Boletín administrativo: 2026-07-003 Recordatorios
Date: July 1, 2026
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
- Ampliación y cambios en la red de laboratorios independientes.
- Nueva distribución electrónica de cartas de reclamaciones cerradas.
- Certificación de datos de proveedores y actualización de información demográfica.
A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o visite capbluecross.com/wps/portal/cap/provider/pec-look-up e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.
Proveedores profesionales y de centros
Expansión y cambios en la red de laboratorios independientes
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
KEY POINT: Capital Blue Cross and its affiliates (Capital) are conducting direct contract negotiations with independent laboratory providers across all lines of business1 for services rendered on or after July 1, 2026. Esto reemplaza los acuerdos anteriores administrados por Avalon Client Services, LLC (Avalon).
As of June 30, 2026, Capital is no longer utilizing Avalon’s laboratory network for laboratory services.
Convertirse en un laboratorio participante
Independent laboratories interested in participating with Capital Blue Cross should visit the Join Our Network page for additional information and enrollment instructions.
Adopción de las políticas médicas de EviCore
Capital Blue Cross has adopted Evicore’s medical policies for laboratory services (replacing Avalon) beginning July 1, 2026.
Todos los proveedores deberán cumplir con los criterios de la política médica que se describen en estas políticas. Este requisito se aplica a los servicios de laboratorio para pacientes ambulatorios en todos los tipos de proveedores, incluidos:
- Laboratorios independientes.
- Laboratorios en consultorios médicos.
- Laboratorios hospitalarios.
Se recuerda a los proveedores la importancia de verificar la elegibilidad y los beneficios de los miembros antes de prestar sus servicios.
Process for BlueCard host members
Cuando se presten servicios a miembros anfitriones de BlueCard fuera del área (es decir, pacientes que son miembros de otros planes Blue), el plan anfitrión (Capital) aplicará la elegibilidad, los beneficios y la política médica según los criterios del plan de origen.
Aplicación de políticas médicas
La aplicación de la póliza médica se llevará a cabo durante la adjudicación de reclamaciones. Los servicios de laboratorio que no cumplan con los criterios de cobertura aplicables se considerarán no cubiertos por Capital Blue Cross.
Accessing EviCore Clinical Guidelines and CPT codes
Recomendamos a los proveedores y al personal de consultorio que revisen las pautas clínicas de EviCore y los códigos CPT asociados para garantizar una facturación precisa y una utilización adecuada.
A link to EviCore’s Clinical Guidelines is available on Capital’s Medical policies page on Capbluecross.com.
Descargo de responsabilidad: Capital Blue Cross contrata a eviCore healthcare (EviCore), una compañía independiente, para revisar las solicitudes de ciertos servicios por necesidad médica y adecuación.
1Los proveedores deben participar con Medicare tradicional para participar en los productos Medicare Advantage de Capital Blue Cross.
Nueva distribución electrónica de cartas de reclamaciones cerradas
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross presentará un proceso de entrega actualizado para notificar a los proveedores sobre las reclamaciones que no completan la adjudicación. Este proceso está diseñado para mejorar la accesibilidad y respaldar la conciliación oportuna de las reclamaciones.
Hoy en día, cuando una reclamación tiene ciertos errores que impiden que se adjudique, se envían cartas al proveedor por correo de USPS para informar el motivo por el que se cerró la reclamación y la información necesaria para volver a presentarla. A partir del 1 de agosto de 2026, estas cartas pasarán del correo de USPS a una publicación electrónica semanal de un nuevo archivo de Detalle de carta cerrada electrónica (eCLD).
The release of the eCLD file will function similarly to the current Accept and Reject reports available on our provider portal (Availity Essentials). Se puede acceder al archivo mediante:
- Availity Essentials → Capital Payer Space.
- Transferencia segura de archivos (SFT)
El archivo eCLD explica la justificación de las reclamaciones que fueron aceptadas por Capital, pero que no pudieron ser adjudicadas y, por lo tanto, no se muestran en el estado de las reclamaciones de Availity.
Los proveedores deben garantizar el acceso a Availity e identificar al personal responsable de revisar los archivos electrónicos de reclamaciones.
Certificación de datos de proveedores y actualización de información demográfica
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Los cambios demográficos de los proveedores deben enviarse mediante las herramientas de mantenimiento de proveedores y mantenimiento de instalaciones de Capital Blue Cross en nuestro portal web para proveedores, y NO a través de la herramienta de administración de datos de proveedores de Availity. También se les recuerda a los proveedores que deben revisar y validar sus datos una vez cada 90 días.
Proceso de certificación:
La Herramienta de mantenimiento de proveedores mostrará la fecha de vencimiento y permitirá a los proveedores revisar todos los datos requeridos de acuerdo con la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021. Una vez revisados los datos, tiene dos opciones:
- Certificar que los datos son precisos.
- No se requiere ninguna acción adicional.
- Certificar, pero hacer las actualizaciones correspondientes.
- El proveedor tiene 3 días hábiles para volver a ingresar y actualizar la información.
La certificación debe realizarse como se describe; de lo contrario, el sistema no permitirá a los proveedores continuar con otras actividades diarias ni actualizaciones de la herramienta.
Los grupos grandes o los sistemas de salud deben continuar utilizando el proceso de lista vigente directamente con Capital.
Proceso de cambio de datos demográficos:
Nota importante: En la página de inicio de Availity Essentials, es posible que vea un menú desplegable de la Herramienta de administración de datos de proveedores de Availity. Los cambios introducidos en esta herramienta NO se envían a Capital Blue Cross. En cambio, siga las instrucciones detalladas a continuación para asegurarse de estar en la página de Espacios del pagador (Payer Spaces) de Capital Blue Cross.
- Inicie sesión en Availity. En la página de inicio, seleccione Capital en el menú desplegable Espacios del pagador (Payer Spaces).
- Haga clic en la pestaña Applications (Solicitudes).
- Desde allí, elija Maintenance Provider (Mantenimiento del proveedor) para enviar los cambios de datos demográficos del profesional electrónicamente, o seleccione Facility Maintenance (Mantenimiento del centro) para enviar los cambios de datos demográficos del centro electrónicamente.
Guías de usuario útiles
Capital has created these helpful user guides to walk you through the process.
Nota para los proveedores participantes de Medicare Advantage: Según 42 CFR § 422.111(b)(3), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) exigen que las organizaciones de Medicare Advantage tengan directorios de proveedores precisos, lo que permite a los beneficiarios de Medicare identificar y localizar a los proveedores. Por lo tanto, los CMS recomiendan a todos los proveedores mantener sus datos de Identificador Nacional de Proveedores (NPI) actualizados en el Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES).