Formularios para proveedores
A continuación hay varios formularios usados comúnmente por proveedores. Para ayudar a simplificar sus tareas administrativas, puede descargar e imprimir estos formularios.
Si no se puede acceder al envío electrónico a través del portal web para proveedores de Availity, los proveedores pueden iniciar sesión en capbluecross.com para acceder a los formularios de autorización previa en "Herramientas y recursos". Los formularios se pueden enviar por fax a Capital al número provisto en el formulario.
Formularios para proveedores
- Formulario de solicitud de aprobación de Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA)
- Formulario de informe de progreso del Análisis de Comportamiento Aplicado (ABA)
- Autorización para representante de apelaciones designado
- Salud conductual: formulario de solicitud de autorización para pacientes hospitalizados
- Formulario de solicitud de autorización para pacientes ambulatorios de salud conductual
- Formulario de solicitud de estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS, siglas en inglés) para salud conductual
- Formulario de consentimiento de CHIP
- Apelación de reclamación
- Apelación de reclamación (BlueCard)
- Continuidad de la atención médica
- Designación del especialista como PCP
- Inscripción en el intercambio electrónico de datos (EDI)
- Notificación electrónica de derivación
- Formulario de evaluación externa
- Formulario de control de hospicio
- Hospitalización programada
- Carta de necesidad médica
- Formulario de solicitud de predeterminación de Medicare Advantage - cobertura médica y quirúrgica
- Formulario de apelación para miembros
- Formulario de solicitud de pares a pares
- Formulario de informe de posibles asuntos de seguridad para miembros (PMSC)
- Modificación de autorización previa y solicitud de extensión de fecha
- Formulario de devolución de dinero
- Solicitud de reconsideración del estado del listado de medicamentos
- Formulario de tratamiento de visita de enfermería especializada
- Formulario de solicitud de trasplante
- Formulario de solicitud de autorización de TurningPoint
- Instrucciones para el proceso de revisión del servicio postal de TurningPoint
- Formulario de reclamación de revisión posterior al servicio TurningPoint