Medical policy: Experimental and Investigational Procedures

Número de política: MP 4.002

Beneficio clínico

  • Minimizar el riesgo o la preocupación de seguridad.
  • Minimizar las intervenciones dañinas o ineficaces.
  • Garantizar el nivel de atención adecuado.
  • Asegurar la duración adecuada del servicio para las intervenciones.
  • Asegurar que se hayan cumplido los requisitos médicos recomendados.
  • Asegurar el lugar apropiado para el tratamiento o servicio.

Fecha de entrada en vigor: 3/1/2026

Política

Un servicio o suministro, incluidos, entre otros, medicamentos, tratamientos, dispositivos o procedimientos, se considera experimental o de investigación si se cumple alguno de los siguientes criterios:

  • No se puede comercializar legalmente sin la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y no se otorga la aprobación final en el momento de su uso o uso propuesto;
  • Es objeto de una solicitud de nuevo medicamento o nuevo dispositivo en fase de investigación presentada ante la FDA;
  • La opinión predominante entre los expertos, tal como se expresa en la literatura médica, es que el uso debe limitarse en gran medida a los entornos de investigación;
  • The predominant opinion among experts as expressed in medical literature is that further research is needed in order to define safety, effectiveness, or effectiveness compared with other approved alternatives; or
  • It is not investigational in itself but would not be medically necessary except for its use with a drug, device, treatment, or procedure that is investigational or experimental.

Al determinar si un medicamento, tratamiento, dispositivo o procedimiento es experimental o de investigación, se puede considerar la siguiente información:

  • La historia clínica del miembro;
  • El protocolo o protocolos según los cuales se administrará el tratamiento;
  • Cualquier documento de consentimiento que el paciente haya firmado o se le pedirá que firme para someterse al procedimiento;
  • La literatura médica o científica referenciada sobre el procedimiento en cuestión aplicado a la lesión o enfermedad en cuestión;
  • Reglamentos y otras acciones oficiales y publicaciones emitidas por el gobierno federal; y
  • La opinión de un médico externo experto en el campo, obtenida por Capital Blue Cross, con respecto a si un tratamiento o procedimiento es experimental o de investigación.

Cross-references:

  • MP 2.010 Ensayos clínicos y servicios de acceso ampliado
  • MP 2.103 Uso de medicamentos para indicaciones no autorizadas

Variaciones del producto

Esta política solo se aplica a ciertos programas y productos administrados por Capital Blue Cross y está sujeta a variaciones en los beneficios. Consulte la información adicional a continuación.

FEP PPO - Consulte el Manual de Políticas Médicas de FEP.

Descripción/Antecedentes

Los servicios experimentales y de investigación (por ejemplo, dispositivos, medicamentos, procedimientos, suministros, tecnologías, tratamientos) son servicios cuya seguridad o eficacia se desconoce o son servicios que se utilizan de una manera que se aparta de los estándares de práctica generalmente aceptados en la comunidad médica.

Fundamento

N/D

Definiciones

N/D

Exención de responsabilidad

Las políticas médicas de Capital Blue Cross se utilizan para determinar la cobertura de tecnologías, procedimientos, equipos y servicios médicos específicos. Estas políticas médicas no constituyen asesoramiento médico y están sujetas a cambios según lo exija la ley o las pruebas clínicas aplicables de las directrices de tratamiento independientes. Los proveedores que brindan tratamiento son individualmente responsables de los consejos médicos y el tratamiento de los miembros. Estas políticas no son una garantía de cobertura o pago. El pago de las reclamaciones está sujeto a la determinación del programa de beneficios del miembro y la elegibilidad en la fecha del servicio, y a la determinación de que los servicios son médicamente necesarios y apropiados. Final processing of a claim is based upon the terms of contract that applies to the member's benefit program, including benefit limitations and exclusions. Si un proveedor o miembro tiene alguna pregunta sobre esta política médica, debe comunicarse con Servicios para proveedores o Servicios para miembros de Capital Blue Cross.

Información de codificación

Note: This list of codes may not be all-inclusive, and codes are subject to change at any time. La identificación de un código en esta sección no denota cobertura, ya que la cobertura está determinada por los términos de la información de beneficios del miembro. Además, no todos los servicios cubiertos son elegibles para un reembolso por separado.

Procedure codes: Cardiac

33267

33269

33370

75577

0331T

0332T

0345T

0505T

0531T

0532T

0541T

0542T

0543T

0544T

0545T

0569T

0570T

0613T

0620T

0643T

0644T

0645T

0695T

0696T

0716T

0744T

0745T

0746T

0747T

0764T

0765T

0793T

0805T

0806T

0893T

0897T

0899T

0900T

0902T

0903T

0904T

0905T

0932T

0937T

0938T

0939T

0940T

0962T

0981T

0982T

0983T

0992T

0993T

C1735

C1736

C1761

C9760

C9782

C9783

C9786

C9792

S9025

 

 

