Medical policy: Experimental and Investigational Procedures

Número de política: MP 4.002

Beneficio clínico

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegurar la duración adecuada del servicio para las intervenciones.
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Fecha de entrada en vigor: 10/1/2026

Política

Un servicio o suministro, incluidos, entre otros, medicamentos, tratamientos, dispositivos o procedimientos, se considera experimental o de investigación si se cumple alguno de los siguientes criterios:

  • No se puede comercializar legalmente sin la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y no se otorga la aprobación final en el momento de su uso o uso propuesto;
  • Es objeto de una solicitud de nuevo medicamento o nuevo dispositivo en fase de investigación presentada ante la FDA;
  • La opinión predominante entre los expertos, tal como se expresa en la literatura médica, es que el uso debe limitarse en gran medida a los entornos de investigación;
  • The predominant opinion among experts as expressed in medical literature is that further research is needed in order to define safety, effectiveness, or effectiveness compared with other approved alternatives; or
  • It is not investigational in itself but would not be medically necessary except for its use with a drug, device, treatment, or procedure that is investigational or experimental.

Al determinar si un medicamento, tratamiento, dispositivo o procedimiento es experimental o de investigación, se puede considerar la siguiente información:

  • La historia clínica del miembro;
  • El protocolo o protocolos según los cuales se administrará el tratamiento;
  • Cualquier documento de consentimiento que el paciente haya firmado o se le pedirá que firme para someterse al procedimiento;
  • La literatura médica o científica referenciada sobre el procedimiento en cuestión aplicado a la lesión o enfermedad en cuestión;
  • Reglamentos y otras acciones oficiales y publicaciones emitidas por el gobierno federal; y
  • La opinión de un médico externo experto en el campo, obtenida por Capital Blue Cross, con respecto a si un tratamiento o procedimiento es experimental o de investigación.

Cross-references:

  • MP 2.010 Ensayos clínicos y servicios de acceso ampliado
  • MP 2.103 Uso de medicamentos para indicaciones no autorizadas

Variaciones del producto

Esta política solo se aplica a ciertos programas y productos administrados por Capital Blue Cross y está sujeta a variaciones en los beneficios. Consulte la información adicional a continuación.

FEP PPO - Consulte el Manual de Políticas Médicas de FEP.

Descripción/Antecedentes

Los servicios experimentales y de investigación (por ejemplo, dispositivos, medicamentos, procedimientos, suministros, tecnologías, tratamientos) son servicios cuya seguridad o eficacia se desconoce o son servicios que se utilizan de una manera que se aparta de los estándares de práctica generalmente aceptados en la comunidad médica.

Fundamento

N/D

Definiciones

N/D

Exención de responsabilidad

Las políticas médicas de Capital Blue Cross se utilizan para determinar la cobertura de tecnologías, procedimientos, equipos y servicios médicos específicos. Estas políticas médicas no constituyen un consejo médico y están sujetas a cambios según lo permita la ley o la evidencia clínica aplicable de las pautas de tratamiento independientes. Los proveedores que brindan tratamiento son individualmente responsables de los consejos médicos y el tratamiento de los miembros. Estas políticas no son una garantía de cobertura o pago. El pago de las reclamaciones está sujeto a la determinación del programa de beneficios del miembro y la elegibilidad en la fecha del servicio, y a la determinación de que los servicios son médicamente necesarios y apropiados. El procesamiento final de una reclamación se basa en los términos del contrato que se aplican al programa de beneficios del miembro, incluidas las limitaciones y exclusiones de beneficios. Si un proveedor o miembro tiene alguna pregunta sobre esta política médica, debe comunicarse con Servicios para proveedores o Servicios para miembros de Capital Blue Cross.

Información de codificación

Nota: esta lista de códigos puede no ser exhaustiva y los códigos están sujetos a cambios en cualquier momento. La identificación de un código en esta sección no denota cobertura, ya que la cobertura está determinada por los términos de la información de beneficios del miembro. Además, no todos los servicios cubiertos son elegibles para un reembolso por separado.

The following procedure codes are denied as experimental/investigational based on the guidelines of this policy:

Procedure codes: Cardiac

33267

33269

33370

75577

0331T

0332T

0345T

0505T

0531T

0532T

0541T

0542T

0543T

0544T

0545T

0569T

0570T

0613T

0620T

0643T

0644T

0645T

0695T

0696T

0716T

0744T

0745T

0746T

0747T

0764T

0765T

0793T

0805T

0806T

0893T

0897T

0899T

0900T

0902T

0903T

0904T

0905T

0932T

0937T

0938T

0939T

0940T

0962T

0981T

0982T

0983T

0992T

0993T

1050T

1051T

1052T

1053T

1087T

C1761

C8010

C9760

C9782

C9783

C9792

S9025
Procedure codes: Endocrinology

0602T

0603T

0686T

 

 
Procedure codes: Eyes

0100T

0329T

0439T

0444T

0445T

0469T

0472T

0473T

0506T

0660T

0661T

0730T

0810T

0936T

1080T

1090T

1098T

A6614

E2403

L8608
Procedure codes: Face, Head, Neck

30468

30469

31242

31243

0583T

0639T

0725T

0726T

0727T

0728T

0729T

0951T

0952T

0953T

0954T

0955T

0978T

0979T

0980T

 
Procedure codes: Gastroenterology

43754

53451

53452

53453

53454

0652T

0653T

0654T

0736T

0884T

0885T

A9268

A9269

C9796

E0350

E0352

 

 

 

 
Procedure codes: Genitourinary

51020

52250

52443

53860

0596T

0597T

0664T

0665T

0666T

0667T

0668T

0669T

0670T

0672T

0714T

0738T

0867T

0870T

0871T

0872T

0873T

0874T

0875T

0886T

0888T

0898T

0935T

0950T

0990T

0991T

1054T

1065T

1066T

1067T

1068T

A6590

A6591

E0715

S9002

 
Procedure codes: Injections

51605

0481T

0627T

0628T

0629T

0630T

0708T

0709T

0732T

0748T

0814TT

0869T

J1726

J3570

J3575
Procedure codes: Integumentary

0598T

0599T

C8002

 

 
Procedure codes: Lab Services

90584

91132

91133

94690

 
Procedure codes: Miscellaneous

15920

27080

30210

37650

0234T

0235T

0236T

0237T

0238T

0403T

0437T

0731T

0733T

0734T

0737T

0740T

0741T

0749T

0750T

0766T

0767T

0770T

0771T

0772T

0773T

0774T

0776T

0777T

0791T

0792T

0826T

0868T

0882T

0883T

0956T

0957T

0958T

0959T

0960T

0967T

0968T

0969T

0994T

0995T

1002T

1004T

1005T

1006T

1007T

1008T

1009T

1013T

1014T

1015T

1016T

1017T

1018T

1020T

1025T

1027T

1028T

1029T

1030T

1031T

1032T

1033T

1034T

1035T

1036T

1037T

1038T

1039T

1040T

1041T

1042T

1055T

1057T

1058T

1059T

1060T

1061T

1069T

1070T

1071T

1083T

1091T

1099T

1104T

1105T

1108T

1109T

1110T

1111T

A4544

A4594

A9291

A9294

C1600

C1831

C7500

C9764

C9765

C9766

C9767

C9772

C9773

C9774

C9775

E0738

E0739

E0743

E0767

E1905

E3200

G0276

G0680

G9147

L8720

L8721

M0075

S2103

S2107

S2400

S3904

 
Procedure codes: Musculoskeletal

0547T

0554T

0555T

0557T

0691T

0717T

0718T

0719T

0743T

0778T

0779T

0815T

0901T

0946T

0999T

1000T

1001T

1096T

1100T

1101T

A8005

A8006

C9781

 

 
Procedure codes: Radiology

77089

77090

77091

77092

0347T

0348T

0349T

0350T

0351T

0352T

0353T

0354T

0358T

0422T

0443T

0558T

0559T

0560T

0561T

0562T

0635T

0636T

0637T

0638T

0648T

0649T

0689T

0690T

0694T

0697T

0698T

0710T

0711T

0712T

0713T

0721T

0723T

0857T

0865T

0866T

0876T

0997T

0998T

1043T

1085T

1089T

1103T

A9586

C8001

C9762

C9793

G0566

 

 

 
Procedure codes: Respiratory

0174T

0175T

0632T

0781T

0782T

0807T

0808T

0877T

0878T

0879T

0880T

1102T

A7021

E0469

31660

31661

 

 

 

 
Procedure codes: Vaccines

90584

90637

90638

90381

90612

90613

90631

 

 

 

Referencias

  1. Manual de la política de beneficios de Medicare de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Publicación 100-02. Capítulo 14. Dispositivos médicos. Rev. 1. Vigente a partir del 10/01/03.

Antecedentes de la política

MP 4.002

Actualización administrativa del 05/29/2020. Added new codes effective 07/01/2020: C1748, C1849, C9059, C9061, C9063, C9122, C9760, C9762, C9763, C9764, C9765, C9766, C9767, 0596T, 0597T, 0598T, 0599T, 0602T, 0603T, 0613T, 0616T, 0619T.

Actualización administrativa del 09/08/2020. Deleted codes: C9059, C9061, C9063. Added codes: 0015M, 0210U, 0214U, 0215U, 0216U, 0217U, 0218U, 0220U, 0221U, 0222U, C9768, K1007, K1009, K1010, K1011, K1012.

Actualización administrativa del 11/30/2020. Added new codes 0623T, 0624T, 0625T, 0626T, 0633T, 0634T, 0635T, 0636T, 0637T, 0638T. Vigente a partir del 01/01/2021.

Actualización administrativa del 12/14/2020. Added new codes C9772, C9773, C9774 and C9775. Revised code C9760. Deleted codes 0124U, 0125U, 0126U, 0127U, 0128U, 0405T and C9745. Vigente a partir del 01/01/2021.

Actualización administrativa del 01/06/2021. Revised code L8701 and L8702.

Actualización administrativa del 03/18/2021. Added CPT codes 0243U and 0247U. Deleted codes 0098U, 0099U, 0100U, K1010, K1011, K1012. Vigente a partir del 04/01/2021.

Actualización administrativa del 07/01/2021. The following new codes added to the policy: 0251U, 0643T, 0644T, 0645T, 0646T, 0648T, 0649T, 0652T, 0653T, 0654T, 0664T, 0665T, 0666T, 0667T, 0668T, 0669T, 0670T, 90626, 90627, 90671, 90677, C1761 and G0237.

Actualización administrativa del 08/31/2021. Removed codes 90619, 90697, 0565T, and 0566T. Vigente a partir del 10/01/2021.

Actualización administrativa del 10/12/2021. Removed code 0484T. Effective 11/01/2021.

10/13/2021 Minor review. Coding reviewed and updated. Policy statement unchanged. Updated references. Effective 04/01/2022.

Actualización administrativa del 11/02/2021. Removed code 0356T. Effective 12/01/2021.

Actualización administrativa del 11/17/2021. Updated code G0237 to G0327 as this was an error. Vigente a partir del 12/01/2021.

Actualización administrativa del 12/01/2021. Removed codes 0139U, 0356T, 0423T, 0548T, 0549T, 0550T, 0551T, C9752, C9753. Added codes 0285U, 0288U, 0295U, 0296U, 0303U, 0304U, 0305U, 0646T, 0686T, 0689T, 0690T, 0691T, 0693T, 0694T, 0695T, 0696T, 0697T, 0698T, 0707T, 0708T, 0709T, 0710T, 0711T, 0712T, 0713T, 53452, 53453, 53454, 77089, 77090, 77091, 77092, 81560, 83529, 0297U, 0298U, 0299U, 0300U. Vigente a partir del 01/01/2022.

Actualización administrativa del 01/05/2022. Removed codes 0489T-0490T. Vigente a partir del 02/01/2022.

Actualización administrativa del 03/11/2022. Removed deleted code 0151U. Added new codes 0308U, 0309U, 0310U, 0312U, 0316U, 0319U, 0320U, 0321U, A9291, C9781, C9782 and C9783. Vigente a partir del 04/01/2022.

