Recursos para proveedores fuera de la red y fuera del área (proveedor participante de BCBS).
Out-of-network providers must login to submit the following forms electronically, or download, print, and fax to the number at the top of the respective form. If you do not already have one, you can register for a secure account in a few simple steps.
In-network providers should log in and use Availity Essentials.
Formulario de solicitud de autorización previa
Log in to submit electronically:
- Inpatient elective
- Peer to peer request
- Prior authorization modification and date extension request form – For all authorizations requesting future start date, updating diagnosis codes, changing the servicing, or rendering provider. Nota: Se requiere un nuevo formulario de autorización para agregar una visita o unidad adicional.
Fax to submit:
- Formulario de atención continua
- Home health skilled nursing and/or therapy visit treatment
- Hospice control
- Inpatient elective admission - Non-urgent/emergent inpatient admissions.
- Letter of medical necessity - For all services that don’t have an otherwise explicitly listed form (e.g., DME, medical injectable prescriptions, outpatient surgery, genetic testing, etc.).
- Transplant request
Formularios de autorización previa de inyectables especiales (planes que no son de Medicare)
Fax to submit:
- Botulinum toxin preauthorization request
- Denosumab oncology (Xgeva®) and osteoporosis (Prolia®) preauthorization request
- Filgrastim preauthorization request
- Infliximabs preauthorization request
- Medical injectable drugs (non-drug specific) preauthorization request
- Ocrevus™ preauthorization request
- Pegfilgrastim preauthorization request
- Tysabri® preauthorization request
- Xolair® preauthorization request
Para servicios autorizados a través de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos
Si el código CPT se encuentra en la lista de autorización previa de una sola fuente e indica una autorización a través de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos, se aplicará lo siguiente.
Proceso de revisión post servicio de los servicios de trastornos musculoesqueléticos
Siga el siguiente proceso para ver las revisiones quirúrgicas post servicio:
Paso 1
- El proveedor recibió una autorización de códigos CPT necesarios
- Luego del procedimiento, el código CPT cambió debido al procedimiento quirúrgico realizado:
- Se agregó el código CPT al código aprobado o en lugar del código aprobado.
- Se requiere un informe operativo para verificar los códigos de procedimientos adicionales.
Paso 2
Complete el formulario de revisión de la reclamación post servicio.
- Complete cada sección, especialmente la casilla que indica el motivo de la actualización.
- Ejemplo: la aprobación fue para CPT 29880 y durante la cirugía, se realizó el código CPT 29881.
Paso 3
Envíe por fax la siguiente información a nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos al 717.412.1001.
- Carátula con información del proveedor, incluyendo nombre de contacto y número de teléfono.
- Formulario de revisión de la reclamación post servicio completado.
- Informe operativo: asegúrese de que el nombre del miembro se encuentre en la lista.
Paso 4
Nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos revisará la información enviada por fax y tomará una decisión dentro de los siguientes 7-10 días.
- Nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos notificará la determinación del post servicio al proveedor.
- Nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos nos notificará la determinación.
- Verificaremos nuestros registros y realizaremos cualquier ajuste, si se aplica.
Exclusiones
Si nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos rechaza toda la solicitud quirúrgica y se realizó el procedimiento, no constituye una revisión post servicio.
- El proveedor puede apelar la determinación rechazada.
Behavioral health and applied behavior analysis authorization request forms
Log in to submit electronically:
- Applied behavior analysis approval request
- Behavioral health inpatient authorization request
- Behavioral health outpatient authorization request