Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-07-001

Fecha: 1 de julio de 2026

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Solo proveedores profesionales

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Proveedores profesionales y de centros

Evolent: actualizaciones sobre radiología de alta tecnología, diagnóstico por imágenes cardíacas, autorización previa y políticas médicas

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de 2026, Capital dejará de delegar en Evolent los servicios de radiología de alta tecnología y diagnóstico por imágenes cardíacas para las líneas de negocio Medicare y CHIP.

  • Para CHIP, los servicios de radiología de alta tecnología y diagnóstico por imágenes cardíacas ya no requerirán autorización previa.
  • Para Medicare Advantage, la mayoría de los servicios de radiología de alta tecnología y diagnóstico por imágenes cardíacas ya no requerirán autorización previa, con algunas excepciones que se describen a continuación. Para esas excepciones, la autorización previa y el manejo de la utilización se trasladarán a Capital a partir del 1 de agosto de 2026.
  • Para los planes comerciales, los servicios de radiología de alta tecnología y diagnóstico por imágenes cardíacas seguirán necesitando autorización previa a través de Evolent.

A partir del 1 de agosto de 2026, las siguientes políticas se retirarán de la biblioteca de políticas médicas de Medicare.

Retiro de políticas de Evolent para Medicare Advantage a partir del 1 de agosto de 2026
Código de procedimiento
Descripción

Evolent CG 2002

Angio-TC de abdomen

Evolent CG 2005

Angio-TC de abdomen y pelvis

Evolent CG 2006

Aorta abdominal (angio-TC) con evaluación de las extremidades inferiores

Evolent CG 2007

Médula ósea (IRM)

Evolent CG 2009

Angio-TC de cerebro

Evolent CG 2010

Espectroscopia por resonancia magnética (MRS)

Evolent CG 2015

TC de perfusión cerebral

Evolent CG 2020

Angio-TC de tórax

Evolent CG 2022

Colonoscopia virtual diagnóstica por tomografía computarizada (TC)

Evolent CG 2033

Angio-TC de extremidades inferiores

Evolent CG 2038

Elastografía por resonancia magnética (ERM)

Evolent CG 2040

Angio-TC de cuello

Evolent CG 2043

Angio-TC de pelvis

Evolent CG 2063

Angio-TC de extremidades superiores

Evolent CG 2068

Angio-TC de cerebro y cuello

Evolent CG 7272

Puntuación de calcio arterial coronario por tomografía por haz de electrones (EBCT)

Evolent CG 7311

Gammagrafía de adquisición sincronizada múltiple (MUGA)

Evolent CG 7312

Imagen de perfusión miocárdica (MPI)

A partir del 1 de agosto de 2026, los siguientes códigos de procedimiento ya no necesitarán autorización previa para Medicare Advantage y CHIP.

La autorización previa ya no es necesaria para Medicare Advantage y CHIP a partir del 1 de agosto de 2026
Código de procedimiento
Descripción

70336

Resonancia magnética de la articulación temporomandibular

70450, 70460, 70470

Tomografía computarizada de cabeza/cerebro

70471

Angiografía por tomografía computarizada de cabeza y cuello

70473

Análisis de perfusión cerebral por tomografía computarizada

70480, 70481, 70482

TC de orbitas

70486, 70487, 70488

Tomografía computarizada maxilofacial/sinusal

70490, 70491, 70492

Tomografía computarizada de tejidos blandos del cuello

70496

Angiografía por tomografía computarizada de cabeza

70498

Angiografía por tomografía computarizada de cuello

70540, 70542, 70543

Resonancia magnética de órbitas, cara, cuello y/o conductos auditivos internos

70544, 70545, 70546

MRA de cabeza

70547, 70548, 70549

MRA de cuello

70551, 70552, 70553

RM de cerebro (con o sin vistas del conducto auditivo interno)

70554, 70555

Resonancia magnética funcional del cerebro

71250, 71260, 71270

Tomografía computarizada de tórax

71275

Angiografía por tomografía computarizada de tórax (no coronaria)

71550, 71551, 71552

Resonancia magnética de tórax

71555

MRA de tórax (sin incluir el miocardio)

72125, 72126, 72127

Tomografía computarizada de columna cervical

72128, 72129, 72130

Tomografía computarizada de columna torácica

72131, 72132, 72133

Tomografía computarizada de columna lumbar

72141, 72142, 72156

Resonancia magnética de la columna cervical

72146, 72147, 72157

Resonancia magnética de la columna torácica

72148, 72149, 72158

Resonancia magnética de columna lumbar

72159

MRA del canal espinal

72191

Angiografía por tomografía computarizada de pelvis

72192, 72193, 72194

Tomografía computarizada de pelvis

72195, 72196, 72197

Resonancia magnética de la pelvis

72198

MRA de pelvis

73200, 73201, 73202

Tomografía computarizada de extremidad superior

73206

Angiografía por tomografía computarizada de extremidad superior

73218, 73219, 73220

RM de una extremidad superior, excepto de una articulación

73221, 73222, 73223

Resonancia magnética de la articulación de la extremidad superior

73225

MRA de extremidad superior

73700, 73701, 73702

Tomografía computarizada de extremidad inferior

73706

Angiografía por tomografía computarizada de extremidad inferior

73718, 73719, 73720, 73721, 73722, 73723

Resonancia magnética de extremidad inferior

72195, 72196, 72197, 73721, 73722, 73723

Resonancia magnética de cadera

73725

MRA de extremidad inferior

74150, 74160, 74170

Tomografía computarizada de abdomen

74175

Angiografía por tomografía computarizada de abdomen

74174

Angiografía por tomografía computarizada de abdomen y pelvis

74176, 74177, 74178

TC combinada de abdomen y pelvis

74181, 74182, 74183

RM de abdomen (con o sin CPRM)

