Guía de cobertura de Medicare

La cobertura de Medicare y el pago dependen de una determinación que:

  • Un servicio se encuentra en una categoría de beneficio cubierto
  • Un servicio no se excluye específicamente de la cobertura de Medicare por la Ley de Seguro Social
  • El artículo o servicio es "razonable y necesario" para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión, para mejorar el funcionamiento de un componente corporal mal formado, o es un servicio preventivo cubierto

Estos criterios están codificados a través de la reglamentación en el Código de Reglamentaciones Federales y/o aplicados en la guía, o se aplican a través de determinaciones de cobertura. El Manual de Atención Administrada de Medicare, Capítulo 4 describe la Protección de beneficiarios y Beneficios de Medicare Advantage, y específicamente la Sección 90 proporciona una guía sobre las Determinaciones de la cobertura.

Diferimos a los Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) las guías para puestos de cobertura para nuestras líneas de negocios de Medicare Advantage (HMO y PPO). La guía de los CMS tiene prioridad; donde no existan guías de Medicare, remitiremos a la política médica comercial vigente. No se aplican las políticas de inyectables comerciales.


Para los servicios de Medicare que requieren autorización previa sumistrada por compañías independientes en nombre de Capital BlueCross: