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Funciones y responsabilidades

¿Cuáles son las responsabilidades de Capital Blue Cross?

Las responsabilidades de Capital Blue Cross incluyen todas las funciones relacionadas con el proveedor, tales como:

  • Ser el único contacto para todos los pagos de reclamaciones, problemas de servicio al cliente, educación de proveedores, ajustes y apelaciones.
  • Realizar reclamaciones de precios y aplicar reglas de precios y reembolsos consistentes con los acuerdos contractuales de los proveedores.
  • Enviar reclamaciones correctas al plan Blue del miembro para su adjudicación.
  • Llevar a cabo revisiones y auditorías apropiadas para los proveedores.
  • Confirmar que los proveedores están prestando los servicios y presentando las reclamaciones de manera adecuada.
  • Realizar transacciones estándar de conformidad con HIPAA.
  • Capacitar a los proveedores en BlueCard.

¿Cuáles son las responsabilidades del plan principal?

  • Adjudicar reclamaciones.
  • Responder a solicitudes/consultas de autorización previa y certificación previa.
  • Solicitar registros médicos a través de Capital Blue Cross cuando se requiere una revisión por necesidad médica, determinación de una afección preexistente o costo/utilización elevados.

¿Cuáles son las responsabilidades del proveedor?

  • Obtener información sobre los beneficios y la elegibilidad, incluidos los servicios cubiertos, los copagos y los requisitos de deducibles.
  • Presentar reclamaciones con el plan local correcto e incluir los elementos requeridos para garantizar un procesamiento oportuno y correcto, tales como:
    • Número actual de la tarjeta de identificación de miembro
    • El resto de la información sobre responsabilidad de las partes
    • Todos los pagos de los miembros
  • Presentar los registros médicos solicitados de manera oportuna

Elegibilidad y beneficios

¿Cómo puede obtener información sobre la elegibilidad de los miembros?

Puede obtener información sobre la elegibilidad del miembro enviando una solicitud de consulta sobre elegibilidad y beneficios de Blue Exchange (transacción HIPAA 270) a través de Capital Blue Cross o llamando al 800.676.2583. Si se requiere información sobre autorización previa o certificación previa, llame al 800.676.2583.

  • Utilice los códigos de tipo de servicio apropiados para el servicio prestado. El uso del tipo de servicio general "30" (cobertura del plan de beneficios de salud) o el tipo de servicio "1" (atención médica) puede no proporcionar suficiente información para abordar todos los beneficios relacionados, limitaciones o requisitos del lugar de servicio.
  • Verifique el monto de los gastos compartidos del miembro antes de procesar el pago. El copago, el coseguro, los deducibles y los beneficios acumulados están disponibles en la respuesta electrónica de elegibilidad y beneficios de Blue Exchange (transacción HIPAA 271) a la transacción HIPAA 270. No procese el pago completo por adelantado.

¿Qué información específica debería obtener?

1) Solicite la tarjeta de identificación más actualizada en cada visita, ya que es posible que se emitan nuevas tarjetas de identificación a los miembros durante el año. Las tarjetas de identificación pueden incluir uno de varios logotipos que identifican el tipo de cobertura y el nivel de reembolso del proveedor.

  • Maleta en blanco (vacía) o beneficios de productos tradicionales, HMO (Health Maintenance Organization), POS (Point of Service) o de beneficios limitados.
  • Beneficios de PPO en la maleta o PPO (Organización de Proveedores Preferidos) o EPO (Organización de Proveedores Exclusivos)
  • Sin maleta ni Medicaid, Programas Estatales de Seguro de Salud para Niños (SCHIP) administrados como parte del programa de Medicaid de un estado, o Beneficios de Productos Complementarios y Suplementarios de Medicare (Medigap).

2) Solicite información específica cuando se comunique con el plan para obtener información sobre beneficios y elegibilidad:

  • Elegibilidad
  • Beneficios
  • Gastos compartidos
  • Requisitos de autorización/certificación previa
  • Requisitos de manejo de la atención y la utilización
  • Requisitos de revisión simultánea

Presentación de reclamaciones

¿Cómo se deben facturar las reclamaciones de los miembros fuera del área?

Facture estas reclamaciones de la misma manera que factura las reclamaciones de los miembros de Capital Blue Cross. Al enviar la reclamación:
  • Los números de identificación de miembro deben informarse exactamente como aparecen en la tarjeta de identificación. No agregue, omita ni modifique ningún carácter del número de identificación de miembro.
  • Indique en la reclamación cualquier pago que haya cobrado del paciente.
  • Solo envíe registros médicos si se le solicita.

¿Qué debe hacer si no recibió una respuesta a la presentación inicial de su reclamación?

