación de rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5651 |
Incorporación a miembro inferior, arriba de la rodilla, cavidad interna flexible, estructura externa |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5652 |
Incorporación a miembro inferior, suspensión a succión, arriba de la rodilla o cavidad para desarticulación de rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5653 |
Incorporación a miembro inferior, desarticulación de rodilla, cavidad expansible |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5654 |
Incorporación a miembro inferior, inserto de encaje, symes, (kemlo, pelite, aliplast, plastazote o equivalente) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5655 |
Incorporación a miembro inferior, inserto de encaje, debajo de la rodilla (kemlo, pelite, aliplast, plastazote o equivalente) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5656 |
Incorporación a miembro inferior, inserto de encaje, desarticulación de rodilla (kemlo, pelite, aliplast, plastazote o equivalente) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5658 |
Incorporación a miembro inferior, inserto de encaje, arriba de la rodilla (kemlo, pelite, aliplast, plastazote o equivalente) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5661 |
Incorporación a miembro inferior, inserto de encaje, multidurómetro Syme |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5665 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, inserto de encaje, multidurómetro, debajo de la rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5666 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, suspensión envolvente |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5668 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, cojín distal moldeado |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5670 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, suspensión supracondilar moldeada ('PTS' o similar) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5671 |
Incorporación a miembro inferior, mecanismo de bloqueo de suspensión debajo de la rodilla/arriba de la rodilla (lanzadera, cordón o similar), excluye el inserto de encaje |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5672 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, suspensión para parte media removible |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5673 |
Incorporación para el miembro inferior, debajo de la rodilla/arriba de la rodilla, fabricado a medida a partir de un molde existente o prefabricado, inserto de encaje, gel de silicona, elastomérico o similar, para usar con mecanismo de bloqueo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5676 |
Incorporaciones a miembro inferior, debajo de la rodilla, articulaciones de la rodilla, un solo eje, par |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5677 |
Incorporaciones a miembro inferior, debajo de la rodilla, articulaciones de la rodilla, policéntrica, par |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5678 |
Incorporaciones a miembro inferior, debajo de la rodilla, cubierta para articulación, par |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5679 |
Incorporación para el miembro inferior, debajo de la rodilla/arriba de la rodilla, fabricado a medida a partir de un molde existente o prefabricado, inserto de encaje, gel de silicona, elastomérico o similar, no para usar con mecanismo de bloqueo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5680 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, cordón para muslo, no moldeado |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5681 |
Incorporación para miembro inferior, debajo de la rodilla/arriba de la rodilla, inserto de encaje fabricado a medida para amputado traumático congénito o atípico, gel de silicona, elastomérico o similar, para usar con o sin mecanismo de bloqueo, solo inicial (para otro que no sea inicial, use el código |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5682 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, cordón para muslo, glúteos/isquion, moldeado |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5683 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla/arriba de la rodilla, inserto de encaje fabricado a medida para amputados que no sean congénitos o traumáticos atípicos, gel de silicona, elastomérico o similar, para usar con o sin mecanismo de bloqueo, solo inicial (para otro que no sea inicial |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5684 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, correa para tenedor |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5685 |
Incorporación a prótesis de miembros inferiores, debajo de la rodilla, manguito de suspensión/sellado, con o sin válvula, cualquier material, cada uno |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5686 |
Incorporación al miembro inferior, debajo de la rodilla, control de espalda (control de extensión) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5688 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, cinturón, cincha |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5690 |
Incorporación a miembro inferior, debajo de la rodilla, cinturón, acolchado y forrado |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5692 |
Incorporación a miembro inferior, por encima de la rodilla, correa para control pélvico, liviano |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5694 |
Incorporación a miembro inferior, por encima de la rodilla, correa para control pélvico, acolchado y forrado |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5695 |
Incorporación a miembro inferior, por encima de la rodilla, control pélvico, suspensión de funda, similar a neopreno, cada uno |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5696 |
Incorporación al miembro inferior, por arriba de la rodilla o desarticulación de la rodilla, articulación pélvica |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5697 |
Incorporación a miembro inferior, por encima de la rodilla o desarticulación de la rodilla, banda pélvica |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5698 |
Incorporación para miembro inferior, por arriba de la rodilla o desarticulación de la rodilla, vendaje Silesiano |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5699 |
Todas las prótesis de miembros inferiores, arnés para hombro |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5700 |
Reemplazo, encaje, debajo de la rodilla, moldeado al modelo del paciente |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5701 |
Reemplazo, encaje, desarticulación por encima de la rodilla/a la rodilla, incluida la placa de fijación, moldeada al modelo del paciente |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5702 |
Reemplazo, encaje, desarticulación de la cadera, incluida la articulación de la cadera, moldeado según el modelo del paciente |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5703 |
Tobillo, SYME, moldeado al modelo del paciente, encaje sin tobillo sólido con talón blando (SACH), solo reemplazo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5704 |
Funda protectora con forma personalizada, debajo de la rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5705 |
Funda protectora con forma personalizada, arriba de la rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5706 |
Funda protectora con forma personalizada, desarticulación de la rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5707 |
Funda protectora con forma personalizada, desarticulación de la cadera |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5710 |
Incorporación, sistema exosquelético para rodilla-espinilla, eje simple, traba manual |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5711 |
Incorporaciones, sistema exosquelético para rodilla-espinilla, eje simple, traba manual, material ultra liviano |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5712 |
Incorporación, sistema exoesquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control del movimiento de fricción y fase de postura (seguridad para la rodilla) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5714 |
Incorporación, sistema exosquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control de fase de oscilación por fricción variable |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5716 |
Incorporación, sistema exoesquelético para rodilla-espinilla, traba para fase de postura mecánica policéntrica e hidráulica |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5718 |
