Theon Care Care Optimizer (Theon) es una herramienta de datos y análisis que se enfoca en los tres dominios del triple objetivo.
Theon ofrece herramientas que pueden usarse para mejorar la salud de las poblaciones, es decir, identificar brechas en materia de prevención en las oportunidades de atención.
Theon permite que las personas vean los costos de la atención de la salud y las tendencias de uso a lo largo del tiempo. Si se optimiza el uso del módulo, el usuario puede encontrar oportunidades para reducir el costo y la utilización, y mejorar el rendimiento financiero.
Theon destaca la información sobre la participación en programas clínicos y proporciona información que puede usarse para coordinar y cerrar las brechas en la atención de manera más efectiva.
La plataforma Theon Care Optimizer actualmente está disponible para los proveedores de atención primaria. Para tener acceso a la plataforma, debe completar el formulario de acceso de usuario y enviarlo por fax a su asesor de relaciones con los proveedores.
Sí, la asignación puede ocurrir si un miembro recibió servicios de un enfermero profesional y otros proveedores de prácticas avanzadas. La asignación se vincularía con el centro de atención del proveedor.
Este panel identifica las posibles oportunidades que un proveedor puede tener para reducir los costos de atención de la salud para un costo en particular si el proveedor puede superar a sus pares.
Por lo general, los datos en Theon se actualizan todos los meses. Sin embargo, la información que aparece en el Dashboard debajo de Population Measures llamadas "Patients Currently Admitted" y "Discharged in the Last Ten (10) Days" se actualiza todos los días.
Se excluyen de Theon el Programa de Empleados Federales (FEP), el plan complementario de Medicare y cualquier miembro no asignado a especialidades del PCP. Los miembros fuera del área y Attributed ITS Host fueron incluidos en Theon a partir de julio de 2015 y los datos del pagador CBC/Pinnacle están incluidos en los ajustes del pagador.
No. "No Program" indica que un proveedor no está contratado mediante un QualityFirst Accountable Care ArrangementSM o QualityFirst Medical Neighborhood ni tampoco forma parte de QualityFirst Primary Care Recognition ProgramSM.
El riesgo de afección y el riesgo demográfico mostrarán cero en la aplicación después de que finalice la cobertura de Capital Blue Cross de un miembro.
Cuando termina la cobertura de Capital Blue Cross de un paciente, los costos en los que ha incurrido el paciente hasta la fecha de finalización permanecerán en las categorías de costos y en otros informes. A su debido tiempo, el paciente no recibirá asignaciones en función del período de tiempo usado para determinar la asignación.
Capital Blue Cross sigue las reglas de elegibilidad definidas por HEDIS y, por lo general, hay un período de tiempo durante el cual el paciente seguirá en la lista, que puede variar según el criterio de HEDIS.
Los centros de atención del proveedor se asignan a los miembros de dos formas. Primero, a los miembros dentro de un producto HMO, que deben designar a su proveedor de atención primaria, se les asigna un centro de atención automáticamente. Segundo, a los miembros dentro de un producto PPO se les asigna un proveedor de atención primaria a través de un proceso que utiliza la reclamación del miembro para determinar el proveedor de atención primaria que ha brindado la pluralidad de los servicios de atención primaria al miembro. Si el miembro recibió servicios de atención primaria de dos proveedores por igual, entonces se incorpora la lógica del desempate, como la visita de evaluación y manejo (E y M) más reciente.
Por lo general, los datos para los criterios de medición del desempeño en Theon se actualizan todos los meses. Recientemente, Capital redujo los plazos de vencimiento de las reclamaciones de tres meses a dos meses, lo que permite un informe más oportuno de los criterios de medición del desempeño. Además, si su acceso otorga el permiso para ver los detalles del nivel de reclamación, esta información se actualiza con mayor frecuencia y depende de cuándo se reciben las reclamaciones. La información que aparece en el Dashboard debajo de Population Measures, en "Patients Currently Admitted" y "Discharged in the Last Ten (10) Days", se actualiza todos los días. Además, no hay cambios adicionales en discusión en este momento.
Los proveedores deben acceder a Care Optimizer para ver la información de sus pacientes. Se pueden incluir varios informes a través de las burbujas de población; dado de alta en los últimos 10 días, paciente de alto riesgo; o se pueden ver los centros de atención en todo el panel del paciente. Dentro de la burbuja del panel del paciente, los proveedores pueden ver una lista de los pacientes y su diagnóstico.
La primera vez, la lógica de asignación observa como mucho los últimos doce (12) meses. Si un paciente no puede ser asignado durante ese primer período de doce meses, luego la herramienta observa los doce (12) meses anteriores. La lógica de asignación observa los dos (2) años anteriores como máximo.
Sí, en función de los datos subyacentes, los filtros de los mensajes cambiarán. La herramienta está diseñada para acomodar los datos de diferentes clientes siempre que siga ciertas definiciones de datos.
Los informes de acción se pueden exportar e imprimir. Los plazos y los mensajes se documentan en la pestaña de información de los informes exportados.
Sí. Si un proveedor hace clic en un paciente actualmente hospitalizado, será redirigido al panel del paciente. El diagnóstico de admisión original se refleja en los detalles.
Actualmente no hay forma de ver la tendencia de los puntajes de riesgo en Theon, pero se ha agregado una funcionalidad para ver la tendencia de los costos de atención de la salud y farmacia.
El equipo de Theon está revisando esto para una mejora futura, y Capital Blue Cross proporcionará una actualización en breve.
Actualmente, la única forma de obtener una tarifa de nuevas hospitalizaciones a nivel del proveedor es precisar la búsqueda de la población en el proveedor interesado, en la sección para precisar dicha búsqueda que se encuentra en la parte superior de la página de inicio de sesión. Debido a que, en general, esto puede incluir cifras pequeñas, tenga cuidado con las celdas pequeñas y cómo eso puede influir en este cálculo.
Por lo general, los costos de los centros de atención de urgencia pertenecen a las categorías de atención especializada, radiología y laboratorio.
La mayoría de los costos y servicios relacionados con los costos de atención de la salud en el hogar está dentro de la categoría de atención especializada. Sin embargo, es posible que algunos costos de atención en el hogar estén incluidos en las categorías de laboratorio, radiología y/o atención primaria.
Sí, los campos dentro de los informes de acción se pueden mover, eliminar y/o agrupar en orden ascendente o descendente. El usuario debe pasar el puntero sobre el lado derecho del encabezado de un campo y verá una flecha en forma ascendente, descendente y en columnas. La función de columna le permite aceptar o rechazar la selección de columnas.
No.
Esta población se refiere solo a los pacientes que no han consultado a su PCP asignado. Es posible que el paciente haya consultado a otro PCP o médico de prácticas avanzadas en el mismo centro de atención, pero no a su PCP asignado.
Sí, la persona no está incluida en esta categoría si ha sido dada de alta hace más de 10 días, desde la fecha actual. La información se basa en las autorizaciones, no en las reclamaciones.
Representa todas las hospitalizaciones nuevas en un centro de cuidados intensivos dentro de los treinta (30) días posteriores al alta médica de cualquier tipo de hospitalización, es decir, de cuidados intensivos o subintensivos.
En este momento, la herramienta ofrece al usuario la flexibilidad para cambiar un par. Se está revisando la posibilidad de ofrecer mayor flexibilidad para definir pares/puntos de referencia.
Actualmente, el usuario debe tener Excel instalado en su computadora para exportar el conjunto de datos en particular. Sin embargo, es necesaria una mejora para permitir otros tipos de archivos de resultados.
El NCQA y las medidas utilizadas por los CMS suelen desarrollarse a partir de los aportes del National Quality Forum, por lo tanto, el uso de las medidas de HEDIS del NCQA y las medidas utilizadas por los CMS pueden ser muy similares, pero a veces no exactas.
Capital Blue Cross seleccionó $125,000 cómo límite de valor atípico con base en nuestros datos internos y en nuestra experiencia, pero la administración del sistema puede configurar este parámetro según se solicite.
El par para un proveedor de QualityFirst Accountable Care ArrangementSM no se define de manera específica en la herramienta, pero la definición se puede encontrar en el contrato con el proveedor.
Existen otros productos en el mercado que tienen ciertas partes que están incluidas en Theon; sin embargo, no hemos visto un producto que contenga toda la información incluida en Theon en una sola herramienta.
El campo "Total Members" muestra un recuento tabulado de "uno" por cada miembro exclusivo que tuvo cobertura médica con el grupo durante el último mes de cobertura, pero "Average Member Months" refleja el número de meses o el plazo de tiempo que los miembros exclusivos tuvieron cobertura.
Actualmente, los proveedores que participan en uno de nuestros programas basados en valores tienen un incentivo para cerrar las brechas en la atención. Estos incentivos pueden estar ligados a un pago de incentivo por calidad, reembolso del programa por niveles o cálculos de ahorros compartidos.
Cada archivo tiene un límite de 20 megabytes. Si el archivo supera este límite, el usuario recibirá un mensaje de error. Los archivos de más de 20 megabytes deben dividirse en archivos separados.
Patient Explorer le mostrará al usuario todas las oportunidades abiertas del paciente, incluso si el usuario ha seleccionado solo una medida.
La documentación respaldará ambas; sin embargo, el estado no cambiará hasta que se completen todas las submedidas.
No, el usuario no recibe ninguna notificación. El estado se actualizará en el informe Patient Opportunity Summary a fines del próximo día hábil y aparecerá en la columna "Total Returned Opportunities". El usuario deberá monitorear el informe Patient Opportunity Summary regularmente.
Las medidas abiertas están incluidas en Care Optimizer dentro del informe de acción Patient Opportunity Summary. La mayoría de estas medidas se cerrarán mediante el proceso normal de presentación y resolución de reclamaciones. Actualmente, existen 17 medidas con pantallas prácticas de cierre de brechas en las que se permite la información complementaria para el cierre.
En general, una reclamación finalizada el primero de cada mes se incluiría en la actualización de datos más reciente y se reflejaría como una oportunidad cerrada. Por ejemplo, una reclamación finalizada el 1 de junio de 2020 se incluiría en la actualización de datos mensual de Theon que sucedería a mediados de junio.
Para ayudarlo a identificar mejor a los miembros de Capital Blue Cross que necesitan un servicio o examen, hicimos revisiones a nuestros informes anteriores de Opportunities for Recommended Care con el fin de que esta información sea más práctica y oportuna. Esta pantalla actualizada de las oportunidades de atención abiertas ahora incluye una "mirada retrospectiva" de los datos de reclamaciones para las oportunidades perdidas durante nueve meses y una mirada prospectiva para aquellas medidas que no son impulsadas por los eventos, lo cual identifica los servicios que sus pacientes recibirán en los próximos tres meses.
Puede hacer una de estas tres cosas con la información:
Como esta pantalla es una pantalla que incluye doce meses consecutivos, recomendamos usar la Supplemental Data Guide para Closing Opportunities in Care que se encuentra en el kit de bienvenida de Theon Care Optimizer Digital con el fin de determinar el periodo de tiempo correcto para la presentación. Este documento incluye una introducción al proceso de presentación de registros médicos, una herramienta para calcular las fechas complementarias aceptables por medida y una descripción de cada medida para la que aceptamos datos complementarios.
Cualquier dato presentado en conformidad durante el periodo de desempeño, ya sea el año calendario (1/1/2020 - 12/31/2020), año fiscal (7/1/2019 - 6/30/2020) o cualquier otro periodo de tiempo, puede afectar de manera positiva en su año contractual o periodo de desempeño durante ese momento en particular.
El uso de "Patient Refused Services" u otra opción debajo de "Service were not performed" dará lugar al cambio de estado de la medida, de un estado abierto a un estado pendiente. La medida permanecerá en estado pendiente durante 2 meses antes de volver al estado abierto. Puede ver la medida en estado pendiente al seleccionar "Pending Opportunities" en la pantalla Patient Explorer debajo de Quality Opportunities. El estado pendiente no impacta en el numerador ni en el denominador HEDIS, y no se lo considerará como un cierre de la medida; por lo tanto, no le recomendamos que elija esta opción.
Sí, se ha agregado una nueva opción "Patients with Actionable Opportunities" al menú desplegable Refine. Esto le permite precisar la búsqueda con base en las Actionable Opportunities.
Una vez que se haya presentado con éxito un registro, recibirá una notificación de "Record Submitted" a través de un cuadro emergente que desaparece 5 segundos después de la presentación.
Podrá modificar las oportunidades en estado pendiente a través del botón "Edit" en la pantalla de revaluación pendiente hasta que sea abierto por un Abstractor. Una vez que el Abstractor accede a la oportunidad, el botón Edit se pondrá en gris y ya no podrá realizar modificaciones hasta que el Abstractor le devuelva la oportunidad presentada.
Se ha agregado un nuevo informe, Deviation Opportunity Summary Report, a Care Optimizer. Este informe procede de forma muy similar al informe Quality Opportunities Summary, pero solo mostrará las desviaciones. Se hipervincula al informe detallado de oportunidades del paciente.
Use of Imaging Studies for Low Back Pain es la única desviación que tiene una pantalla para la presentación de datos complementarios. Puede presentar datos complementarios para esta desviación a través del botón Manage Opportunities del informe Patient Opportunity Summary Report.
ITS-HOST hace referencia a nuestros miembros de Blue Card que pueden tener un empleador que está fuera del estado pero que tiene cobertura de Blue Cross Blue Shield. Como estos miembros están asignados a su centro de atención, usted sigue siendo responsable del manejo de su atención de la salud.
Capital Blue Cross/Pinnacle representa un acuerdo con el pagador ofrecido a algunos grupos de empleadores de Capital Blue Cross. Los miembros que hayan elegido esta opción y hayan pagado reclamaciones a través de esta opción se incluirán en los ajustes.