Si tiene alguna pregunta sobre el estado de una reclamación pendiente, puede enviar una solicitud electrónica de estado de la reclamación de Blue Exchange (transacción HIPAA 276) o comunicarse con Capital Blue Cross. No envíe una reclamación duplicada. Enviar otra reclamación o volver a enviar una reclamación ralentiza el proceso de pago de las reclamaciones y crea confusión para el miembro.

Coordinación de beneficios

¿Cómo se debe manejar la coordinación de beneficios (COB) cuando un miembro tiene cobertura Blue-on-Blue o tiene otra aseguradora?

En los casos en que un miembro tiene cobertura Blue-on-Blue (tiene cobertura doble con el mismo plan o diferentes planes de Blue):

  • Al enviar las reclamaciones, ingrese el nombre correcto del plan Blue como proveedor secundario. Este puede ser diferente de Capital Blue Cross. Consulte la tarjeta de identificación del miembro para una verificación adicional o pídale que complete el cuestionario Universal Blue COB disponible en la Biblioteca para proveedores de Capital Blue Cross.
  • En la transacción electrónica HIPAA 837 o en la reclamación en papel, marque la casilla 11D "Sí" o "No" para las reclamaciones profesionales, o complete los campos 50, 58-62 para las reclamaciones institucionales.
    • Para reclamaciones profesionales, indicar si el miembro no tiene otro seguro. Dejar la casilla sin marcar puede hacer que el plan de origen del miembro detenga la reclamación para su investigación.
  • Revise la EOP/EOB del plan Blue principal antes de enviar una reclamación al plan Blue secundario para evitar envíos duplicados. Es posible que el plan Blue principal haya reenviado la reclamación al plan Blue secundario a través de BlueCard. Si Capital Blue Cross no se encargó de la reclamación secundaria, envíe una copia de la reclamación a Capital Blue Cross con cualquier información sobre la responsabilidad de otra parte (OPL).
  • Revise cuidadosamente la información de pago de todos los pagadores involucrados en la remesa antes de facturarle al paciente cualquier posible responsabilidad.
  • En los casos en los que haya más de un pagador y otro plan Blue o una compañía de seguro comercial sea el pagador principal, envíe el nombre y la dirección o EOB del otro proveedor con la reclamación a Capital Blue Cross. También puede descargar el cuestionario Universal Blue COB (disponible en la Biblioteca para proveedores de Capital Blue Cross) que el miembro puede completar y firmar en el momento en que recibe el servicio. Asegúrese de que el formulario esté completo y, como mínimo, incluya su nombre y número de identificación fiscal o NPI, el nombre del titular de la póliza, el número de grupo y el número de identificación, incluido el prefijo de tres caracteres y la firma del miembro. Luego envíelo a Capital Blue Cross con la reclamación.
  • Si un plan que no es Blue es el principal y un plan Blue es secundario, envíe la reclamación a Capital Blue Cross solo después de recibir el pago del pagador principal. Incluya el EOP.

Autorización/certificación previa

¿Tiene la obligación de cooperar con los programas de autorización/certificación previa del plan Blue del miembro?

Mientras que los miembros de BlueCard fuera del área son responsables de obtener la autorización previa o la certificación previa de su plan Blue, la mayoría de los proveedores optan por manejar esta obligación en nombre del miembro, con la excepción de los servicios en centros para pacientes hospitalizados. Los miembros pueden ser considerados financieramente responsables si no se obtienen las aprobaciones necesarias y la reclamación es denegada. Es posible que tenga que gestionar el cobro de deudas en esta situación.

Al verificar la elegibilidad y los beneficios de los miembros, solicite información sobre autorización previa y certificación previa, manejo de la atención/manejo de la utilización y revisión simultánea según sea necesario para los servicios para pacientes hospitalizados o ambulatorios.

¿Cómo puede obtener información sobre autorización/certificación previa para miembros fuera del área?

La información sobre la autorización previa o la certificación previa se puede obtener tanto por teléfono como por vía electrónica.

  • Puede encontrar información general sobre autorización previa y certificación previa en el portal de proveedores, en la sección de Políticas médicas y certificación previa/autorización previa para miembros fuera del área. Use el prefijo de tres caracteres que se encuentra en la tarjeta de identificación de miembro.
  • Use el acceso electrónico para proveedores (EPA) para acceder al portal del plan de origen de un miembro fuera del área. Esto le permitirá tener el mismo acceso a las capacidades de autorización previa electrónica que los proveedores locales del plan de origen. Al utilizar la EPA, se le dirigirá a la página de inicio de la EPA del plan original, donde podrá conectarse a los procesos de revisión electrónica previa al servicio disponibles.
  • También puede llamar al 800.676.2583 para obtener información sobre autorización previa o certificación previa. Cuando la autorización o la certificación previa para un miembro específico se maneja por separado de la verificación de elegibilidad, su llamada se dirigirá directamente al área que maneja la autorización previa o la certificación previa. Elegirá entre cuatro opciones según el tipo de servicio para el que llame:
    • Médico/quirúrgico
    • Salud conductual
    • Diagnóstico por imágenes/radiología
    • Equipos médicos duraderos/domésticos (D/HME)
  • Si llama al 800.676.2583 para consultar elegibilidad y autorización o certificación previa, primero se atenderá su consulta sobre elegibilidad.
  • Si no se proporciona una determinación de autorización previa y certificación previa en el momento de la llamada, la determinación puede comunicarse a un área diferente (es decir, gestión de la utilización).
  • Con la presentación de una solicitud de elegibilidad para la transacción 270 de HIPAA a través de Capital Blue Cross, la respuesta de elegibilidad para transacción 271 de HIPAA puede indicar que se requiere una autorización previa o certificación previa.

¿Se requiere que los centros a los que se les paga principalmente en base a un grupo relacionado con el diagnóstico (DRG)/caso obtengan aprobaciones para la duración de la estadía más allá de la aprobación original?

Cuando sea posible, los planes de origen tendrán en cuenta el acuerdo de pago de Capital Blue Cross con el centro y, si corresponde, ajustarán los protocolos de UM según corresponda. Muchos contratos de DRG tienen disposiciones de limitación de pérdidas y vuelven a un método de pago alternativo (es decir, porcentaje de los cargos) en un momento determinado durante el curso de la estadía. Los planes de origen pueden trabajar en estrecha colaboración con el centro y/o Capital Blue Cross para manejar estos casos potencialmente de alto costo.

  • Las reclamaciones pueden estar sujetas a revisión y sanciones por duración de la estadía. Incluso si se comunican con usted como un centro de DRG, es posible que se realice una revisión simultánea.
  • El plan de origen no puede dividir el pago de las reclamaciones con los precios de DRG de Capital Blue Cross. El plan de origen debe aprobar o rechazar toda la reclamación.
  • Si el plan de tratamiento cambia durante la hospitalización, se necesitará una nueva certificación. Puede llamar al 800.626.2583 y solicitar hablar con el área de Revisión de utilización o enviar una consulta de derivación/autorización de Blue Exchange (transacción HIPAA 278) a Capital Blue Cross.
  • Puede consultar sobre los procesos de revisión simultánea al verificar la elegibilidad y los beneficios o al obtener la certificación previa. Los beneficios del proceso de revisión simultánea son:
    • Ayuda con la planificación coordinada del alta médica
    • Identifica oportunidades de manejo de la atención
    • Reduce las readmisiones

¿Por qué los planes Blue a veces indican que un servicio/procedimiento está autorizado o certificado, pero luego determinan que no está cubierto o denegado cuando se adjudica el servicio?

Esto puede suceder cuando existe una limitación de beneficios que restringe: quién puede prestar el servicio, dónde se presta, cómo se factura o la presencia de un beneficio máximo. Entre los factores adicionales se incluyen las afecciones preexistentes, los servicios adicionales no incluidos en el plan inicial de tratamiento y la duración revisada de las hospitalizaciones que no coinciden con la autorización previa o la certificación previa.

Le recomendamos que comunique inmediatamente a los planes Blue cualquier cambio en el tratamiento o entorno para garantizar que no se interrumpa la autorización. La autorización previa y la certificación previa no garantizan el pago.

¿Tiene la obligación de eximir al paciente de las sanciones impuestas por no seguir los protocolos de autorización del plan Blue?

El miembro de BlueCard fuera del área es responsable de obtener la certificación previa o autorización previa de su plan Blue. Es responsable de cualquier sanción impuesta por incumplimiento. La única excepción son los servicios en centros para pacientes hospitalizados, que son su responsabilidad.

Registros médicos

¿Debería incluir registros médicos con la reclamación original?

No debe enviar registros médicos u otra información clínica a menos que se le solicite. Se le notificará si se necesitan registros médicos u otra información.

  • Si recibe solicitudes de registros médicos del plan de origen, envíelas según lo solicitado.
  • Siga las instrucciones de envío que se dan en la solicitud, utilizando la dirección, el email o el número de fax especificados. La información de contacto de los registros médicos puede ser diferente a la dirección que utiliza para presentar reclamaciones.
  • Existe una diferencia entre revisar una reclamación por necesidad médica después de que ya se haya prestado el servicio y revisar una autorización previa por pertinencia médica:
    • Necesidad médica: valida que el servicio es médicamente necesario de acuerdo con la política médica del miembro.
    • Pertinencia médica: valida que los servicios prestados coincidan con la autorización previa y los montos en dólares.
  • Cuando se rechaza una reclamación de registros médicos y los registros se enviaron a Capital Blue Cross, recomendamos esperar un mínimo de 20 días hábiles antes de enviar una solicitud de seguimiento de estado.
  • Si usted es el proveedor que presta o ejecuta un servicio, incluya el nombre y la dirección del proveedor remitente o solicitante en la presentación de su reclamación original.