 
Procedure codes: Endocrinology

0338T

0339T

0602T

0603T

0686T
Procedure codes: Eyes

0100T

0329T

0439T

0444T

0445T

0469T

0472T

0473T

0506T

0660T

0661T

0730T

0810T

0936T

L8608
Procedure codes: Face, head, neck

30468

30469

31242

31243

0583T

0639T

0725T

0726T

0727T

0728T

0729T

0951T

0952T

0953T

0954T

0955T

0978T

0979T

0980T

 
Procedure codes: Gastroenterology

43754

53451

53452

53453

53454

0652T

0653T

0654T

0736T

0884T

0885T

A9268

A9269

C9796

E0350

E0352

 

 

 

 
Procedure codes: Genitourinary

52250

52284

52443

0596T

0597T

0664T

0665T

0666T

0667T

0668T

0669T

0670T

0714T

0738T

0739T

0867T

0870T

0871T

0872T

0873T

0874T

0875T

0886T

0888T

0898T

0935T

0990T

0991T

A6590

A6591

E0715

S9002

51020

 

 
Procedure codes: Injections

51605

0481T

0627T

0628T

0629T

0630T

0708T

0709T

0732T

0748T

0814T

0869T

J1726

J3570

J7355
Procedure codes: Integumentary

0598T

0599T

C8002

 

 
Procedure codes: Lab services

82965

82965

83884

83884

85170

85170

85547

85547

87003

87003

87467

87467

90584

90624

90637

90638

91132

91133

94690

0015M

0020M

0025U

0061U

0063U

0067U

0077U

0095U

0105U

0106U

0107U

0110U

0115U

0116U

0117U

0119U

0121U

0122U

0123U

0220U

0221U

0243U

0247U

0288U

0290U

0295U

0303U

0304U

0305U

0310U

0331U

0345U

0346U

0356U

0372U

0384U

0385U

0387U

0389U

0390U

0394U

0395U

0398U

0401U

0404U

0406U

0407U

0418U

0439U

0440U

0443U

0457U

0458U

0463U

0464U

0466U

0472U

0482U

0483U

0484U

0487U

0496U

0500U

0501U

0502U

0506U

0511U

0512U

0522U

0524U

0531U

0532U

0535U

0537U

0541U

0542U

0545U

0546U

0547U

0548U

0577U

0579U

0580U

0581U

0587U

0588U

0589U

0591U

0558U

0559U

0563U

0564U

0570U

0573U

0599U

0599U

0601U

0604U

0607U

0608U

P2028

P2029

P2031

P2033

P2038

 
Procedure codes: Miscellaneous

15920

27080

30210

37650

0234T

0235T

0236T

0237T

0238T

0403T

0437T

0731T

0733T

0734T

0737T

0740T

0741T

0749T

0750T

0766T

0767T

0770T

0771T

0772T

0773T

0774T

0776T

0777T

0791T

0792T

0794T

0804T

0826T

0868T

0882T

0883T

0956T

0957T

0958T

0959T

0960T

0967T

0968T

0969T

0994T

0995T

1002T

1004T

1005T

1006T

1007T

1008T

1009T

1013T

1014T

1015T

1016T

1017T

1018T

1020T

1025T

A2036

A2037

A2038

A2039

A4544

A4594

A9291

C1600

C1831

C7500

C9764

C9765

C9766

C9767

C9772

C9773

C9774

C9775

E0738

E0739

 

 

 

 
Procedure codes: Musculoskeletal

0547T

0554T

0555T

0557T

0691T

0717T

0718T

0719T

0743T

0778T

0779T

0815T

0901T

0946T

0999T

1000T

1001T

C9781

 

 
Procedure codes: Radiology

0347T

0348T

0349T

0350T

0351T

0352T

0353T

0354T

0358T

0422T

0443T

0558T

0559T

0560T

0561T

0562T

0635T

0636T

0637T

0638T

0648T

0649T

0689T

0690T

0694T

0697T

0698T

0710T

0711T

0712T

0713T

0721T

0723T

0857T

0865T

0866T

0876T

0889T

0890T

0891T

0892T

0997T

0998T

A9586

C9762

G0566

 

 

 

 
Procedure codes: Respiratory

0174T

0175T

0632T

0781T

0782T

0807T

0808T

0877T

0878T

0879T

0880T

A7021

E0469

31660

31661
Procedure codes: Vaccines

90584

90624

90637

90638

90382

90612

90613

90631

 

 

Referencias

  1. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Medicare Benefit Policy Manual. Publicación 100-02. Capítulo 14. Dispositivos médicos. Rev. 1. Vigente a partir del 10/01/03.

Antecedentes de la política

MP 4.002

05/29/2020 Administrative update. Added new codes effective 07/01/2020: C1748, C1849, C9059, C9061, C9063, C9122, C9760, C9762, C9763, C9764, C9765, C9766, C9767, 0596T, 0597T, 0598T, 0599T, 0602T, 0603T, 0613T, 0616T, 0619T.

09/08/2020 Administrative update. Deleted codes: C9059, C9061, C9063. Added codes: 0015M, 0210U, 0214U, 0215U, 0216U, 0217U, 0218U, 0220U, 0221U, 0222U, C9768, K1007, K1009, K1010, K1011, K1012.