Actualización administrativa del 04/07/2022. Removed CPT 81514. Effective 05/01/2022.

Actualización administrativa del 06/09/2022. Added CPT 0323U-0328U, 0331U, 0714T-0719T, 0721T-0734T, 0736T, 0737T, 90584. Vigente a partir del 07/01/2022.

06/23/2022 Minor review. Coding reviewed and updated. Policy statement unchanged. Vigente a partir del 11/01/2022.

Actualización administrativa del 09/14/2022. Added CPT 0345U-0350U, 0353U, 0354U, C1834. Vigente a partir del 10/01/2022.

Actualización administrativa del 12/02/2022. Added 30469, 87467, 90678, 0356U, 0361U, 0363U, 0738T-0750T, 0764T-0782T, C1747, C7500. Deleted 0475T-0478T, 0491T-0493T, 0499T, 0514T, Q0222, M0222, M0223. Vigente a partir del 01/01/2023.

Actualización administrativa del 01/17/2023. Added 0004A, 0054A, 0064A, 0074A, 0083A, 0094A. Vigente a partir del 03/01/2023.

Actualización administrativa del 04/03/2023. Added 0088U. Effective 05/01/2023.

Actualización administrativa del 05/08/2023. Added J1726. Effective 06/01/2023.

Actualización administrativa del 06/05/2023. Removed 0715T. Added 0001A, 0002A, 0003A, 0011A, 0012A, 0013A, 0051A, 0052A, 0053A, 0071A, 0072A, 0073A, 0081A, 0082A, 0091A, 0092A, 0093A, 0111A, 0112A, 0113A, 91300, 91301, 91305, 91306, 91307, 91308, 91309, and 91311. Added 91303, 0031A, and 0034A. Vigente a partir del 07/01/2023.

Actualización administrativa del 06/14/2023. Added 0387U, 0389U, 0390U, 0394U, 0395U, 0398U, 0399U, 0401U, 0791T, 0792T, 0793T, 0794T, 0795T, 0796T, 0797T, 0798T, 0799T, 0800T, 0801T, 0802T, 0803T, 0804T, 0805T, 0806T, 0807T, 0808T, 0810T, C9786, C9787. Vigente a partir del 07/01/2023.

Actualización administrativa del 07/06/2023. Removed 0363U. Added 90380, 90381. Vigente a partir del 08/01/2023.

Actualización administrativa del 08/04/2023. Removed 0354U, 0328U. Added Q0221. Effective 09/01/2023.

Actualización administrativa del 09/07/2023. Removed 90678, 90380, 90381. Added 0061U, C9157, 0019M, 0402U, 0404U, 0406U, 0407U, 0412U, 0415U, 0416U, 0418U, A9268, A9269, C9790, C9792. Vigente a partir del 10/01/2023.

Actualización administrativa del 10/05/2023. Removed 0308U, 0309U, 0369U, 0370U, 0371U, 0373U, 0374U, 0399U. Vigente a partir del 11/01/2023.

10/12/2023 Minor review. Removed CPT codes A4563, 0693T, 0523T, 0353U, 0349U, 0348U, 0347U, 0319U, 0316U, 0323U, 0320U, 0319U, 0316U, 0296U, 0202U, 0164U, 0112U, 0109U, 92519, 92518, 92517, 83529, 81560, 77092, 77091, 77090, 77089.

Actualización administrativa del 12/13/2023. Added 0421U, 0422U, 0429U, 0435U, 0814T, 0815T, 0823T, 0824T, 0825T, 0826T, 0857T, 0861T, 0862T, 0863T, 0865T, 0866T, 31242, 31243, 52284, 90589, 90623, 90683, C1600. Deleted 0508T, 0533T, 0534T, 0535T, 0536T, 0768T, 0769T, C7561, C9157, C9788, K1009, 91300, 0001A-0004A, 91305, 0051A-0054A, 91307, 0071A-0074A, 91308, 0081A-0083A, 91301, 0011A-0013A, 91306, 0064A, 91308, 0091A-0094A, 91311, 0111A-0113A, 91303, 0031A, 0034A, 0041A, 0042A, 0044A. Vigente a partir del 01/01/2024.

Actualización administrativa del 03/15/2024. Deleted 0416U. Added 0439U, 0440U, 0441U, 0443U, 0446U, 0447U, A4593, A4594, C9796, E0738, E0739, S9002. Vigente a partir del 04/01/2024.

Actualización administrativa del 04/09/2024. Added 0331T, 0332T. Effective 06/01/2024.

Actualización administrativa del 06/05/2024. Added 0660T, 0661T. Removed 90589, 90623. Vigente a partir del 07/01/2024.

Actualización administrativa del 06/10/2024. Deleted codes 03523U, C9787, C9790. Added codes 0020M, 0450U-0452U, 0456U-0458U, 0462U-0464U, 04666U, 0472U, 0867T-0880T, 0882T-0886T, 0888T-0893T, 0897T-0900T, 90637-90638, C1605, J7355. Vigente a partir del 07/01/2024.

Actualización administrativa del 07/08/2024. Removed code 0402U. Effective 08/01/2024.

Actualización administrativa del 09/18/2024. New codes 0480U, 0482U, 0483U, 0484U, 0496U, 0500U, 0501U, 0502U, 0504U, 0506U, 0508U, 0509U, 0511U, 0512U, 0517U, 90624, E0715, E0716, E0767, E3200, L8720, L8721, A4544, E0743, 0487U, E0469, A7021 added effective 10/01/2024.

10/16/2024 Minor review. Removed codes 0088U, 0350U, 0377U, 0412U, 0421U, 0422U, 0440T, 0442T, C1600, C1747, C1748, C1749, 90683, 0066U, 0386U, 0416U, 0508T, L8701, L8702.

Actualización administrativa del 12/11/2024. Added 0521U, 0522U, 0524U-0526U, 0528U, 0901T-0905T, 0932T, 0935T-0940T, 0946T, 15011-15018, 81558, 82233, 83884, C1735, C1736, C8002, G0561, 0100T, 0472T, 0473T, L8608. Removed 0346U, 0456U, 0553T, 0567T, 0568T, 0616T, C9786, 90683. Vigente a partir del 01/01/2025.

Actualización administrativa del 01/07/2025. Removed G0561. Added 0484U effective 02/01/2025.

Actualización administrativa del 01/10/2025. Added J9037 effective 03/01/2025.

Actualización administrativa del 01/22/2025. Removed 0376U as this code is now in MP 2.280. Vigente a partir del 05/01/2025.

Actualización administrativa del 03/12/2025. Added codes 0531U, 0532U, 0537U, 0540U, 0541U, 0542U, 0544U, 0545U, 0546U, 0547U, G0566, 33267, 33269, 33370, 0544T, 0345T. Removed 0646T, 0795T-0803T, 0823T-0825T, 0861T-0863T, 0435U, 0019M, 0415U, 0429U, 0285U, J9037, M0222, M0223, Q0221, Q0222. Vigente a partir del 04/01/2025.

Actualización administrativa del 05/01/2025. Added codes 87003, 85170, 62292, 27080, 51605, 51020, 52250, 30210, 15920, 55705, 37650, 85547, 55720, 55725, 43754, 82965, 64818, 64809, 64746, 58400, 58410, S9025, M0075, P2028, P2029, J3570, S3904, P2038, E0350, E0352, P2033. Vigente a partir del 06/01/2025.

Actualización administrativa del 06/02/2025. Added code 94690. Effective 09/01/2025.

Actualización administrativa del 06/10/2025. Removing the Benefit Variations and updating the Disclaimer.

Actualización administrativa del 06/10/2025. Added codes C1604, 0558U, 0559U, 0563U, 0564U, 0570U, 0573U, 0951T-0960T, 0962T, 0967T-0983T, 90382, 90612, 90613.

07/15/2025 Minor review. Sin cambios en la declaración de política.

Actualización administrativa del 09/09/2025. Added codes A2036, A2037, A2038, A2039, Q4383, Q4384, Q4385, Q4386, Q4393, Q4394, Q4387, Q4388, Q4389, Q4390, Q4391, Q4392, Q4395, Q4396, Q4397, 0577U, 0579U, 0580U, 0581U, 0587U, 0588U, 0589U, 0590U, 0591U, 0593U, 0599U, 290U. Eliminado 0450U, 0451U, E0716. Vigente a partir del 10/01/2025.