Médicos, beneficios y política de pago

¿Qué política médica del plan se aplica a los miembros fuera del área?

Solo la política médica del plan Blue de un miembro se aplica a las reclamaciones de BlueCard.

¿Debería el plan Blue de un miembro comunicarse directamente con un proveedor fuera del área?

El plan Blue del miembro solo debe comunicarse con un proveedor fuera del área para solicitar, aclarar o confirmar información clínica para actividades de manejo de casos o manejo de enfermedades.

¿Cómo se deben facturar las reclamaciones de madre/recién nacido para miembros fuera del área?

Facture a ellos de la misma forma que factura las reclamaciones de los miembros de Capital Blue Cross.

¿Quién determina el uso de los códigos de ingresos/procedimientos?

Es responsabilidad de Capital Blue Cross. Cuando una reclamación contiene códigos no estándar, puede ser rechazada y es posible que se le pida que vuelva a enviarla con el código estándar.

¿Quién determina el uso apropiado de los modificadores?

Es responsabilidad de Capital Blue Cross.

¿Cuánto puede facturarle a un miembro de BlueCard fuera del área?

Solo debe facturar los deducibles, copagos, coseguros, servicios no cubiertos y/o multas por manejo médico aplicables que se indiquen específicamente como "Responsabilidad del paciente" en la remesa para miembros de BlueCard fuera del área. No puede facturarle al miembro fuera del área la diferencia entre los cargos facturados y la asignación negociada por Capital Blue Cross.

¿Cómo determina Capital Blue Cross si un cargo es responsabilidad del miembro o del proveedor contratante?

La responsabilidad del proveedor está determinada por el contrato del proveedor. Si en su contrato se establece explícitamente que no se le reembolsará un servicio o plazo específico, y no puede facturarle al miembro, usted es responsable del cargo.

La responsabilidad del miembro está determinada por su contrato de beneficios. Si el contrato establece explícitamente que el servicio no está cubierto, el miembro es responsable del cargo.

¿En qué circunstancias no se le debe ningún pago a usted, el proveedor?

Capital Blue Cross fija el precio de las reclamaciones de acuerdo con los términos de sus contratos con proveedores. Si su contrato tiene una cláusula que establece que usted es responsable de cualquier costo asociado con servicios prestados fuera de su ámbito de práctica, Capital Blue Cross indicará que no se le debe ningún pago. Si el beneficio del miembro permite el servicio, pero su contrato no, se aprobarán los beneficios, pero no se le adeudará ningún pago y deberá cancelarlo.

Pago de reclamaciones

¿Cómo se determina el pago a un proveedor?

  1. Capital Blue Cross aplica reglas de precios y reembolsos consistentes con sus acuerdos contractuales.
  2. El plan de origen adjudica la reclamación basándose en la elegibilidad y los beneficios contractuales.

¿Quién le paga?

Capital Blue Cross pagará las reclamaciones pagaderas por el proveedor según su contrato, sujeto al plan del miembro.

Transferencia automática de reclamaciones de Medicare

Todos los planes Blue transfieren las reclamaciones de Medicare por servicios cubiertos por Medigap y planes complementarios de Medicare. Las reclamaciones de Medicare se enviarán automáticamente al pagador secundario de Blue, por lo que su oficina no necesita enviar una reclamación adicional.

¿Cómo se envían las reclamaciones primarias de Medicare/secundarias del plan Blue?

Envíe las reclamaciones a su intermediario de Medicare y/o a su proveedor de Medicare.

  • Ingrese el nombre correcto del plan Blue como proveedor secundario. Este puede ser diferente de Capital Blue Cross. Consulte la tarjeta de identificación del miembro para verificación adicional.
  • Incluya el prefijo como parte del número de identificación de miembro. La tarjeta de identificación del miembro incluirá este prefijo.

¿Cuándo recibirá el pago por la transferencia automática de reclamaciones de Medicare?

Las reclamaciones que envíe al intermediario de Medicare se transferirán al plan Blue después de su procesamiento. Esto puede demorar hasta 14 días hábiles. Esto significa que el intermediario de Medicare entregará la reclamación al plan Blue para su procesamiento aproximadamente al mismo tiempo que usted recibe el aviso de pago de Medicare. Como resultado, puede tomar entre 14 y 30 días hábiles adicionales para que reciba el pago del Plan Blue.

Para determinar si su reclamación ha sido transferida, revise el informe de pago (RA) que recibe de Medicare. El RA mostrará un indicador de transferencia que confirma que Medicare ha enviado la reclamación al plan Blue correspondiente y que la reclamación está en curso. Si no hay un indicador de transferencia en el RA, los proveedores deben enviar la reclamación junto con el RA de Medicare a Capital Blue Cross.

Medicare Advantage

¿Cómo se manejan las reclamaciones de Medicare Advantage (MA)?

Para Medicare Advantage, envíe las reclamaciones a Capital Blue Cross. No facture directamente a Medicare por ningún servicio prestado a un miembro de Medicare Advantage.

  1. Los miembros de Medicare Advantage tienen logotipos distintivos de productos en su tarjeta de identificación médica para ayudarlo a reconocerlos. Todos los logotipos tienen el término "Medicare Advantage" en el diseño.
  2. Para verificar la elegibilidad, comuníquese con el 800.6762583 y proporcione el prefijo del número de identificación de miembro. Asegúrese de preguntar si se aplican los beneficios de Medicare Advantage.
  3. Revise el aviso de pago sobre el pago del plan Medicare Advantage, la responsabilidad de pago del miembro y las limitaciones de facturación del saldo.

¿Qué significa uso compartido de la red de Medicare Advantage PPO?

Si usted es un proveedor de Medicare Advantage PPO contratado por Capital Blue Cross y atiende a miembros de Medicare Advantage PPO de otros planes Blue, se les extenderá el mismo acceso contractual a la atención y se les reembolsará de acuerdo con su tarifa negociada por Capital Blue Cross. Recibirán beneficios dentro de la red de acuerdo con su contrato de miembro.

Si usted no es un proveedor de Medicare Advantage PPO contratado con Capital Blue Cross y presta servicios a cualquier miembro de Blue Medicare Advantage, recibirá el monto permitido por Medicare para los servicios cubiertos. Para atención de urgencia o emergencia, se le reembolsará según el nivel de beneficios dentro de la red del miembro. Otros servicios serán reembolsados al nivel de beneficios fuera de la red.

Presentación de reclamaciones complementarias

¿Dónde debo presentar reclamaciones complementarias?

Los proveedores complementarios incluyen laboratorios clínicos independientes, equipos y suministros médicos duraderos/para el hogar y farmacias especializadas. Presente reclamaciones para estos proveedores de la siguiente manera:

  • Laboratorio clínico independiente (Lab)
    • El plan en cuyo estado* se encuentra el proveedor remitente
  • Equipos y suministros médicos duraderos/domésticos (D/HME)
    • El plan en cuyo estado* se envió o compró el equipo en una tienda minorista
  • Farmacia especializada
    • El plan en cuyo estado* se encuentra el médico solicitante *Si tiene un contrato con más de un plan en un estado para el mismo tipo de producto (es decir, PPO o tradicional), puede presentar la reclamación ante cualquiera de los planes.

Condados contiguos/áreas de servicio superpuestas

¿Cuáles son las reglas para presentar reclamaciones en los condados contiguos?

Las reglas se basan en los contratos de los proveedores, que pueden incluir:

  • Ubicación del proveedor (es decir, el área de servicio del plan en la que se encuentra su consultorio)
  • Contrato del proveedor con los dos condados (es decir, ¿tiene contrato con una o ambas áreas de servicio?)
  • El plan de origen del miembro y la ubicación de su vivienda y trabajo (es decir, ¿es el plan de origen del miembro uno de los planes de los condados contiguos?)
  • El lugar donde recibió los servicios (es decir, ¿el miembro trabaja y reside en un condado contiguo y consulta a un proveedor en otro condado contiguo?)
  • Las directrices no se aplican a la presentación de reclamaciones complementarias. Las reclamaciones complementarias deben presentarse a Capital Blue Cross según el tipo de servicio complementario prestado.

¿Cuáles son las reglas para presentar reclamaciones en áreas de servicio que se superponen?

Esto depende del plan o planes con los que celebre el contrato, del tipo de contrato (por ejemplo, PPO o tradicional) y del tipo de contrato que el miembro tenga con su plan de origen.

  • Si tiene un contrato con todos los planes locales Blue de su estado para el mismo tipo de producto, puede presentar una reclamación de miembro fuera del área con cualquiera de los planes Blue.
  • Si tiene un contrato PPO con un plan Blue, pero un contrato tradicional con otro plan Blue, presente la reclamación del miembro del plan Blue fuera del área por tipo de producto.
    • Por ejemplo, si es miembro de PPO, presente la reclamación ante el plan que tiene su contrato PPO.
  • Si tiene contrato con un plan pero no con el otro, presente todas las reclamaciones fuera del área con su plan contratado.

Información adicional

¿Qué es una cuenta con servicios administrativos únicamente (ASO)?

Las cuentas ASO se autofinancian. Capital Blue Cross administra las reclamaciones en nombre de la cuenta, pero no las suscribe en su totalidad. Las cuentas ASO pueden tener requisitos de procesamiento de beneficios o reclamaciones que difieren de los de las cuentas que no son ASO. Puede haber requisitos específicos que afecten:

  • Beneficios médicos
  • Presentación de historias clínicas
  • Coordinación de beneficios
  • Limitaciones para la presentación oportuna

Capital Blue Cross recibe y fija el precio de todas las reclamaciones locales, gestiona todas las interacciones con los proveedores (a excepción de las interacciones con el manejo de utilización) y efectúa el pago al proveedor local. Al igual que con cualquier contrato de beneficios para miembros, asegúrese de verificar la elegibilidad y los beneficios del miembro al prestar el servicio.

¿Cómo se deben notificar a las cámaras de compensación de cambios en las pautas o políticas de procesamiento de reclamaciones?

Es su responsabilidad asegurarse de que cualquier cambio en las pautas o políticas de procesamiento de reclamaciones se comunique a su servicio de facturación, centro de proceso de información o pagador. Si no lo hace de manera oportuna, puede resultar en demoras o denegaciones de pago.

Consejos para presentar reclamaciones

Para proveedores de centros


Contratos de proveedores con Capital Blue Cross (CBC) 
 Contratos de proveedores con CBC y Highmark
Contratos de proveedores con CBC y CareFirst BCBS of Maryland
El miembro está cubierto por CBC
 Envíe las reclamaciones a CBC. Estas son reclamaciones locales, no reclamaciones de BlueCard
 Envíe las reclamaciones a CBC. Estas son reclamaciones locales, no reclamaciones de BlueCard 
 Envíe las reclamaciones a CBC por servicios prestados en Maryland. Estas son reclamaciones locales, no reclamaciones de BlueCard
El miembro está cubierto por Independence Blue Cross Personal Choice y POS (código de plan 327) o plan Blue fuera de PA, excepto Virginia Occidental y Delaware (ver más abajo)
 Envíe las a CBC por servicios prestados en el área de servicio de 21 condados de CBC. Para servicios que se prestaron en una ubicación fuera del área de servicio de 21 condados de CBC, envíe al plan Blue que esté asociado con esa ubicación.
Envíe la reclamación a CBC (solo los servicios prestados dentro del área de servicio de 21 condados de CBC) o a Highmark para su procesamiento sujeto a la restricción que se indica a continuación. Estas son reclamaciones de BlueCard. Consejo de presentación: NO envíe la reclamación a CBC y Highmark. Elija un plan Blue local para enviar la reclamación.
 Envíe las reclamaciones a CareFirst BCBS de Maryland por los servicios prestados en Maryland . Estas son reclamaciones de BlueCard para miembros de la mayoría de los planes Blue. Son reclamaciones locales para miembros de CareFirst. 
El miembro tiene cobertura de Highmark, Blue Cross of Northeastern PA, Independence Blue Cross, Highmark Blue Cross Blue Shield of West Virginia o Delaware.
 Envíe las reclamaciones a Highmark. Se trata de reclamaciones locales, no de BlueCard. (Códigos de plan 070, 274, 275, 362, 378, 363, 364, 455, 441, 941, 443, 943, 444, 944) 
Envíe las reclamaciones a Highmark. Se trata de reclamaciones locales, no de BlueCard. (Códigos de plan 070, 274, 275, 362, 378, 363, 364, 455, 441, 941, 443, 943, 444, 944)
 Si el proveedor también tiene un contrato con Highmark, envíe las reclamaciones a Highmark por los servicios prestados en Maryland. Se trata de reclamaciones locales, no de BlueCard. Si el proveedor no tiene un contrato con Highmark, envíe las reclamaciones por los servicios prestados en Maryland a CareFirst BCBS of Maryland. Estas son reclamaciones de BlueCard.  
Nota: Los proveedores con solo un contrato PPO con un plan local Blue y solo un contrato tradicional con otro plan local Blue deben presentar reclamaciones por los servicios prestados a los miembros del plan Blue fuera del estado según la cobertura del miembro. Por ejemplo, si un proveedor solo tiene un contrato del programa tradicional con Highmark y tiene un contrato PPO con Capital Blue Cross, el proveedor debe enviar las reclamaciones de los miembros de otros estados con cobertura PPO a Capital Blue Cross. Además, tenga en cuenta que los miembros inscritos en HMO Blue están cubiertos por el contrato Traditional, y las reclamaciones deben enviarse a un plan Blue que tenga un contrato Traditional. 

