Información general sobre la acreditación

Guía rápida de información

¿Por qué Capital Blue Cross otorga credenciales a los proveedores?

Nuestro programa de acreditación de proveedores es un proceso objetivo y sistemático para revisar las credenciales de todos los proveedores que solicitan participar en nuestras redes y respaldar nuestros productos de atención médica administrada. Utilizamos procedimientos que cumplen con las regulaciones del Comité Nacional para el Control de la Calidad (NCQA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y del Departamento de Salud (DOH) del Commonwealth de Pensilvania.

Los grupos que actualmente no participan en Capital Blue Cross pueden comenzar el proceso de contratación y acreditación siguiendo las pautas que se indican a continuación.

¿Quién debe tener credenciales?

Nuestro programa de acreditación uniforme se aplica a todos los proveedores que participan en las redes Capital Blue Cross, Capital Advantage Insurance Company (CAIC), Capital Advantage Assurance Company (CAAC) y/o las redes comerciales HMO y Medicare Advantage.

Los siguientes tipos de proveedores profesionales deben acreditarse y reacreditarse:

Tipos de proveedores profesionales

Audiólogo

Optometrista

Acupunturista

Cirujano bucal

Profesionales de la salud conductual1

Terapeuta ocupacional

Enfermera partera certificada

Fisioterapeuta

Enfermero anestesista certificado (practica fuera del entorno de la instalación para pacientes hospitalizados o independientes)

Médico (MD, DO y Telesalud)

Enfermero profesional certificado

Auxiliar médico (certificado)

Quiropráctico

Podiatra

Dietista - Nutricionista

Protesista dental

Neuropsicólogo

Patólogo del habla/lenguaje

1Los profesionales de la salud conductual incluyen: psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales clínicos, trabajadores sociales, especialistas en enfermería clínica, terapeutas preparados con maestría y especialistas conductuales con licencia.

Según la Ley PA 4 de 2024, Capital permite que los LAPC y los LAMFT facturen bajo la supervisión del profesional. La acreditación de estos licenciatarios asociados no es necesaria hasta la obtención de la licencia completa.

Proceso de acreditación

Capital Blue Cross usa CAQH ProView, un sistema nacional estandarizado de acreditación en línea desarrollado por el Council for Affordable Quality Healthcare. Funciona como nuestro sistema exclusivo de acreditación de proveedores. Todos los proveedores deben usar el sistema ProView de CAQH para la acreditación y reacreditación.

Nuevos usuarios:

  1. Envíe una solicitud de participación en la red de Capital Blue Cross a través de Únase a nuestra red.
  2. Regístrese en ProView de CAQH para completar su solicitud y obtener una identificación de CAQH.
  3. En el portal ProView, autorice a Capital Blue Cross a acceder a su perfil de CAQH u otorgue la autorización global.

Usuarios existentes:

  1. Asegúrese de que el nuevo profesional haya completado el proceso de CAQH (pasos 2 y 3 anteriores).
  2. Inicie sesión en el portal para proveedores de Capital (Availity Essentials).
  3. Agregue el nuevo profesional. Puede encontrar instrucciones útiles en la hoja de consejos para agregar un profesional de Capital.

Qué esperar

  • Capital Blue Cross notificará a los proveedores sobre las decisiones de acreditación dentro de los 60 días posteriores a la revisión del comité de acreditación.
  • La notificación de la finalización del proceso de acreditación no finaliza la participación dentro de las redes de Capital Blue Cross.
  • Los proveedores no deben programar servicios con los miembros de Capital Blue Cross hasta que se haya emitido una segunda notificación de participación en nuestras redes. Esta notificación confirmará las fechas de entrada en vigencia del proveedor.
  • La información de acreditación, incluida la solicitud de CAQH, el testimonio y las verificaciones de la fuente principal, debe estar actualizada y fechada dentro de los 120 días posteriores a la decisión del comité de acreditación.
  • Si el proceso de acreditación se extiende más allá de los 120 días, es posible que los proveedores deban actualizar su información de CAQH y completar las nuevas verificaciones necesarias.

Reacreditación

De acuerdo con las reglamentaciones del NCQA, los CMS y el Departamento de Salud de Pensilvania, las políticas de Capital Blue Cross exigen que los proveedores vuelvan a acreditarse al menos una vez cada tres (3) años.

  • Revise y actualice su perfil de CAQH antes de volver a certificar. Toda la información de acreditación, las declaraciones y las verificaciones requeridas deben estar actualizadas y dentro de los 120 días posteriores a la decisión del comité de acreditación.
  • Verifique que Capital tenga las direcciones de email y los números de teléfono correctos para sus contactos de acreditación en nuestro portal para proveedores (Availity Essentials). Si necesita actualizaciones, consulte la hoja de consejos sobre actualización de direcciones o datos demográficos de Capital.

Recordatorio importante

No mantener un perfil CAQH activo o no volver a certificar CAQH puede resultar en la cancelación de la red de Capital y se considerará la intención de terminar la participación. Si la participación se cancela debido a una solicitud de CAQH vencida o desactualizada o requisitos de acreditación incompletos, el proveedor debe actualizar y volver a certificar su solicitud de CAQH y enviar una nueva solicitud de participación para su reconsideración en la red.

¿Necesita más información?

Puede encontrar información detallada sobre nuestro proceso de acreditación en el Manual para proveedores de Capital Blue Cross.