Actualización administrativa del 11/07/2025. Se eliminó el código 90382. Vigente a partir del 12/01/2025.

Actualización administrativa del 12/12/2025. Deleted 0361U, 0508U, 0509U, 0544U, 0619T, 0624T. Added A2008, A2019, 0601U, 0604U, 0607U, 0608U, 0990T, 0991T, 0992T, 0993T, 0994T, 0995T, 0997T, 0998T, 0999T, 1000T, 1001T, 1002T, 1004T, 1006T, 1007T, 1008T, 1009T, 1013T, 1014T, 1015T, 1016T, 1017T, 1018T, 1020T, 1025T, 52443, 75577, 90631, 0376U, 0478U, E0446, 93025, A4638. Vigente a partir del 01/01/2026.

Actualización administrativa del 02/03/2026. Added 31660, 31661, 51020. Removed 0590U, 0593U, 0707T. Vigente a partir del 03/01/2026.

Actualización administrativa del 03/09/2026. Added 77089-77092, 0615U-0617U, 0620U, 0623U-0626U, 0628U-0630U, 0618U, 0619U, G0680, A9294, A8005, A8006, C8010. Removed 83884, 0338T, 0339T, C1735, C1736. Vigente a partir del 04/01/2026.

Actualización administrativa del 04/22/2026. Removed 90624. Effective 05/01/2026.

02/24/2026 Minor review. Removed codes 82965, 83884, 85170, 85547, 87003, 87467, 0015M, 0020M, 0025U, 0061U, 0063U, 0067U, 0077U, 0095U, 0105U, 0106U, 0107U, 0110U, 0115U, 0116U, 0117U, 0119U, 0121U, 0122U, 0123U, 0220U, 0221U, 0243U, 0247U, 0288U, 0290U, 0295U, 0303U, 0304U, 0305U, 0310U, 0331U, 0345U, 0356U, 0372U, 0384U, 0385U, 0387U, 0389U, 0390U, 0394U, 0395U, 0398U, 0401U, 0404U, 0406U, 0407U, 0418U, 0439U, 0440U, 0443U, 0457U, 0458U, 0463U, 0464U, 0466U, 0472U, 0482U, 0483U, 0484U, 0487U, 0496U, 0500U, 0501U, 0502U, 0506U, 0511U, 0512U, 0522U, 0524U, 0531U, 0532U, 0535U, 0537U, 0541U, 0542U, 0545U, 0546U, 0547U, 0548U, 0558U, 0559U, 0563U, 0564U, 0570U, 0573U, 0577U, 0579U, 0580U, 0581U, 0587U-0591U, 0593U, 0599U, 0601U, 0604U, 0607U, 0608U, 0794T, A2036, A2037, A2038, A2039, Q4383-Q4397, 0338T, 0339T, C1735, C1736, 0707T, 0739T, 0804T, 0889T-0892T, P2028, P2029, P2031, P2033.

Actualización administrativa del 06/05/2026. Added codes 1027T-1043T, 1050T-1053T, 90616, 90639. Vigente a partir del 07/01/2026.

Actualización administrativa del 07/13/2026. Added codes C8001, C9793. Vigente a partir del 08/01/2026.

Actualización administrativa del 08/31/2026. Added codes 53860 and 0672T. Vigente a partir del 09/01/2026.

Actualización administrativa del 09/04/2026. Added codes 0950T, 1054T, 1055T, 1057T, 1058T, 1059T, 1060T, 1061T, 1065T, 1066T, 1067T, 1068T, 1069T, 1070T, 1071T, 1080T, 1083T, 1085T, 1087T, 1089T, 1090T, 1091T, 1096T, 1098T, 1099T, 1100T, 1101T, 1102T, 1103T, 1104T, 1105T, 1108T, 1109T, 1110T, 1111T, A6614, E2403. Removed codes 90616 and 90639. Vigente a partir del 10/01/2026.