*Elegibilidad para BlueCard 1-800-676-BLUE (2583)
*Número de Servicio al Cliente del Proveedor BlueCard para problemas con reclamaciones: 1-877-892-6298
 Productos incluidos en el Programa BlueCard:
  • Traditional
  • Comprehensive
  • PPO
  • POS
  • Medigap
  • HMO

Para proveedores profesionales


Contratos de proveedores profesionales con Capital Blue Cross (CBC) 
 Contratos de proveedores profesionales con CBC y Highmark
Contratos de proveedores profesionales con CBC y CareFirst BCBS of Maryland
El miembro está cubierto por CBC
 Envíe las reclamaciones a CBC. Estas son reclamaciones locales, no reclamaciones de BlueCard
 Envíe las reclamaciones a CBC. Estas son reclamaciones locales, no reclamaciones de BlueCard 
 Envíe las reclamaciones a CBC por servicios prestados en Maryland. Estas son reclamaciones locales, no reclamaciones de BlueCard
El miembro está cubierto por Independence Blue Cross Personal Choice y POS (código de plan 327) o plan Blue fuera de PA, excepto Virginia Occidental y Delaware (ver más abajo)
 Envíe las a CBC por servicios prestados en el área de servicio de 21 condados de CBC. Para servicios que se prestaron en una ubicación fuera del área de servicio de 21 condados de CBC, envíe al plan Blue que esté asociado con esa ubicación.
Envíe la reclamación a CBC (solo los servicios prestados dentro del área de servicio de 21 condados de CBC) o a Highmark para su procesamiento sujeto a la restricción que se indica a continuación. Estas son reclamaciones de BlueCard. Consejo de presentación: NO envíe la reclamación a CBC y Highmark. Elija un plan Blue local para enviar la reclamación.
 Envíe las reclamaciones a CareFirst BCBS de Maryland por los servicios prestados en Maryland . Estas son reclamaciones de BlueCard para miembros de la mayoría de los planes Blue. Son reclamaciones locales para miembros de CareFirst. 
El miembro tiene cobertura de Highmark, Blue Cross of Northeastern PA, Independence Blue Cross, Highmark Blue Cross Blue Shield of West Virginia o Delaware.
 Envíe las reclamaciones a Highmark. Se trata de reclamaciones locales, no de BlueCard. (Códigos de plan 070, 274, 275, 362, 378, 363, 364, 455, 441, 941, 443, 943, 444, 944) 
Envíe las reclamaciones a Highmark. Se trata de reclamaciones locales, no de BlueCard. (Códigos de plan 070, 274, 275, 362, 378, 363, 364, 455, 441, 941, 443, 943, 444, 944)
 Si el proveedor también tiene un contrato con Highmark, envíe las reclamaciones a Highmark por los servicios prestados en Maryland. Se trata de reclamaciones locales, no de BlueCard. Si el proveedor no tiene un contrato con Highmark, envíe las reclamaciones por los servicios prestados en Maryland a CareFirst BCBS of Maryland. Estas son reclamaciones de BlueCard.  
Nota: Los proveedores con solo un contrato PPO con un plan local Blue y solo un contrato tradicional con otro plan local Blue deben presentar reclamaciones por los servicios prestados a los miembros del plan Blue fuera del estado según la cobertura del miembro. Por ejemplo, si un proveedor solo tiene un contrato del programa tradicional con Highmark y tiene un contrato PPO con Capital Blue Cross, el proveedor debe enviar las reclamaciones de los miembros de otros estados con cobertura PPO a Capital Blue Cross. Además, tenga en cuenta que los miembros inscritos en HMO Blue están cubiertos por el contrato Traditional, y las reclamaciones deben enviarse a un plan Blue que tenga un contrato Traditional. 

*Elegibilidad para BlueCard 1-800-676-BLUE (2583)
*Número de Servicio al Cliente del Proveedor BlueCard para problemas con reclamaciones: 1-877-892-6298
 Productos incluidos en el Programa BlueCard:
  • Traditional
  • Comprehensive
  • PPO
  • POS
  • Medigap
  • HMO

Farmacias especializadas, laboratorios independientes y proveedores de equipos médicos duraderos

