Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-05-001

Fecha: 1 de mayo de 2026

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o visite capbluecross.com/wps/portal/cap/provider/pec-look-up e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.

Proveedores profesionales y de centros

Expansión y cambios en la red de laboratorios independientes

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross y sus afiliadas (Capital) iniciaron negociaciones contractuales directas con proveedores de laboratorios independientes en todas las líneas comerciales1 para servicios prestados a partir del 1 de julio de 2026. Esto reemplaza los acuerdos anteriores administrados por Avalon Client Services, LLC (Avalon).

A partir del 30 de junio de 2026, Capital dejará de utilizar la red de laboratorios de Avalon para los servicios de laboratorio.

Convertirse en un laboratorio participante

Los laboratorios independientes interesados en participar en Capital Blue Cross deben visitar nuestra página Únase a nuestra red para obtener más información e instrucciones de inscripción.

Adopción de las políticas médicas de EviCore

A partir del 1 de julio de 2026, Capital Blue Cross adoptará las políticas médicas de Evicore para los servicios de laboratorio (reemplazando a Avalon).

Todos los proveedores deberán cumplir con los criterios de la política médica que se describen en estas políticas. Este requisito se aplica a los servicios de laboratorio para pacientes ambulatorios en todos los tipos de proveedores, incluidos:

  • Laboratorios independientes.
  • Laboratorios en consultorios médicos.
  • Laboratorios hospitalarios.

Se recuerda a los proveedores la importancia de verificar la elegibilidad y los beneficios de los miembros antes de prestar sus servicios.

Aplicación de políticas médicas

La aplicación de la póliza médica se llevará a cabo durante la adjudicación de reclamaciones. Los servicios de laboratorio que no cumplan con los criterios de cobertura aplicables se considerarán no cubiertos por Capital Blue Cross.

Acceso a las guías clínicas y códigos CPT de EviCore

Recomendamos a los proveedores y al personal de consultorio que revisen las pautas clínicas de EviCore y los códigos CPT asociados para garantizar una facturación precisa y una utilización adecuada.

Hay un enlace a las pautas clínicas de EviCore disponible en la página de políticas médicas de Capital.

Descargo de responsabilidad: Capital Blue Cross contrata a eviCore healthcare (EviCore), una compañía independiente, para revisar las solicitudes de ciertos servicios por necesidad médica y adecuación.

1Los proveedores deben participar en Medicare tradicional para participar en los productos Medicare Advantage de Capital Blue Cross.

EviCore - Pautas clínicas para el programa de gestión de laboratorios, versión 2.0.2026

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de julio de 2026, EviCore implementará las Pautas clínicas para el Programa de Administración de Laboratorios, versión 2.0.2026, tanto para la gestión de la utilización como para el cumplimiento de políticas médicas a través de la edición de reclamaciones.

Actualmente, EviCore se desempeña como proveedor delegado de gestión de utilización de Capital para el Programa de autorización previa de laboratorios moleculares. A partir del 1 de julio de 2026, Capital ampliará esta asociación para incluir el cumplimiento de políticas médicas a través de la edición de reclamaciones para servicios de laboratorio no molecular y ciertos servicios de laboratorio molecular que no están sujetos a autorización previa. Más detalles disponibles en el artículo titulado Expansión y cambios de la red de laboratorios independientes.

Las Pautas clínicas para el programa de administración de laboratorio de EviCore, versión 2.0.2026, junto con la lista de servicios delegados, han sido revisadas y aprobadas por los comités de administración de utilización de capital para su implementación a partir del 1 de julio de 2026. Este manual integral de políticas describe los criterios clínicos que se aplicarán tanto en las determinaciones de gestión de utilización como en el cumplimiento de las políticas médicas para los miembros de Capital.

Las Guías clínicas para el programa de gestión de laboratorios se han revisado con respecto a la versión anterior de la siguiente manera.

Pautas clínicas para el programa de gestión de laboratorios, versión 2.0.2026

Nuevas pautas clínicas, en vigencia a partir del 1 de julio de 2026
  • Pruebas de laboratorio de alergias (MOL. CS.317.X)
  • La prueba de la enfermedad celíaca (MOL. CS.319.X)
  • Análisis cromosómico para trastornos reproductivos, pruebas prenatales y trastornos del desarrollo (MOL. CS.289.A)
  • Los Biomarcadores de Deterioro Cognitivo (MOL. CS.400.X)
  • Prueba Cologuard Plus para la detección del cáncer de colon (MOL. CS.422.A)
  • Las pruebas de detección de drogas (MOL. CS.315.X)
  • Citometría de flujo (MOL. CS.103.A)
  • Prueba molecular de Panel de Patógenos Gastrointestinales GIPP (MOL. CS.277.A)
  • Pruebas de laboratorio de Helicobacter pylori (MOL. CS.318.A)
  • Prueba genética del síndrome de cáncer hereditario (MOL. RT.436.A)
  • Pruebas de laboratorio del virus de la inmunodeficiencia humana (MOL. CS.321.X)
  • Prueba molecular del virus del papiloma humano (MOL. CS.362.A)
  • Inmunohistoquímica IHQ (MOL. CS.104.A)
  • Los biomarcadores inflamatorios (MOL. CS.420.X)
  • La prueba de biomarcadores de la enfermedad inflamatoria intestinal (MOL. CS.359.X)
  • Las pruebas de laboratorio de enfermedades infecciosas (MOL. CU.398.X)
  • Insulina y péptidos relacionados (MOL. CS.423.X)
  • Biomarcadores de la evaluación de la fibrosis hepática (MOL. CS.401.X)
  • Pruebas de la enfermedad de Lyme (MOL. CS.332.X)
  • Pruebas metabólicas (MOL. CS.418.X)
  • Pruebas de minerales (MOL. CS.417.X)
  • Pruebas de enfermedades infecciosas por trastorno en las uñas, incluida la onicomicosis (MOL. CS.402.X)
  • Biomarcadores no moleculares en oncología (MOL. CS.374.X)
  • Pruebas obsoletas (MOL. CS.322.X)
  • Pruebas de laboratorio de pancreatitis (MOL. CS.404.X)
  • Prueba de la hormona paratiroidea (MOL. CS.390.X)
  • Pruebas de patología con cirugía micrográfica de Mohs (MOL. CS.363.A)
  • Prueba FISH de aneuploidía prenatal (MOL. CS.218.A)
  • Cribado sérico materno prenatal (MOL. CS.220.X)
  • Prueba del antígeno prostático específico (MOL. CS.373.X)
  • Prueba de hormonas reproductivas en adultos (MOL. Reproductive Hormone Testing in Adults (MOL. CS.408.X)
  • Prueba molecular del panel de patógenos de infecciones respiratorias (MOL. CS.293.A)
  • Pruebas de laboratorio para la artritis reumatoide (MOL. CS.369.X)
  • Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual y otras infecciones del tracto reproductivo (MOL. CS.106.A)
  • Coloraciones histoquímicas especiales (MOL. CS.409.X)
  • Prueba de testosterona (MOL. CS.376.X)
  • Pruebas de laboratorio para trastornos tiroideos (MOL. CS.320.X)
  • Prueba UroVysion FISH para el cáncer de vejiga (MOL. CS.108.A)
  • Prueba molecular de infección del tracto urinario (MOL. CS.403.A)
  • Prueba de vitamina B12 y folato (MOL. CS.426.X)
  • Prueba de vitamina D (MOL. CS.331.X)
  • Prueba de vitaminas (MOL. CS.416.X)
Pautas clínicas retiradas, en vigencia a partir del 1 de julio de 2026
  • Detección de portadores en judíos asquenazíes (MOL. RT.129.A)
  • Análisis BRCA (MOL. RT.238.A)
  • Prueba genética de poliposis adenomatosa familiar (MOL. RT.168.A)
  • Paneles multigénicos para síndromes de cáncer hereditario (MOL. RT.182.A)
  • Prueba genética del síndrome de Li-Fraumeni (MOL. RT.193.A)
  • Prueba genética del síndrome de Lynch (MOL. RT.197.A)
  • Prueba genética de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MOL. RT.285.A)
  • Prueba genética de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MOL. RT.286.A)
  • Prueba genética de poliposis asociada a MUTYH (MOL. RT.206.A)
  • NETest (MOL. RT.250.A)
  • Exámenes genéticos de predisposición al cáncer PALB2 (MOL. RT.251.A)
  • Prueba genética del síndrome de Peutz-Jeghers (MOL. RT.216.A)
  • Enfermedad Genética de Von Hippel-Lindau (MOL. RT.233.A)
Actualizaciones de los criterios sustantivos para las pautas clínicas, en vigencia a partir del 1 de julio de 2026
  • Pruebas genéticas para la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) (MOL. RT.125.A)
  • Prueba negativa de neoplasia mieloproliferativa BCR-ABL (MOL. RT.240.A)
  • Prueba genética de miocardiopatía y arritmia (MOL. RT.410.A)
  • Paneles de detección de portadores, incluidos los dirigidos, panétnicos, universales y ampliados (MOL. RT.165.A)
  • Prueba genética de la neuropatía de Charcot-Marie-Tooth (MOL. RT.148.A)
  • Pruebas genéticas de la enfermedad de Alzheimer familiar de inicio temprano (MOL. RT.162.A)
  • Prueba genética de la epilepsia (MOL. RT.257.A)
  • Pruebas experimentales, de investigación o de laboratorio no probadas (MOL. CU.117.X)
  • Prueba genética de hipercolesterolemia familiar (MOL. RT.169.A)
  • Prueba genética de ataxia hereditaria (MOL. RT.425.A)
  • Prueba genética de tejido conectivo hereditario y enfermedad de la aorta torácica (MOL. RT.425.A)
  • Prueba genética de pancreatitis hereditaria (MOL. RT.287.A)
  • Prueba del síndrome de insuficiencia de médula ósea hereditaria (IBMFS, por sus siglas en inglés) (MOL. RT.360.A)
  • Facturación y reembolso de laboratorios (MOL. AD.412.X)
  • Prueba genética de distrofia muscular de cinturas (MOL. RT.288.A)
  • Prueba de biopsia líquida (MOL. RT.194.A)
  • Ensayo/Prueba de recurrencia de cáncer de mama de 70 genes MammaPrint (MOL. RT.200.A)
  • Prueba genética para la diabetes de inicio en la madurez en jóvenes (MOL. RT.258.A)
  • Pruebas genéticas de trastornos mitocondriales (MOL. RT.266.A)
  • Prueba genética del trastorno del espectro de Noonan (MOL. RT.371.A)
  • Prueba genética de pérdida auditiva y sordera no sindrómica (MOL. RT.273.A)
  • Oncotype DX para el pronóstico del cáncer de mama (MOL. RT.211.A)
  • Pruebas farmacogenómicas para evaluar la toxicidad y respuesta a los medicamentos (MOL. CU.118.A)
  • Prueba genética de discinesia ciliar primaria (MOL. RT.419.A)
  • Pruebas de mutación somática (MOL. RT.230.A)
Actualizaciones de criterios no sustantivos para las pautas clínicas, en vigencia a partir del 1 de julio de 2026
  • Clasificador de Secuenciación Genómica Afirma​​​​​​​ (MOL. RT.122.A)
  • AlloMap Gene Expression Profiling For Heart Transplant Rejection (MOL.TS.123.A)
  • Pruebas genéticas de autismo, discapacidad intelectual y retraso en el desarrollo (MOL. RT.269.A)
  • Chromosomal Microarray Testing For Developmental Disorders (Prenatal and Postnatal) (Pruebas cromosómicas por Microarray para trastornos del desarrollo (prenatales y postnatales) (MOL. RT.150.A)
  • Cologuard Screening for Colorectal Cancer (MOL. RT.152.A)
  • Descifrar el Clasificador de Cáncer de Próstata (MOL. RT.294.A)
  • Secuenciación del exoma (MOL. RT.235.A)
  • Prueba genética de melanoma maligno familiar (MOL. RT.170.A)
  • Genetic Testing by Multigene Panels (MOL. CU.116.A)
  • Secuenciación del genoma (MOL. RT.306.A)
  • Pruebas hereditarias (de la línea germinal) después de las pruebas tumorales (somáticas) (MOL. CU.246.A)
  • Prueba genética de hemocromatosis HFE (MOL. RT.183.A)
  • Genotipificación del antígeno de plaquetas y glóbulos rojos humanos (MOL. RT.361.A)
  • Pruebas genéticas de la trombofilia hereditaria (MOL. RT.370.A)
  • Exámenes de diagnóstico prenatal no invasivos (MOL. RT.209.A)
  • OvaSuite (MOL. TS.366.X)
  • Prueba de PCA3 para el cáncer de próstata (MOL. RT.215.A)
  • PTEN Hamartoma Tumor Syndromes Genetic Testing (MOL. RT.223.A)
  • Circunstancias especiales que influyen en las determinaciones de cobertura (MOL. AD.364.A)
  • Clasificador de expresión génica de miARN ThyGeNEXT y ThyraMIR (MOL. RT.259.A)
  • Thyroseq (MOL. RT.270.A)