Incorporación, sistema exoesquelético para rodilla-espinilla, control de movimiento de fricción y fase de postura policéntrico |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5722 |
Incorporación, sistema exoesquelético para rodilla-espinilla, eje simple, movimiento neumático, control de fase de postura de fricción |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5724 |
Incorporación, sistema exosquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control de fase de oscilación de fluido |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5726 |
Incorporación, sistema exosquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control de fase de oscilación de fluido para articulaciones externas |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5728 |
Incorporación, sistema exosquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control de fase de oscilación de fluido y postura |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5780 |
Incorporación, sistema exosquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control de fase de oscilación neumático/hidroneumático |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5781 |
Incorporación a prótesis para miembro inferior, bomba de vacío, control de miembro residual y sistema de evacuación de humedad |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5782 |
Incorporación a prótesis de miembro inferior, bomba de vacío, control de miembro residual y sistema de evacuación de humedad, uso intenso |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5785 |
Incorporación, sistema exoesquelético, debajo de la rodilla, material ultra liviano (titanio, fibra de carbono o similar) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5790 |
Incorporación, sistema exoesquelético, sobre la rodilla, material ultra liviano (titanio, fibra de carbono o similar) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5795 |
Incorporación, sistema exosquelético, desarticulación de la cadera, material ultra liviano (titanio, fibra de carbono o similar) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5810 |
Incorporación, sistema exosquelético para rodilla-espinilla, eje simple, traba manual |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5811 |
Incorporación, sistema exosquelético para rodilla-espinilla, eje simple, traba manual, material ultra liviano |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5812 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control del movimiento de fricción y fase de postura (seguridad para la rodilla) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5814 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, control de fase de movimiento policéntrico e hidráulico, traba para fase de postura mecánica |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5816 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, traba para fase de postura mecánica policéntrica e hidráulica |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5818 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, control de movimiento de fricción y fase de postura policéntrico |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5822 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, eje simple, movimiento neumático, control de fase de postura de fricción |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5824 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control de fase de flujo de fluidos |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5826 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control de fase de movimiento hidráulico con marco de alta actividad en miniatura |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5828 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, eje simple, control de fase de oscilación de fluido y postura |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5830 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, eje simple, neumático con control de fase de oscilación |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5840 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, mecanismo de 4 barras o multieje, control de fase de oscilación neumático |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5845 |
Incorporación, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, función de flexión de postura, ajustable |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5848 |
Incorporación al sistema exoesquelético para rodilla-espinilla, extensión de postura de fluido, función amortiguadora, con o sin capacidad de ajuste |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5850 |
Incorporación, sistema endoesquelético, sobre la rodilla o desarticulación de la cadera, asistencia para extensión de rodilla |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5855 |
Incorporación, sistema endoesquelético, desarticulación de la cadera, asistencia para extensión de cadera mecánica |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5856 |
Incorporación a prótesis para extremidad inferior, sistema endoesquelétco para rodilla-espinilla, función de control por microprocesador, fase de oscilación y postura, incluye sensores electrónicos, cualquier tipo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5857 |
Incorporación a prótesis para extremidad inferior, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, función de control por microprocesador, fase de oscilación únicamente, incluye sensores electrónicos, cualquier tipo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5858 |
Incorporación a prótesis para extremidad inferior, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, función de control por microprocesador, fase de postura únicamente, incluye sensores electrónicos, cualquier tipo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5859 |
Incorporación a prótesis para extremidad inferior, sistema endoesquelético para rodilla-espinilla, control de asistencia para flexión/extensión eléctrico y programable, incluye cualquier tipo de motor |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5910 |
Incorporación, sistema endoesquelético, debajo de la rodilla, sistema con capacidad de alineación |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5920 |
Incorporación, sistema endoesquelético, sobre la rodilla o desarticulación de la cadera, sistema con capacidad de alineación |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5925 |
Incorporación, sistema endoesquelético, sobre la rodilla, desarticulación de la rodilla o desarticulación de la cadera, traba manual |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5926 |
Incorporación a prótesis de miembros inferiores, endoesquelético, desarticulación de la rodilla, por encima de la rodilla, desarticulación de la cadera, unidad de rotación posicional, cualquier tipo |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5930 |
Incorporación, sistema endoesquelético, marco de control de rodilla de alta actividad |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5940 |
Incorporación, sistema endoesquelético, debajo de la rodilla, material ultra liviano (titanio, fibra de carbono o similar) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5950 |
Incorporación, sistema endoesquelético, sobre la rodilla, material ultra liviano (titanio, fibra de carbono o similar) - |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5960 |
Incorporación, sistema endoesquelético, desarticulación de la cadera, material ultra liviano (titanio, fibra de carbono o similar) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5961 |
Incorporación, sistema endoesquelético, articulación de cadera policéntrico, control neumático o hidráulico, control de rotación, con o sin control de flexión y/o extensión |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5962 |
Incorporación, sistema endoesquelético, debajo de la rodilla, sistema de cubierta de superficie externa protectora flexible |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5964 |
Incorporación, sistema endoesquelético, sobre la rodilla, sistema de cubierta de superficie externa protectora flexible |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5966 |
Incorporación, sistema endoesquelético, desarticulación de la cadera, sistema de cubierta de superficie externa protectora flexible |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5968 |