Tipo de proveedor
 Cómo presentar la solicitud (campos obligatorios de información)
Dónde presentar la solicitud
 Pautas de presentación de Pensilvania 
Laboratorio clínico independiente (cualquier tipo de laboratorio no hospitalario) 
 Proveedor remitente: campo 17 en el formulario de reclamación de seguro de salud CMS 1500 o bucle 2310A (nivel de reclamación) en la presentación electrónica profesional 837.
Presente la reclamación ante el Plan en cuyo estado se extrajo la muestra: el lugar donde se extrajo la muestra estará determinado por el estado en el que se encuentra el proveedor remitente. Ejemplo: La sangre se extrae en un laboratorio ubicado en Maryland. El análisis de sangre se realiza en Pensilvania. Presentar una reclamación a Maryland.
 Si el médico remitente se encuentra dentro del área de servicio de 21 condados de CBC Y el miembro tiene cobertura de Highmark Blue Cross and Blue Shield, Independence Blue Cross, Blue Cross of Northeastern PA, Highmark Blue Cross Blue Shield Delaware o West Virginia, envíe las reclamaciones a Highmark (códigos de plan 070, 071, 274, 275, 362, 377, 378, 363, 364, 865, 455, 441, 570, 941, 443, 943, 444, 944). Si el médico remitente se encuentra dentro del área de servicio de CBC de 21 condados, para todos los demás miembros del plan Blue y los miembros de CBC deben enviarlo a Capital Blue Cross.
Equipos/suministros médicos duraderos/domésticos
 Dirección del paciente: Campo 5 en el Formulario de reclamación de seguro de salud CMS 1500 o Loop 2010CA en la presentación electrónica profesional 837.
Proveedor que ordena: Campo 17 en el formulario de reclamación de seguro de salud CMS 1500 o bucle 2420E (nivel de línea) en la presentación electrónica profesional 837.
Lugar de servicio: campo 24B en el formulario de reclamación de seguro de salud CMS 1500 o bucle 2300, CLM05-1 en las 837 presentaciones electrónicas profesionales.
Información sobre la ubicación de la instalación de servicio: Campo 32 en el formulario de reclamación de seguro de salud CMS 1500 o bucle 2310A (nivel de reclamación) en la presentación electrónica profesional 837. 
 Presente la reclamación al plan en cuyo estado se envió el equipo o se compró en una tienda minorista. Ejemplo: A) La silla de ruedas se compra en una tienda minorista en el área de servicio de Capital Blue Cross. Presente una reclamación a Capital Blue Cross. B) La silla de ruedas se compra por Internet a un proveedor minorista en línea en Maryland y se envía al área de servicio de Capital Blue Cross. Presente una reclamación a Capital Blue Cross.
 Si el equipo fue enviado o comprado en una tienda minorista dentro del área de servicio de 21 condados de CBC Y el Miembro está cubierto por Highmark Blue Cross and Blue Shield, Independence Blue Cross, Blue Cross of Northeastern PA, Highmark Blue Cross Blue Shield Delaware o West Virginia, envíe las reclamaciones a Highmark (códigos de plan 070, 071, 274, 275, 362, 377, 378, 363, 364, 865, 455, 441, 570, 941, 443, 943, 444, 944). Los equipos enviados o comprados en una tienda minorista dentro del área de servicio de 21 condados de CBC para todos los demás miembros del plan Blue y miembros de CBC deben enviarse a Capital Blue Cross.
Farmacia especializada (tipos de servicio: terapias biológicas no rutinarias solicitadas por un profesional de la salud como beneficio médico cubierto según lo define el listado de medicamentos especializados del plan del miembro). 
Proveedor remitente: Campo 17 en el formulario de reclamación de seguro de salud CMS 1500 o bucle 2310A (nivel de reclamación) en la presentación electrónica profesional 837.
Presentar la reclamación ante el plan en cuyo estado se encuentra el médico solicitante. Ejemplo: un paciente es atendido por un médico en Maryland que solicita un inyectable de farmacia especializado para este paciente. El paciente recibirá las inyecciones en el área de servicio de Capital Blue Cross donde vive el miembro durante 6 meses al año. Presentar una reclamación a Maryland. 
 Si el médico solicitante se encuentra dentro del área de servicio de 21 condados de CBC Y el miembro está cubierto por Highmark Blue Cross and Blue Shield, Independence Blue Cross, Blue Cross of Northeastern PA, Highmark Blue Cross Blue Shield Delaware o West Virginia, envíe las reclamaciones a Highmark (códigos de plan 070, 071, 274, 275, 362, 377, 378, 363, 364, 865, 455, 441, 570, 941, 443, 943, 444, 944). Si el médico que realiza la solicitud se encuentra dentro del área de servicio de 21 condados de CBC, para todos los demás miembros del plan Blue y miembros de CBC, envíe las reclamaciones a Capital Blue Cross. 
Nota: Los proveedores con solo un contrato PPO con un plan local Blue y solo un contrato tradicional con otro plan local Blue deben presentar reclamaciones por los servicios prestados a los miembros del plan Blue fuera del estado según la cobertura del miembro. Por ejemplo, si un proveedor solo tiene un contrato del programa tradicional con Highmark y tiene un contrato PPO con Capital Blue Cross, el proveedor debe enviar las reclamaciones de los miembros de otros estados con cobertura PPO a Capital Blue Cross. Además, tenga en cuenta que los miembros inscritos en HMO Blue están cubiertos por el contrato Traditional, y las reclamaciones deben enviarse a un plan Blue que tenga un contrato Traditional. 

*Elegibilidad para BlueCard 1-800-676-BLUE (2583)
*Número de Servicio al Cliente del Proveedor BlueCard para problemas con reclamaciones: 1-877-892-6298
 Productos incluidos en el Programa BlueCard:
  • Traditional
  • Comprehensive
  • PPO
  • POS
  • Medigap
  • HMO

Recursos comunes