Información general sobre la acreditación

Guía rápida de información

¿Por qué Capital Blue Cross otorga credenciales a los proveedores?

Nuestro programa de acreditación de proveedores es un proceso objetivo y sistemático para revisar las credenciales de todos los proveedores que solicitan participar en nuestras redes y respaldar nuestros productos de atención médica administrada. Utilizamos procedimientos que cumplen con las regulaciones del Comité Nacional para el Control de la Calidad (NCQA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y del Departamento de Salud (DOH) del Commonwealth de Pensilvania.

¿Qué tipos de proveedores deben estar acreditados?

Nuestro programa de acreditación uniforme se aplica a todos los proveedores que participan en las redes de Capital Blue Cross, Capital Advantage Insurance Company (CAIC), Capital Advantage Assurance Company (CAAC) y/o Commercial HMO y Medicare Advantage.

¿Cómo empiezo el proceso de acreditación?

Los grupos nuevos que actualmente no tienen contrato con Capital Blue Cross pueden comenzar el proceso de contratación y acreditación visitando nuestra página Únase a nuestra red . Los grupos existentes pueden enviar solicitudes a través de la Herramienta de mantenimiento para proveedores de Capital Blue Cross. Puede acceder a la herramienta a través de la pestaña Solicitudes de nuestro portal de proveedores en línea.

En el caso de los proveedores que ya tienen un contrato con Capital Blue Cross, ProView, el sistema nacional estandarizado de acreditación en línea desarrollado por CAQH, se utiliza como nuestro sistema de acreditación exclusivo para proveedores. Todos los proveedores deben usar el sistema ProView de CAQH para la acreditación y reacreditación. Los proveedores de atención médica deben inscribirse por sí mismos en ProView antes de que iniciemos el proceso de solicitud.

¿Cuánto tiempo tarda en completarse el proceso?

La información de acreditación, incluidas, entre otras, la solicitud, la confirmación y todos los documentos de verificación de la fuente principal de todos los proveedores no puede tener más de 120 días de antigüedad en el momento en que el comité de acreditación toma una decisión.

Si no se puede obtener la aprobación dentro del plazo de 180 días, el proveedor deberá actualizar su solicitud y formulario de confirmación en el sitio web ProView de CAQH. Cualquier verificación de fuente primaria que exceda el plazo de 180 días se volverá a verificar.

Capital Blue Cross notificará a los proveedores médicos participantes las decisiones sobre asuntos relacionados con la acreditación dentro de los 60 días a partir de la decisión del comité de acreditación.

La notificación de la finalización del proceso de acreditación no finaliza la participación dentro de las redes de Capital Blue Cross. Se emitirá un segundo aviso de participación en nuestras redes con la confirmación de las fechas de entrada en vigencia del proveedor. Los proveedores no deben programar servicios con los miembros de Capital Blue Cross hasta que reciban esta notificación.

Capital Blue Cross completa el proceso de renovación de la acreditación al menos una vez cada tres (3) años. Las políticas de Capital Blue Cross exigen que los proveedores obtengan nuevas credenciales para la protección de nuestros miembros, lo cual está en consonancia con las regulaciones del NCQA, los CMS y el Departamento de Salud de Pensilvania. El proceso de reacreditación incluye la mayoría de los mismos componentes que la acreditación inicial con un componente de calidad adicional agregado para su revisión.