Incorporación a prótesis para miembro inferior, tobillo multieje con función de dorsiflexión activa con fase de oscilación |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5970 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, pie, quilla externa, pie con tobillo sólido y talón almohadillado |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5971 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, pie con tobillo sólido y talón almohadillado (SACH), reemplazo únicamente |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5972 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, pie, quilla flexible |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5974 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, pie, tobillo/pie de eje simple |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5975 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, pie con quilla flexible y tobillo de eje simple combinados |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5976 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, pie de almacenamiento de energía (copia de carbono II seattle o similar) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5978 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, pie, tobillo/pie multieje |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5979 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, tobillo multieje, pie de respuesta dinámica, sistema de una pieza |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5980 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, sistema de pie flexible |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5981 |
Todas las prótesis para extremidad inferior, sistema de caminata flexible o similar |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5982 |
Todas las prótesis para exoesqueletos para extremidades inferiores, unidad de rotación axial |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5984 |
Todas las prótesis para endoesqueletos para extremidades inferiores, unidad de rotación axial, con o sin capacidad de ajuste |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5985 |
Todas las prótesis para endoesqueletos para extremidades inferiores, pilón de prótesis dinámico |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5986 |
Todas las prótesis para extremidades inferiores, pie, unidad de rotación multieje ("MCP" o similar) |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5987 |
Todas las prótesis para extremidades inferiores, sistema de pie con pierna y pilón de carga vertical |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5988 |
Incorporación a prótesis de miembro inferior, función de pilón reductor de golpes vertical |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L5990 |
Incorporación a prótesis para extremidad inferior, altura de talón ajustable por el usuario |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
No |
|
L5991 |
Adición a prótesis para extremidades inferiores, conector prostético externo óseointegrado |
Extremidad inferior: prótesis |
Prótesis |
|
Sí |
No |
|
L6000 |
Mano parcial, pulgar restante |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6010 |
Mano parcial, poco y/o dedo anular restante |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6020 |
Mano parcial, sin dedos restantes |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6050 |
Desarticulación de la muñeca, cavidad moldeada, bisagras para codo flexibles, almohadilla para tríceps |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6055 |
Desarticulación de la muñeca, cavidad moldeada con interfaz expansible, bisagras para codo flexibles, almohadilla para tríceps |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6100 |
Debajo del codo, cavidad moldeada, bisagra para codo flexible, almohadilla para tríceps |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L6110 |
Debajo del codo, cavidad moldeada (tipos de suspensión de Muenster o noroeste) |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L6120 |
Debajo del codo, cavidad dividida de doble pared moldeada, bisagras de refuerzo, medio puño |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L6130 |
Debajo del codo, cavidad dividida de doble pared moldeada, bisagras con traba activada por muñón, medio puño |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6200 |
Desarticulación del codo, cavidad moldeada, bisagra con traba externa, antebrazo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L6205 |
Desarticulación del codo, cavidad moldeada con interfaz expansible, bisagras con traba externa, antebrazo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6250 |
Sobre el codo, cavidad de doble pared moldeada, codo con traba interna, antebrazo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L6300 |
Desarticulación del hombro, cavidad moldeada, mampara para hombro, sección del húmero, codo con traba interna, antebrazo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L6310 |
Desarticulación del hombro, restauración pasiva (prótesis completa) |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6320 |
Desarticulación del hombro, restauración pasiva (solo tapa para hombro) |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6350 |
Torácico interescapular, cavidad moldeada, mampara para hombro, sección del húmero, codo con traba interna, antebrazo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6360 |
Torácico interescapular, restauración pasiva (prótesis completa) |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L6370 |
Torácico interescapular, restauración pasiva (solo tapa para hombro) |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6400 |
Debajo del codo, cavidad moldeada, sistema endoesquelético, incluye modelado de tejido de prótesis blanda |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6450 |
Desarticulación del codo, cavidad moldeada, sistema endoesquelético, incluye modelado de tejido de prótesis blanda |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6500 |
Sobre el codo, cavidad moldeada, sistema endoesquelético, incluye modelado de tejido de prótesis blanda |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6550 |
Desarticulación del hombro, cavidad moldeada, sistema endoesquelético, incluye modelado de tejido de prótesis blanda |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6570 |
Torácico interescapular, cavidad moldeada, sistema endoesquelético, incluye modelado de tejido de prótesis blanda |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6580 |
Preparatorio, desarticulación de la muñeca o debajo del codo, cavidad de plástico de pared simple, muñeca de fricción, bisagras flexibles para codo, figura de ocho arneses, puño del húmero, control de cable bowden, USMC o pilón similar, sin cubierta, moldeado según el modelo del paciente |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6582 |
Preparatorio, desarticulación de la muñeca o debajo del codo, cavidad de pared simple, muñeca de fricción, bisagras flexibles para codo, figura de ocho arneses, puño del húmero, control de cable bowden, USMC o pilón similar, sin cubierta, moldeado de forma directa |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6584 |
Preparatorio, desarticulación del codo o sobre el codo, cavidad de plástico de pared simple, muñeca de fricción, codo con traba, figura de ocho arneses, control de cable principal justo, USMC o pilón similar, sin cubierta, moldeado según el modelo del paciente |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6586 |
Preparatorio, desarticulación del codo o sobre el codo, cavidad de plástico de pared simple, muñeca de fricción, codo con traba, figura de ocho arneses, control de cable principal justo, USMC o pilón similar, sin cubierta, moldeado de forma directa |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6588 |
Preparatorio, desarticulación del hombro o torácico interescapular, cavidad de plástico de pared simple, articulación para hombro, muñeca de fricción, correa para pecho, control de cable principal justo, USMC o pilón similar, sin cubierta, moldeado según el modelo del paciente |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6590 |
Preparatorio, desarticulación del hombro o torácico interescapular, cavidad de pared simple, articulación para hombro, codo con traba, muñeca de fricción, correa para pecho, control de cable principal justo, USMC o pilón similar, sin cubierta, moldeado de forma directa |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6600 |
Incorporaciones para miembros superiores, bisagra policéntrica, par |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6605 |
Incorporaciones para miembros superiores, bisagra de eje simple, par |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6610 |
Incorporaciones para miembros superiores, bisagra de metal flexible, par |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6611 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, alimentación externa, interruptor adicional, cualquier tipo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6615 |
Incorporación para miembro superior, se desconecta de la unidad de bloqueo de muñeca |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6616 |
Incorporación para miembro superior, inserto de desconexión adicional para bloquear la unidad de muñeca, cada uno |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6620 |
Incorporación para miembros superiores, unidad de muñeca para flexión/extensión, con o sin fricción |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6621 |
Incorporación de prótesis de miembro superior, muñeca de flexión/extensión con o sin fricción, para uso con dispositivo terminal externo con alimentación |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6623 |
Incorporación de miembro superior, unidad de muñeca giratoria asistida por resorte con liberación de pestillo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6624 |
Incorporación de miembros superiores, unidad de muñeca giratoria para flexión/extensión |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6625 |
Incorporación de miembro superior, unidad de muñeca giratoria con bloqueo de cable |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6628 |
Incorporación de miembro superior, adaptador de gancho de desconexión RÁPIDA, otto bock o equivalente |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6629 |
Incorporación de miembro superior, collar de laminación de desconexión RÁPIDA con pieza de acoplamiento, otto bock o equivalente |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6630 |
Incorporación de miembros superiores, acero inoxidable, cualquier muñeca |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6632 |
Incorporación de miembro superior, manga de suspensión de látex, cada uno |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6635 |
Incorporación de miembros superiores, asistencia de elevación para el codo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6637 |
Incorporación de miembros superiores, bloqueo de codo con control de empuje |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6638 |
Incorporación del miembro superior a la prótesis, función de bloqueo eléctrico, solo para usar con el codo accionado manualmente |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6640 |
Incorporaciones de miembros superiores, articulación por abducción del hombro, par |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6641 |
Incorporación de miembros superiores, amplificador de movimiento, tipo polea |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6642 |
Incorporación de miembros superiores, amplificador de movimiento, tipo palanca |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6645 |
Incorporación de miembro superior, articulación de flexión-abducción del hombro, cada uno |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6646 |
Incorporación de miembros superiores, articulación del hombro, bloqueo multiposicional, flexión, control de fricción de abducción ajustable, para usar con un sistema alimentado por el cuerpo o externo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6647 |
Incorporación de miembro superior, mecanismo de bloqueo de hombro, actuador accionado por el cuerpo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6648 |
Incorporación de miembro superior, mecanismo de bloqueo de hombro, actuador de acción externa |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6650 |
Incorporación de miembro superior, articulación universal del hombro, cada uno |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6655 |
Incorporación de miembro superior, cable de control estándar, extra |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6660 |
Incorporación de miembro superior, cable de control para tarea pesada |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6665 |
Incorporación de miembro superior, teflón o equivalente, revestimiento de cable |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6670 |
Incorporación de miembro superior, gancho a mano, adaptador de cable |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6672 |
Incorporación de miembros superiores, arnés, pecho u hombro, tipo SILLÍN |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6675 |
Incorporación de miembros superiores, arnés (por ejemplo, tipo en forma de ocho), diseño de cable único |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6676 |
Incorporación de miembros superiores, arnés (por ejemplo, tipo en forma de ocho), diseño de cable doble |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6677 |
Incorporación de miembros superiores, arnés, triple control, operación simultánea de dispositivo terminal y codo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6680 |
Incorporación de miembros superiores, encaje de prueba, desarticulación de la muñeca o debajo del codo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6682 |
Incorporación de miembros superiores, encaje de prueba, desarticulación del codo o arriba del codo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6684 |
Incorporación de miembros superiores, encaje de prueba, desarticulación del hombro o interescapular torácica |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6686 |
Incorporación de miembros superiores, encaje de succión |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6687 |
Incorporación de miembro superior, encaje tipo marco, desarticulación debajo del codo o muñeca |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6688 |
Incorporación de miembro superior, encaje tipo marco, desarticulación debajo del codo o el codo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6689 |
Incorporación de miembro superior, encaje tipo marco, desarticulación del hombro |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6690 |
Incorporación de miembro superior, encaje tipo marco, interescapular torácica |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6691 |
Incorporación de miembros superiores, inserto extraíble, cada uno |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6692 |
Incorporación de miembro superior, inserto de gel de silicona o similar, cada uno |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L6693 |
Incorporación de miembro superior, codo con traba, compensación del antebrazo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6694 |
Incorporación de prótesis de miembro superior, debajo del codo/arriba del codo, fabricado a medida a partir de un molde existente o prefabricado, inserto de encaje, gel de silicona, elastomérico o similar, para usar con mecanismo de bloqueo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6695 |
Incorporación de prótesis de miembro superior, debajo del codo/arriba del codo, fabricado a medida a partir de un molde existente o prefabricado, inserto de encaje, gel de silicona, elastomérico o similar, no se puede usar con mecanismo de bloqueo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6696 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, debajo del codo/arriba del codo, inserto de encaje fabricado a medida para amputado traumático congénito o atípico, gel de silicona, elastomérico o equivalente, para usar con o sin mecanismo de bloqueo, solo inicial (para otros que no sean inicial |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6697 |
Incorporación a la prótesis de miembro superior, debajo del codo/arriba del codo, inserto de encaje fabricado a medida para amputados que no sean congénitos o traumáticos atípicos, gel de silicona, elastomérico o similar, para usar con o sin mecanismo de bloqueo, solo inicial (para otros |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6698 |
Incorporación de prótesis de miembro superior, debajo del codo/arriba del codo, mecanismo de traba, no incluye inserto de encaje |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6703 |
Dispositivo terminal, mano pasiva/MITT, cualquier material, cualquier tamaño |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6704 |
Dispositivo terminal, accesorio para deportes/recreación/trabajo, cualquier material, cualquier tamaño |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6706 |
Dispositivo terminal, gancho, mecánico, abertura voluntaria, cualquier material, cualquier tamaño, alineado o sin alinear |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6707 |
Dispositivo terminal, gancho, mecánico, cierre voluntario, cualquier material, cualquier tamaño, alineado o sin alinear |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6708 |
Dispositivo terminal, mano, mecánico, abertura voluntaria, cualquier material, cualquier tamaño |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6709 |
Dispositivo terminal, mano, mecánico, cierre voluntario, cualquier material, cualquier tamaño |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6711 |
Dispositivo terminal, gancho, mecánico, abertura voluntaria, cualquier material, cualquier tamaño, alineado o sin alinear, pediátrico |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6712 |
Dispositivo terminal, gancho, mecánico, cierre voluntario, cualquier material, cualquier tamaño, alineado o sin alinear, pediátrico |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6713 |
Dispositivo terminal, mano, mecánico, abertura voluntaria, cualquier material, cualquier tamaño, pediátrico |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6714 |
Dispositivo terminal, mano, mecánico, cierre voluntario, cualquier material, cualquier tamaño, pediátrico |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6721 |
Dispositivo terminal, gancho o mano, uso intenso, mecánico, abertura voluntaria, cualquier material, cualquier tamaño, alineado o sin alinear |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6722 |
Dispositivo terminal, gancho o mano, uso intenso, mecánico, abertura voluntaria, cualquier material, cualquier tamaño, alineado o sin alinear |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6805 |
Incorporación a dispositivo terminal, unidad modificadora de muñeca |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6810 |
Incorporación a dispositivo terminal, dispositivo de agarre de precisión |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6881 |
Función de agarre automático, incorporación para dispositivo terminal protésico eléctrico de miembro superior |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6882 |
Función de control con microprocesador, incorporación a dispositivo terminal protésico de miembro superior |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6883 |
Encaje de reemplazo, debajo del codo/desarticulación de la muñeca, modelado según el modelo del paciente, para usar con o sin alimentación externa |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6884 |
Encaje de reemplazo, sobre el codo/desarticulación del codo, modelado según el modelo del paciente, para usar con o sin alimentación externa |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6885 |
Encaje de reemplazo, desarticulación del hombro/torácico interescapular, modelado según el modelo del paciente, para usar con o sin alimentación externa |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6890 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, guante para dispositivo terminal, cualquier material, prefabricado, incluye prueba y ajuste |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6895 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, guante para dispositivo terminal, cualquier material, fabricado a medida |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6900 |
Restauración de mano (incluye moldes, tono y medidas), mano parcial, con guante, pulgar o un dedo restante |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6905 |
Restauración de mano (incluye moldes, tono y medidas), mano parcial, con guante, múltiples dedos restantes |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6910 |
Restauración de mano (incluye moldes, tono y medidas), mano parcial, con guante, sin dedos restantes |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6915 |
Restauración de mano (incluye tono y medidas), guante de reemplazo para la parte superior |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6920 |
Desarticulación de muñeca, alimentación externa, enchufe interno autosuspendido, carcasa de antebrazo extraíble, otto bock o similar, interruptor, cables, dos baterías y un cargador, interruptor de control del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6925 |
Desarticulación de muñeca, alimentación externa, enchufe interno auto-suspendido, carcasa de antebrazo extraíble, electrodos ottobock o similares, cables, dos baterías y un cargador, control mioeléctrico del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6930 |
Debajo del codo, alimentación externa, enchufe interno autosuspendido, carcasa de antebrazo extraíble, otto bock o similar, interruptor, cables, dos baterías y un cargador, interruptor de control del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6935 |
Debajo del codo, alimentación externa, enchufe interno auto-suspendido, carcasa de antebrazo extraíble, electrodos ottobock o similares, cables, dos baterías y un cargador, control mioeléctrico del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6940 |
Desarticulación del codo, alimentación externa, enchufe interno moldeado, carcasa humeral extraíble, bisagras de bloqueo externas, antebrazo, interruptor otto bock o similar, cables, dos baterías y un cargador, control de interruptor del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6945 |
Desarticulación del codo, alimentación externa, enchufe interno moldeado, carcasa humeral extraíble, bisagras de bloqueo externas, antebrazo, electrodos otto bock o similares, cables, dos baterías y un cargador, control mioeléctrico del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6950 |
Arriba del codo, alimentación externa, enchufe interno moldeado, carcasa humeral extraíble, codo de bloqueo interno, antebrazo, interruptor otto bock o igual, cables, dos baterías y un cargador, interruptor de control del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6955 |
Arriba del codo, alimentación externa, enchufe interno moldeado, carcasa humeral extraíble, codo de bloqueo interno, antebrazo, electrodos otto bock o similares, cables, dos baterías y un cargador, control mioeléctrico del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6960 |
Desarticulación del hombro, alimentación externa, enchufe interno moldeado, carcasa para el hombro extraíble, tabique del hombro, sección humeral, codo mecánico, antebrazo, interruptor otto bock o similar, cables, dos baterías y un cargador, control de interruptor del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6965 |
Desarticulación del hombro, alimentación externa, enchufe interno moldeado, carcasa para el hombro extraíble, tabique del hombro, sección humeral, codo mecánico, antebrazo, electrodos otto bock o similares, cables, dos baterías y un cargador, control mioeléctrico del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L6970 |
Interescapular torácica, alimentación externa, enchufe interno moldeado, carcasa para el hombro extraíble, tabique del hombro, sección humeral, codo mecánico, antebrazo, interruptor otto bock o similar, cables, dos baterías y un cargador, control de interruptor del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L6975 |
Interescapular torácica, alimentación externa, enchufe interno moldeado, carcasa para el hombro extraíble, tabique del hombro, sección humeral, codo mecánico, antebrazo, electrodos otto bock o similares, cables, dos baterías y un cargador, control mioeléctrico del dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L7007 |
Mano eléctrica, controlada por interruptor o mioeléctrica, adulto |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L7008 |
Mano eléctrica, controlada por interruptor o mioeléctrica, pediátrica |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L7009 |
Gancho eléctrico, controlado por interruptor o mioeléctrico, adulto |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L7040 |
Actuador prensil, controlado por interruptor |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L7045 |
Gancho eléctrico, controlado por interruptor o mioeléctrico, pediátrico |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L7170 |
Codo electrónico, Hosmer o similar, controlado por interruptor |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
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L7180 |
Codo electrónico, control secuencial con microprocesador de codo y dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
|
L7181 |
Codo electrónico, control simultáneo con microprocesador de codo y dispositivo terminal |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
|
L7185 |
Codo electrónico, adolescente, Variety Village o similar, controlado por interruptor |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
|
L7186 |
Codo electrónico, niño, Variety Village o similar, controlado por interruptor |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L7190 |
Codo electrónico, adolescente, Variety Village o similar, controlado de forma mioeléctrica |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L7191 |