Para obtener una vista previa de las Pautas clínicas para el programa de administración de laboratorios de EviCore, versión 2.0.2026, seleccione Futuro y Pautas de administración de laboratorios de Capital Blue Cross En vigencia desde el 07/01/2026 hasta el 12/31/2026.

Puede encontrar una lista completa de los códigos CPT/HCPCS que requieren autorización previa en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital.

Descargo de responsabilidad: Capital Blue Cross contrata a eviCore healthcare (EviCore), una compañía independiente, para revisar las solicitudes de ciertos servicios por necesidad médica y adecuación.

Nueva política de reembolso NR-09.008 - Consulta de medicina preventiva con E/M

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de julio de 2026, Capital introducirá la Política de Reembolso NR-09.008 - Visita de medicina preventiva con E/M.

La nueva política establece pautas para una visita de evaluación y manejo orientado a problemas (E/M, por sus siglas en inglés) facturada en la misma fecha de servicio que una visita de medicina preventiva, una visita anual de bienestar o una visita de "Bienvenido a Medicare".

Capital Blue Cross permite el reembolso de ambos servicios cuando se anexa el modificador 25 a una visita E/M orientada a un problema identificable por separado, proporcionada por el mismo médico o profesional de la salud calificado en la misma fecha de servicio.

Bajo estas circunstancias, la visita preventiva o de bienestar será reembolsada al 100 por ciento de la tarifa permitida contratada, y la visita E/M orientada al problema será reembolsada al 50 por ciento.