Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-06-001

Proveedores profesionales y de centros

Código de rechazo de reclamación C1167I - Enviar la reclamación al plan de origen del miembro

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de agosto de 2026, Capital Blue Cross implementará una nueva edición de reclamaciones front-end que rechazará las reclamaciones enviadas a Capital Blue Cross que deberían haberse enviado al plan de origen del miembro.

El código de rechazo de la reclamación es C1167I y el motivo del rechazo es "Enviar reclamación al plan de origen del miembro".

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, comuníquese con Soluciones electrónicas para proveedores.

Investigación sobre el plomo ambiental para los miembros de CHIP

PUNTO CLAVE: El 1 de enero de 2026, el Departamento de Servicios Humanos (DHS) de Pensilvania emitió un requisito para que los niños estén cubiertos para los exámenes de diagnóstico en el hogar de exposición al plomo. Capital Blue Cross cubrirá la investigación sobre plomo ambiental en el hogar para miembros de CHIP con un nivel elevado de plomo en la sangre de 3.5 microgramos por decilitro (mcg/dL) o más.

A partir del 1 de enero de 2026, Capital designó a Accredited Environmental Technologies (AET) para llevar a cabo investigaciones ambientales exhaustivas de plomo para miembros de CHIP con un nivel de plomo en la sangre de 3.5 mcg/dL.

Solicitud de una investigación sobre el plomo ambiental:

• En el caso de un niño con un BLL ≥3.5 ug/dl, complete el formulario de derivación para investigación de plomo ambiental de AET, que se puede encontrar en nuestro portal para proveedores (Availity Essentials) en la pestaña Recursos > Formularios para proveedores.
• Se debe completar un formulario de derivación para todos los niños que residen en el mismo hogar y enviarlo solo una vez.
• Asegúrese de incluir notas clínicas relevantes.
• Enviar a AET, Inc. mediante:
• Fax (610.891.0559) o
• Correo electrónico (m.mcerlean@aetinc.us).
• Se enviará una copia del informe de investigación sobre el plomo ambiental de AET a Capital Blue Cross y al proveedor de derivación para garantizar el manejo adecuado de la afección del niño.

Información de facturación y cobertura:

• AET puede enviar reclamaciones a Capital Blue Cross usando el código de procedimiento T1029 (investigación integral sobre el plomo ambiental) con el código de diagnóstico primario adecuado que indique niveles anormales de plomo o exposición al plomo.
• Capital Blue Cross cubrirá la investigación sobre el plomo ambiental de AET, sin costo compartido para el miembro de CHIP.
• La cobertura se extenderá a la residencia principal del niño. En situaciones de custodia compartida, se pueden reconocer hasta dos residencias como residencia principal del niño, y se puede realizar una investigación ambiental en ambos lugares.

Si tiene alguna pregunta sobre el formulario AET o el proceso de investigación, llame a AET al 1.800.969.6238.

Expansión y cambios en la red de laboratorios independientes

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross y sus afiliadas (Capital) iniciaron negociaciones contractuales directas con proveedores de laboratorios independientes en todas las líneas comerciales¹ para servicios prestados a partir del 1 de julio de 2026. Esto reemplaza los acuerdos anteriores administrados por Avalon Client Services, LLC (Avalon). Consulte la actualización adicional a continuación sobre BlueCard.

A partir del 30 de junio de 2026, Capital dejará de utilizar la red de laboratorios de Avalon para los servicios de laboratorio.

Convertirse en un laboratorio participante

Los laboratorios independientes interesados en participar con Capital Blue Cross deben visitar nuestra página Únase a nuestra red para obtener más información e instrucciones de inscripción.

Adopción de las políticas médicas de EviCore

A partir del 1 de julio de 2026, Capital Blue Cross adoptará las políticas médicas de Evicore para los servicios de laboratorio (reemplazando a Avalon).

Todos los proveedores deberán cumplir con los criterios de la política médica que se describen en estas políticas. Este requisito se aplica a los servicios de laboratorio para pacientes ambulatorios en todos los tipos de proveedores, incluidos:

• Laboratorios independientes.
• Laboratorios en consultorios médicos.
• Laboratorios hospitalarios.

Se recuerda a los proveedores la importancia de verificar la elegibilidad y los beneficios de los miembros antes de prestar sus servicios.

Proceso para miembros anfitriones de BlueCard:

Cuando se presten servicios a miembros anfitriones de BlueCard fuera del área (es decir, pacientes que son miembros de otros planes Blue), el plan anfitrión (Capital) aplicará la elegibilidad, los beneficios y la política médica según los criterios del plan de origen.

Aplicación de políticas médicas

La aplicación de la póliza médica se llevará a cabo durante la adjudicación de reclamaciones. Los servicios de laboratorio que no cumplan con los criterios de cobertura aplicables se considerarán no cubiertos por Capital Blue Cross.