11/30/2020 Administrative update. Added new codes 0623T, 0624T, 0625T, 0626T, 0633T, 0634T, 0635T, 0636T, 0637T, 0638T. Vigente a partir del 01/01/2021.

12/14/2020 Administrative update. Added new codes C9772, C9773, C9774 and C9775. Revised code C9760. Deleted codes 0124U, 0125U, 0126U, 0127U, 0128U, 0405T and C9745. Vigente a partir del 01/01/2021.

01/06/2021 Administrative update. Revised code L8701 and L8702.

03/18/2021 Administrative update. Added CPT codes 0243U and 0247U. Deleted codes 0098U, 0099U, 0100U, K1010, K1011, K1012. Vigente a partir del 04/01/2021.

07/01/2021 Administrative update. Added new codes 0251U, 0643T, 0644T, 0645T, 0646T, 0648T, 0649T, 0652T, 0653T, 0654T, 0664T, 0665T, 0666T, 0667T, 0668T, 0669T, 0670T, 90626, 90627, 90671, 90677, C1761 and G0237.

08/31/2021 Administrative update. Removed codes 90619, 90697, 0565T, and 0566T. Vigente a partir del 10/01/2021.

10/12/2021 Administrative update. Removed code 0484T. Effective 11/01/2021.

10/13/2021 Minor review. Coding reviewed and updated. Policy statement unchanged. Updated references. Effective 04/01/2022.

11/02/2021 Administrative update. Removed code 0356T. Effective 12/01/2021.

11/17/2021 Administrative update. Updated code G0237 to G0327 as this was an error. Vigente a partir del 12/01/2021.

12/01/2021 Administrative update. Multiple code deletions and additions. Vigente a partir del 01/01/2022.

01/05/2022 Administrative update. Removed codes 0489T–0490T. Vigente a partir del 02/01/2022.

03/11/2022 Administrative update. Code updates effective 04/01/2022.

04/07/2022 Administrative update. Removed CPT 81514. Effective 05/01/2022.

06/09/2022 Administrative update. Added CPT and HCPCS codes effective 07/01/2022.

06/23/2022 Minor review. Coding reviewed and updated. Policy statement unchanged. Vigente a partir del 11/01/2022.

09/14/2022 Administrative update. Added CPT codes effective 10/01/2022.

12/02/2022 Administrative update. Added and deleted multiple codes. Vigente a partir del 01/01/2023.

01/12/2023 Administrative update. Code changes effective 04/01/2023.

01/17/2023 Administrative update. Added vaccine codes effective 03/01/2023.

04/03/2023 Administrative update. Added 0088U. Effective 05/01/2023.

05/08/2023 Administrative update. Added J1726. Effective 06/01/2023.

06/05/2023 Administrative update. Extensive vaccine and code updates effective 07/01/2023.

06/14/2023 Administrative update. Added CPT and HCPCS codes effective 07/01/2023.

07/06/2023 Administrative update. Code updates effective 08/01/2023.

08/04/2023 Administrative update. Code updates effective 09/01/2023.

09/07/2023 Administrative update. Code updates effective 10/01/2023.

10/05/2023 Administrative update. Code removals effective 11/01/2023.

10/12/2023 Minor review. Removed multiple CPT codes.

12/13/2023 Administrative update. Major vaccine and CPT cleanup. Vigente a partir del 01/01/2024.

03/15/2024 Administrative update. Code changes effective 04/01/2024.

04/09/2024 Administrative update. Added codes effective 06/01/2024.

06/05/2024 Administrative update. Code changes effective 07/01/2024.

06/10/2024 Administrative update. Extensive code updates effective 07/01/2024.

07/08/2024 Administrative update. Removed code 0402U. Effective 08/01/2024.

09/18/2024 Administrative update. Added multiple codes effective 10/01/2024.

10/16/2024 Minor review. Removed multiple CPT and HCPCS codes.

12/11/2024 Administrative update. Code changes effective 01/01/2025.

01/07/2025 Administrative update. Removed G0561; added 0484U effective 02/01/2025.

01/10/2025 Administrative update. Added J9037 effective 03/01/2025.

01/22/2025 Administrative update. Removed 0376U (moved to MP 2.280). Vigente a partir del 05/01/2025.

03/12/2025 Administrative update. Extensive code changes effective 04/01/2025.

05/01/2025 Administrative update. Added multiple procedure codes effective 06/01/2025.

06/02/2025 Administrative update. Added code 94690 effective 09/01/2025.

06/10/2025 Administrative update. Removed Benefit Variations Section and updated Disclaimer.

06/10/2025 Administrative update. Added multiple CPT and vaccine codes.

07/15/2025 Minor review. Sin cambios en la declaración de política.

09/09/2025 Administrative update. Code updates effective 10/01/2025.

11/07/2025 Administrative update. Removed code 90382 effective 12/01/2025.

12/12/2025 Administrative update. Code changes effective 01/01/2026.

02/03/2026 Administrative update. Added 31660, 31661, 51020. Removed 0590U, 0593U, 0707T. Vigente a partir del 03/01/2026.