Recursos para proveedores fuera de la red/área
A continuación hay varios formularios usados comúnmente por proveedores.
Para ayudar a simplificar sus tareas administrativas, puede descargar e imprimir estos formularios.
Formulario de solicitud de autorización previa
- Formulario de atención continua
- Formulario de fax de atención a domicilio: enfermería a domicilio y/o visita de tratamiento de terapia (a domicilio).
- Formulario de fax del centro de cuidados paliativos
- Formulario de fax electivo para pacientes hospitalizados: hospitalizaciones emergentes/no urgentes.
- Formulario de fax de la carta de necesidad médica: para usarse cuando se requiere carta de necesidad médica para servicios específicos, también puede usar el médico de cabecera al solicitar autorización previa para servicios fuera de la red/fuera del área para un paciente de atención administrada.
- Formulario de solicitud de pares a pares
- Formulario de informe de posibles asuntos de seguridad para miembros (PMSC)
- Formulario de autorización previa de sillas de ruedas eléctricas, vehículos eléctricos (POV) y opciones y accesorios relacionados
- Formulario de solicitud de modificación de autorización previa y extensión de la fecha
- Formulario de fax de trasplant
- Formulario de fax de terapia: tratamientos/evaluación inicial para terapia física u ocupacional (productos de atención no administrada, por ejemplo, HMO).
Formularios de autorización previa de inyectables especiales (planes que no son de Medicare)
- Formulario de solicitud de autorización previa de toxina botulínica
- Formulario de solicitud de autorización previa de Denosumab para oncología (Xgeva®) y osteoporosis (Prolia®)
- Formulario de solicitud de autorización previa de Filgrastim
- Formulario de solicitud de autorización previa de Infliximabs
- Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos médicos inyectables (no específico)
- Formulario de solicitud de autorización previa de Ocrevus™
- Formulario de solicitud de autorización previa de Pegfilgrastim
- Formulario de solicitud de autorización previa de Tysabri®
- Formulario de solicitud de autorización previa de Xolair®
Para servicios autorizados a través de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos
Si el código CPT se encuentra en la lista de autorización previa de una sola fuente e indica una autorización a través de nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos, se aplicará lo siguiente.
Proceso de revisión post servicio de los servicios de trastornos musculoesqueléticos
Siga el siguiente proceso para ver las revisiones quirúrgicas post servicio:
Paso 1
- El proveedor recibió una autorización de códigos CPT necesarios
- Luego del procedimiento, el código CPT cambió debido al procedimiento quirúrgico realizado:
- Se agregó el código CPT al código aprobado o en lugar del código aprobado.
- Se requiere un informe operativo para verificar los códigos de procedimientos adicionales.
Paso 2
Complete el formulario de revisión de la reclamación post servicio.
- Complete cada sección, especialmente la casilla que indica el motivo de la actualización.
- Ejemplo: la aprobación fue para CPT 29880 y durante la cirugía, se realizó el código CPT 29881.
Paso 3
Envíe por fax la siguiente información a nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos al 717.412.1001.
- Carátula con información del proveedor, incluyendo nombre de contacto y número de teléfono.
- Formulario de revisión de la reclamación post servicio completado.
- Informe operativo: asegúrese de que el nombre del miembro se encuentre en la lista.
Paso 4
Nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos revisará la información enviada por fax y tomará una decisión dentro de los siguientes 7-10 días.
- Nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos notificará la determinación del post servicio al proveedor.
- Nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos nos notificará la determinación.
- Verificaremos nuestros registros y realizaremos cualquier ajuste, si se aplica.
Exclusiones
Si nuestro proveedor de servicios de trastornos musculoesqueléticos rechaza toda la solicitud quirúrgica y se realizó el procedimiento, no constituye una revisión post servicio.
- El proveedor puede apelar la determinación rechazada.