Codo electrónico, niño, Variety Village o similar, controlado de forma mioeléctrica |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
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Sí |
Sí |
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L7259 |
Rotador de muñeca electrónico, cualquier tipo |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L7400 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, desarticulación debajo del codo/muñeca, material ultraligero (titanio, fibra de carbono o similar) |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L7401 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, desarticulación por encima del codo, material ultraligero (titanio, fibra de carbono o similar) |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L7402 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, desarticulación de hombro/interescapular torácica, material ultraligero (titanio, fibra de carbono o similar) |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L7403 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, desarticulación debajo del codo/muñeca, material acrílico |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L7404 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, desarticulación arriba del hombro, material acrílico |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L7405 |
Incorporación a prótesis de miembro superior, desarticulación de hombro/ interescapular torácica, material acrílico |
Prótesis para extremidades superiores |
Prótesis |
|
Sí |
Sí |
|
L7510 |
Reparación de dispositivo protésico, reparación o reemplazo de piezas menores |
DME: reparación protésica |
Reparación de DME |
|
Sí |
Sí |
|
L7520 |
Reparación del dispositivo protésico, componente de mano de obra, por 15 minutos |
DME: reparación protésica |
Reparación de DME |
|
Sí |
Sí |
|
L8641 |
Implante de articulación metatarsiana |
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía - músculoesquelética |
|
Sí |
No |
|
L8642 |
Implante Hallux |
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía - músculoesquelética |
|
Sí |
No |
|
L8699 |
Implante protésico, si no se especifica lo contrario |
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía - músculoesquelética |
|
Sí |
No |
|
L8600 |
Prótesis de mama, silicona o igual |
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
No se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer. |
Sí |
Sí |
|
L8612 |
Derivación acuosa |
DME: implante |
DME: Implante |
|
Sí |
Sí |
|
L8679 |
Neuroestimulador implantable, generador de pulsos, cualquier tipo [cuando se especifica como estimulador del nervio sacro] |
DME: implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8680 |
Electrodo de neuroestimulador implantable, cada uno |
DME: implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8681 |
Programador de paciente (externo) para usar con generador de pulsos de neuroestimulador programable implantable, solo reemplazo |
Suministro de implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8682 |
Receptor de radiofrecuencia del neuroestimulador implantable |
DME: implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8683 |
Transmisor de radiofrecuencia (externo) para usar con el receptor de radiofrecuencia del neuroestimulador implantable |
Suministro de implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8684 |
Transmisor de radiofrecuencia (externo) para usar con el receptor de neuroestimulador de raíz sacra implantable para el control de la vejiga y el intestino, reemplazo |
Suministro de implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8685 |
Generador de pulsos neuroestimulador implantable, disposición simple, recargable, incluye extensión |
DME: implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8686 |
Generador de pulsos neuroestimulador implantable, disposición simple, no recargable, incluye extensión |
DME: implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8687 |
Generador de pulsos neuroestimulador implantable, disposición dual, recargable, incluye extensión |
DME: implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8688 |
Generador de pulsos neuroestimulador implantable, disposición dual, no recargable, incluye extensión |
DME: implante |
Estimulador de nervios |
|
Sí |
Sí |
|
L8689 |
Sistema de recarga externo para batería (interna) para uso con neuroestimulador implantable, solo reemplazo |
Suministro de implante |
Suministros DME |
|
Sí |
Sí |
|
L8690 |
Dispositivo auditivo osteointegrado, incluye todos los componentes internos y externos |
EMD: equipos |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
No |
|
L8691 |
Dispositivo auditivo osteointegrado, procesador de sonido externo, excluye transductor/actuador, solo reemplazo, cada uno |
EMD: equipos |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
No |
|
L8693 |
Implante protésico, si no se especifica lo contrario |
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía - músculoesquelética |
|
Sí |
No |
|
L8693 |
Soporte para dispositivo auditivo osteointegrado, cualquier largo, reemplazo únicamente |
EMD: equipos |
Dispositivo de EMD |
|
Sí |
No |
|
Q0138 |
Inyección, ferumoxytol, para el tratamiento de la anemia ferropénica, 1 mg (no utilizar en esrd) |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamentos especiales |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
Q2041 |
Axicabtagene ciloleucel, hasta 200 millones de células T CAR positivas viables anti-CD19 alogénicas, incluye la leucocitaféresis y los procedimientos de preparación de la dosis, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q2042 |
Tisagenlecleucel, hasta 600 millones de células T CAR positivas viables, incluye la leucocitaféresis y los procedimientos de preparación de la dosis, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q2043 |
SIPULEUCEL-T, mínimo de 50 millones de células CD54+ autólogas activas con PAP-GM-CSF, incluye la leucocitaféresis y todos los demás procedimientos preparatorios, por infusión |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
No |
Sí |
|
Q2053 |
Brexucabtagene autoleucel, hasta 200 millones de células t car positivas viables anti-CD19 alogénicas, incluye la leucocitaféresis y los procedimientos de preparación de la dosis, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q2054 |
Lisocabtagene maraleucel, hasta 110 millones de células T CAR positivas viables anti-CD19 alogénicas, incluye la leucocitaféresis y los procedimientos de preparación de la dosis, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q2055 |
Idecabtagene vicleucel, hasta 510 millones de células t car positivas dirigidas al antígeno de maduración de célula B autólogas, incluye la leucocitaféresis y los procedimientos de preparación de la dosis, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q2056 |
Ciltacabtagene vautoleucel, hasta 100 millones de células t car positivas dirigidas al antígeno de maduración de célula B autólogas, incluye la leucocitaféresis y los procedimientos de preparación de la dosis, por dosis terapéutica |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5101 |
Inyección, filgrastim -sndz, biosimilar, (zarxio) 1 microgramo |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5103 |
Inyección, infliximab-dyyb, biosimilar, (inflectra), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5104 |
Inyección, infliximab-abda, biosimilar (renflexis), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5107 |
Inyección, bevacizumab-awwb, biosimilar, (mvasi), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
La autorización previa SOLO SE REQUIERE para el tratamiento de un diagnóstico de cáncer. Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5108 |
Inyección, pegfilgrastim-jmdb, (fulphila), biosimilares,0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5110 |
Inyección, filgrastim-aafi, biosimilar, (nivestym), 1 microgramo |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5111 |
Inyección, pegfilgrastim-cbqv, (udenyca), biosimilares, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5112 |
Inyección, trastuzumab-dttb, biosimilar, (ontruzant), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5113 |
Inyección, trastuzumab-pkrb, biosimilar, (herzuma), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5114 |
Inyección, trastuzumab-dkst, biosimilar, (OGIVRI), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5115 |
Inyección, rituximab-abbs, biosimilar (truxima), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5116 |
Inyección, trastuzumab-qyyp, biosimilar, (trazimera), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5117 |
Inyección, Trastuzumab-Anns, biosimilar, (Kanjinti), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5118 |
Inyección, bevacizumab-bzvr, biosimilar, (zirabev), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
La autorización previa SOLO SE REQUIERE para el tratamiento de un diagnóstico de cáncer. Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5119 |
Inyección, rituximab-pvr, biosimilar (RUXIENCE), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Procedimiento de inyección |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5120 |
Inyección, pegfilgrastim-bmez, (ZIEXTENZO), biosimilares, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds |
Sí |
Sí |
|
Q5121 |
Inyección, infliximab-AXXQ, biosimilar, (AVSOLA), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5122 |
Inyección, pegfilgrastim-apgf, (nyvepria), biosimilares, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5123 |
Inyección, rituximab-arrx, biosimilar, (riabni), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5124 |
Inyección, ranibizumab-nuna, biosimilar, (byooviz), 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5125 |
Inyectable, filgrastim-ayow, biosimilar, (releuko), 1 microgramo |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5126 |
Inyección, bevacizumab-maly, biosimilares, (alymsys), 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5127 |
Inyección, pegfilgrastim-FPGK (stimufend), biosimilares, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5128 |
Inyección, ranibizumab-EQRN (cimeril), biosimilares, 0.1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5129 |
Inyección, bevacizumab-adcd (vegzelma), biosimilares, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5130 |
Inyección, pegfiLgrastim-PBBK (fylnetra), biosimilares, 0.5 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital Blue Cross para comercial. Prime Therapeutics LLC autorizará previamente el servicio para Medicare Advantage a través de CoverMyMeds. |
Sí |
Sí |
|
Q5133 |
Inyección, tocilizumab-bavi(tofidence), biosimilares, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5134 |
Inyección, natalizumab-sztn, biosimilares, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5135 |
Inyección, tocilizumab-aazg (Tyenne), biosimilares, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5136 |
Inyección, denosumab-bbdz (Jubbonti/Wyost), biosimilares, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5137 |
Inyección, ustekinumab-aaub (wezlana), biosimilar, subcutánea, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5138 |
Inyección, ustekinumab-aaub (wezlana), biosimilar, intravenosa, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5139 |
Inyección, eculizumab-aeeb (bkemv), biosimilares, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q5146 |
Inyección, trastuzumab-strf (hercessi), biosimilares, 10 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q9996 |
Inyección, ustekinumab-ttwe (pyzchiva), subcutánea, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q9997 |
Inyección, ustekinumab-ttwe (pyzchiva), intravenosa, 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
Q9998 |
Inyección, ustekinumab-aekn (selarsdi), 1 mg |
Medicamentos inyectables/otros no inyectables |
Medicamento especial |
Este servicio tiene autorización previa de Capital BlueCross para comercial. |
Sí |
No |
|
S0157 |
Becaplermin, gel al 0.01%, 0.5 g |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Cuidado de heridas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S0201 |
Hospitalización parcial, menos de 24 horas, por viáticos |
determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
servicios de salud conductual |
No es válido para los propósitos de Medicare. |
Sí |
No |
|
S0812 |
Queratectomía fototerapéutica (PTK) |
Cirugía ambulatoria para determinados procedimientos |
Cirugía de la vista |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S1034 |
Sistema de dispositivo de páncreas artificial (p. ej., la función de suspensión automática de infusión de insulina [LGS]) que incluye monitor continuo de glucosa, dispositivo de glucosa en sangre, bomba de insulina y algoritmo informático que se comunica con todos los dispositivos. |
DME y suministros para diabéticos |
Suministros para diabéticos |
|
Sí |
No |
|
S1035 |
Sensor; invasivo (p. ej., subcutáneo), desechable, para usar con sistema de dispositivo de páncreas artificial |
DME y suministros para diabéticos |
Suministros DME |
|
Sí |
No |
|
S1036 |
Transmisor; externo, para usar con sistema de dispositivo de páncreas artificial |
DME y suministros para diabéticos |
Suministros DME |
|
Sí |
No |
|
S1037 |
Receptor (monitor); externo, para usar con sistema de dispositivo de páncreas artificial |
DME y suministros para diabéticos |
Suministros DME |
|
Sí |
No |
|
S1040 |
Ortesis para remodelación craneal, pediátrica, rígida, con material suave, fabricado a medida, incluye prueba y ajuste |
EMD: equipos |
Orthotics (Ortótica) |
|
Sí |
No |
|
S2053 |
Trasplante de intestino delgado e aloinjertos de hígado |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Intestino e hígado |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2054 |
Trasplante de órganos multiviscerales |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Múltiples órganos |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2055 |
Recolección de órganos multiviscerales de donantes, con preparación y mantenimiento de aloinjertos; de donante fallecido |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Múltiples órganos |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2060 |
Trasplante pulmonar lobar |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Pulmón |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2061 |
Lobectomía (pulmón) de donante para trasplante, donante vivo |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Pulmón |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2065 |
Trasplante de páncreas-riñón simultáneo |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos - Riñón |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2066 |
Reconstrucción mamaria con colgajo de perforante de la arteria glútea (GAP), incluida la extracción del colgajo, la transferencia microvascular, el cierre del sitio donante y la conformación del colgajo en una mama, unilateral |
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
NO SE REQUIERE autorización previa para el tratamiento del cáncer. No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2067 |
Reconstrucción mamaria de una sola mama con colgajos de perforantes epigástricos inferiores profundos (DIEP) "apilados" y/o colgajos de perforantes de la arteria glútea (GAP), incluida la extracción de los colgajos, transferencia microvascular, cierre del sitio donante y la conformación del colgajo en una mama, unilateral |
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía de mama |
NO SE REQUIERE autorización previa para el tratamiento del cáncer. No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2068 |
Reconstrucción mamaria con colgajo de perforante epigástrica inferior profunda (DIEP) o colgajo de arteria epigástrica inferior superficial (SIEA), incluida la extracción del colgajo, la transferencia microvascular, el cierre del sitio donante y la conformación del colgajo en una mama, unilateral |
Servicios reconstructivos o estéticos: cirugía de mama |
Cirugía: procedimientos en las mamas |
NO SE REQUIERE autorización previa para el tratamiento del cáncer. No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2083 |
Ajuste del diámetro de la banda gástrica a través del puerto subcutáneo mediante inyección o aspiración de solución salina |
Servicios para pacientes ambulatorios: cirugía bariátrica |
Cirugía para bajar de peso |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2112 |
Artroscopia de rodilla quirúrgica para la extracción de cartílago (células condrocitos) |
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
No |
|
S2118 |
Prótesis de cadera de doble cúpula de metal sobre metal, incluye los componentes acetabular y femoral |
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
No |
|
S2140 |
Extracción de sangre del cordón umbilical para trasplante, alogénica |
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2142 |
Trasplante de células madre derivadas de la sangre del cordón umbilical, alogénico |
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2150 |
Células madre derivadas de la médula ósea o de la sangre (periféricas o umbilicales), alogénicas o autólogas, extracción, trasplante y complicaciones relacionadas; incluido: féresis y preparación/almacenamiento de células; terapia ablativa de médula ósea; medicamentos, insumos, hospitalización con seguimiento ambulatorio; servicios médicos/quirúrgicos, de diagnóstico, de emergencia y de rehabilitación; y la cantidad de días de atención antes y después del trasplante en la definición global |
Cirugías de trasplante |
Trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2152 |
Órgano(s) sólid (s), completo(s) o segmentario(s), órgano único o combinación de órganos; donante(s) vivo(s) o fallecido(s), ablación, trasplante y complicaciones relacionadas; incluye: drogas; suministros; hospitalización con seguimiento ambulatorio; servicios médicos/quirúrgicos, de diagnóstico, de emergencia y de rehabilitación, y la cantidad de días de atención previa y posterior al trasplante en la definición global |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2202 |
Ecoescleroterapia |
Servicios reconstructivos o estéticos: várices |
Procedimientos para venas varicosas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
|
S2230 |
Implantación del componente magnético de un dispositivo de audición semiimplantable en los huesecillos del oído medio |
DME; aparato prostético e implantes |
Examen y tratamiento auditivo |
|
Sí |
No |
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S2348 |
Procedimiento de descompresión, percutáneo, del núcleo pulposo del disco intervertebral, utilizando energía de radiofrecuencia, a nivel único o múltiple, lumbar |
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
No |
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S2350 |
Discectomía, anterior, con descompresión de la médula espinal y/o raíz nerviosa, incluida la osteoftectomía; lumbar, interespacio simple |
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
No |
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S2351 |
Discectomía anterior c/osteofitos; lumbar ed. agregado a través de interespacio |
Cirugía para determinados procedimientos |
Cirugía: musculoesquelética |
Este servicio tiene autorización previa de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos |
Sí |
No |
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S3800 |
Pruebas genéticas para la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S3844 |
Análisis de ADN del gen de la conexina 26 (GJB 2) para determinar la susceptibilidad a la sordera profunda congénita |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S3845 |
Prueba genética para talasemia alfa |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S3846 |
Prueba genética para hemoglobina E talasemia beta |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S3850 |
Prueba genética para la anemia de células falciformes |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S3853 |
Prueba genética para distrofia muscular miotónica |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S3861 |
Prueba genética, canal de sodio, dependiente de voltaje, tipo V, subunidad alfa (SCN5A) y variantes para sospecha de síndrome de Brugada |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S3866 |
Análisis genético de una mutación genética específica para la miocardiopatía hipertrófica (MCH) en un individuo con una mutación conocida de MCH en la familia |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S3870 |
Prueba de hibridación genómica comparativa con microarreglos (CGH) para detectar retraso en el desarrollo, trastorno del espectro autista y/o discapacidad intelectual |
Servicios de diagnóstico: pruebas genéticas |
Pruebas de laboratorio/genéticas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S8037 |
Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) |
Servicios de diagnóstico: imágenes MRCP |
Radiografías/diagnóstico por imágenes - IRM |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
No |
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S8092 |
Tomografía computarizada por haz de electrones (También conocida como Ultrafast CT, Cine CT) |
Servicios de diagnóstico: tomografías computarizadas |
Radiografías exploratorias/Tomografía computarizada |
Este servicio tiene la autorización previa de Evolent. - Los productos tradicionales no requieren autorización previa |
Sí |
No |
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S8948 |
Aplicación de una modalidad (requiere asistencia constante del proveedor) a una o más áreas; láser de bajo nivel; cada uno de 15 minutos |
otros servicios: tratamiento con láser |
procedimiento dermatológico |
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Sí |
No |
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S8950 |
Terapia compleja de linfedema, cada 15 minutos |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Terapia de linfedema |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9055 |
Adquirir u otro preparado de factor de crecimiento para promover la cicatrización de heridas |
Procedimientos de investigación y experimentación |
Cuidado de heridas |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9340 |
Terapia en el hogar; nutrición enteral; servicios administrativos, servicios de farmacia profesional, coordinación de la atención médica y todos los suministros y equipos necesarios (fórmula enteral y visitas de enfermería codificadas por separado), viáticos |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9341 |
Terapia en el hogar; nutrición enteral por gravedad; servicios administrativos, servicios de farmacia profesional, coordinación de la atención médica y todos los suministros y equipos necesarios (fórmula enteral y visitas de enfermería codificadas por separado), viáticos |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9342 |
Terapia en el hogar; nutrición enteral mediante bomba; servicios administrativos, servicios de farmacia profesional, coordinación de la atención médica y todos los suministros y equipos necesarios (fórmula enteral y visitas de enfermería codificadas por separado), viáticos |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9343 |
Terapia en el hogar; nutrición enteral mediante bolo; servicios administrativos, servicios de farmacia profesional, coordinación de la atención médica y todos los suministros y equipos necesarios (fórmula enteral y visitas de enfermería codificadas por separado), viáticos |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9433 |
Alimentos medicinales nutricionalmente completos, administrados por vía oral, que proporcionan un 100% de la ingesta nutricional |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9434 |
Complementos alimenticios sólidos modificados para errores congénitos del metabolismo |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9435 |
Alimentos medicinales para errores innatos del metabolismo |
Otros servicios: alimentación enteral y suministros |
Fórmula especial de nutrientes |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9480 |
Servicios psiquiátricos intensivos para pacientes ambulatorios, por día |
Determinados servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios |
Servicios de salud conductual |
No es válido para los propósitos de Medicare. |
Sí |
No |
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S9960 |
Servicio de ambulancia, servicios aéreos convencionales, transporte que no sea de emergencia, un traslado (ala fija) |
Otros servicios: servicios de ambulancia que no sean de emergencia |
Transporte en ambulancia que no sea de emergencia |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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S9961 |
Servicio de ambulancia, servicio aéreo convencional, transporte que no sea de emergencia, un traslado (ala giratoria) |
Otros servicios: servicios de ambulancia que no sean de emergencia |
Transporte en ambulancia que no sea de emergencia |
No válido para Medicare |
Sí |
No |
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T2007 |
Tiempo de espera de transporte, ambulancia aérea y vehículo que no es de emergencia, incrementos de media hora (1/2) |
Otros servicios: servicios de ambulancia - No de emergencia |
Transporte en ambulancia que no sea de emergencia |
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Sí |
Sí |
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V2785 |
Procesamiento, conservación y transporte de tejido corneal |
Cirugías de trasplante |
Trasplante de órganos y tejidos |
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Sí |
Sí |
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V5095 |
Prótesis auditiva semiimplantable de oído medio |
DME; aparato prostético e implantes |
Examen y tratamiento auditivo |
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Sí |
No |