Acceso a las guías clínicas y códigos CPT de EviCore

Recomendamos a los proveedores y al personal de consultorio que revisen las pautas clínicas de EviCore y los códigos CPT asociados para garantizar una facturación precisa y una utilización adecuada.

Hay un enlace a las pautas clínicas de EviCore disponible en la página de políticas médicas de Capital en Capbluecross.com.

Descargo de responsabilidad: Capital Blue Cross contrata a eviCore healthcare (EviCore), una compañía independiente, para revisar las solicitudes de ciertos servicios por necesidad médica y adecuación.

¹Los proveedores deben participar con Medicare tradicional para participar en los productos Medicare Advantage de Capital Blue Cross.

Nueva distribución electrónica de cartas de reclamaciones cerradas

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross presentará un proceso de entrega actualizado para notificar a los proveedores sobre las reclamaciones que no completan la adjudicación. Este proceso está diseñado para mejorar la accesibilidad y respaldar la conciliación oportuna de las reclamaciones.

Hoy en día, cuando una reclamación tiene ciertos errores que impiden que se adjudique, se envían cartas al proveedor por correo de USPS para informar el motivo por el que se cerró la reclamación y la información necesaria para volver a presentarla. A partir del 1 de agosto de 2026, estas cartas pasarán del correo de USPS a una publicación electrónica semanal de un nuevo archivo de Detalle de carta cerrada electrónica (eCLD).

La publicación del archivo eCLD funcionará de manera similar a los informes de aceptación y rechazo actuales que están disponibles en nuestro portal para proveedores (Availity Essentials). Se puede acceder al archivo mediante:

• Availity Essentials → Espacio para pagadores de Capital
• Transferencia segura de archivos (SFT)

El archivo eCLD explica la justificación de las reclamaciones que fueron aceptadas por Capital, pero que no pudieron ser adjudicadas y, por lo tanto, no se muestran en el estado de las reclamaciones de Availity.

Los proveedores deben garantizar el acceso a Availity e identificar al personal responsable de revisar los archivos electrónicos de reclamaciones.

Actualizaciones de la política de reembolso

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de las Políticas de reembolso de Capital se realizarán como se describe a continuación.

Actualizaciones de la lista de autorizaciones previas de una sola fuente

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de la lista única de autorizaciones previas se realizarán como se describe a continuación.

A partir del 1 de julio de 2026, los siguientes códigos de procedimiento ya no requerirán autorización previa para productos comerciales y Medicare Advantage.

Para obtener una vista previa de las Pautas clínicas para el programa de administración de laboratorios de EviCore, versión 2.0.2026, seleccione Futuro y Pautas de administración de laboratorios de Capital Blue Cross en vigencia desde el 07/01/2026 hasta el 12/31/2026.

Puede encontrar una lista completa de los códigos CPT/HCPCS que requieren autorización previa en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital.

Solo proveedores profesionales

Capital Blue Cross cubre los biosimilares Humira^® y Stelara^® de bajo costo

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de mayo de 2026, los planes de medicamentos recetados comerciales de Capital comenzaron a cubrir dos biosimilares para Humira^® y Stelara^® cuando se recetan a través de Mark Cuban Cost Plus Drug Company.

Estos biosimilares representan una oportunidad significativa para proporcionar opciones de tratamiento clínicamente equivalentes y económicas para las personas que dependen de estos medicamentos.

• Adalimumab-fkjp, un biosimilar intercambiable de Humira^®, que actualmente tiene un precio de $423 a través de Cost Plus Drugs (dos plumas de 40 mg/0.8 mL). El precio de lista actual de Humira es de $8,000 por un suministro de 30 días.
• Starjemza, un biosimilar intercambiable de Stelara^®, actualmente tiene un precio de $360 a través de Cost Plus Drugs (una dosis de 45 mg o 90 mg/0.5 mL) por un suministro de 30 días. El precio de lista actual de Stelara es de alrededor de $30,000.

Modo de prescripción:

Los proveedores pueden enviar pedidos de medicamentos recetados a "Mark Cuban Cost Plus Drug Company"- NCPDP ID #5755167 para aprovechar estas dos opciones de biosimilares de bajo costo para sus pacientes con los beneficios de farmacia comercial de Capital.

Solo proveedores de centros

El portal para proveedores de ClaimLogiq ahora es Machinify

PUNTO CLAVE: ClaimLogiq (que anteriormente funcionaba como una empresa de Apixio) se ha unificado bajo el nuevo nombre de "Machinify".

El proveedor del Grupo Relacionado con el Diagnóstico (DRG) de Capital Blue Cross, ClaimLogiq, se ha consolidado como parte de este esfuerzo de cambio de marca. Este cambio de nombre refleja una estrategia de marca organizacional más amplia.

Los flujos de trabajo y los procesos del portal no se verán afectados.