74185

MRA de abdomen

74261, 74262

Colonoscopia diagnóstica por TC (colonoscopia virtual, colonografía por TC)

74712

Resonancia magnética fetal

75557, 75559, 75561, 75563

Resonancia magnética de corazón

75571, S8092

Puntuación de calcio coronario, exploración cardíaca, TC cardíaca ultrarrápida, TC por haz de electrones

75572

TC del corazón

75573

Estudios cardíacos congénitos por TC, arterias no coronarias

75635

Angio-TC de la aorta abdominal con evaluación de las arterias de las extremidades inferiores

76380

TC de seguimiento, limitada o localizada

76390

Espectroscopía por resonancia magnética

76391

Elastografía por resonancia magnética (MRE)

77046, 77047, 77048, 77049

Resonancia magnética de mama

77084

Resonancia magnética de médula ósea

78472, 78473, 78494

Gammagrafía MUGA

78608, 78609

Exploración PET cerebral

78803, 78830, 78831, 78832

Localización de tumores con radiofármacos (SPECT)

78811, 78812, 78813, 78814, 78815, 78816

Exploración PET

78811, 78812, 78813, 78814, 78815, 78816

Exploración PET con TC adquirida simultáneamente para la corrección de la atenuación y la localización anatómica.

93303, 93304, 93306, 93307, 93308

Ecocardiografía transtorácica (ETT)

93312, 93313, 93314, 93315, 93316, 93317, 93318

Ecocardiografía transesofágica (ETE)

G0219

PET de cuerpo entero para melanoma en indicaciones no cubiertas

G0252

Estudio PET para el diagnóstico inicial y/o la planificación quirúrgica del cáncer de mama

A partir del 1 de agosto de 2026, los siguientes servicios necesitarán autorización previa a través de Capital para Medicare Advantage. Ya no necesitarán autorización previa para CHIP.

Se requiere autorización previa para Medicare Advantage a través de Capital
Código de procedimiento
Descripción

78459, 78491, 78492, 78429, 78430, 78431, 78432, 78433

PET cardíaco con TC para corrección de la atenuación

78451, 78452, 78453, 78454, 78466, 78468, 78469, 78481, 78483, 78499

Imágenes de perfusión miocárdica

78459, 78491, 78492

PET cardíaco

93350, 93351

Ecocardiografía de estrés

Puede encontrar una lista completa de los códigos CPT/HCPCS que requieren autorización previa en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital.

Servicios NR-30.029 no reembolsados por separado: retiro y reemplazo por una nueva política consolidada y adición de nuevos códigos

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: la política de la red para servicios NR-30.029 no reembolsados por separado se retirará a partir del 31 de agosto de 2026. Se implementará una nueva política de servicios FP-01.008 no reembolsados por separado a partir del 1 de septiembre de 2026. A partir del 1 de septiembre de 2026 se agregan nuevos códigos a la política que ya no se reembolsarán por separado.

Esta transición de política agrega nuevos códigos a la política y consolida las directrices existentes en una sola política integral que se aplica tanto a los proveedores del centro como a los profesionales.

A partir del 1 de septiembre de 2026, Capital Blue Cross dejará de reembolsar los siguientes códigos para planes comerciales.

Código de procedimiento

Descripción

99374

Supervisión de un paciente bajo el cuidado de una agencia de atención médica en el hogar (el paciente no está presente) en el hogar, en el domicilio o en un lugar equivalente (por ejemplo, un centro para la enfermedad de Alzheimer) que requiere modalidades de atención complejas y multidisciplinarias que impliquen el desarrollo regular y/o la revisión de los planes de atención por parte de esa persona, la revisión de informes posteriores del estado del paciente, la revisión de estudios de laboratorio y otros estudios relacionados, la comunicación (incluidas las llamadas telefónicas) con fines de evaluación o decisiones de atención con el cuidado de la salud profesional, familiar, representante autorizado para tomar decisiones (p. ej., tutor legal) y/o cuidador clave involucrado en el cuidado del paciente, integración de nueva información en el plan de tratamiento médico y/o ajuste de la terapia médica, dentro de un mes calendario; 15-29 minutos.

99375

Supervisión de un paciente bajo el cuidado de una agencia de atención médica domiciliaria (paciente no presente), en el hogar, en un entorno residencial o equivalente (p. ej., un centro para personas con enfermedad de Alzheimer), que requiere modalidades de atención complejas y multidisciplinarias, con elaboración y/o revisión periódica de planes de atención por parte de dicho profesional, revisión de informes posteriores sobre el estado del paciente, revisión de análisis de laboratorio y otros estudios relacionados, comunicación (incluidas llamadas telefónicas) con profesionales de la salud, familiares, representantes autorizados para tomar decisiones (p. ej., tutor legal) y/o cuidadores principales que participan en la atención del paciente, con fines de evaluación o para tomar decisiones relacionadas con la atención, integración de nueva información en el plan de tratamiento médico y/o ajuste del tratamiento médico, durante un mes calendario; 30 minutos o más.

G0179

Recertificación por parte del médico o profesional autorizado de los servicios de atención médica domiciliaria cubiertos por Medicare conforme a un plan de salud domiciliario (paciente no presente), incluidos los contactos con la agencia de atención médica domiciliaria y la revisión de los informes sobre el estado del paciente que los médicos y profesionales autorizados deben realizar para confirmar la implementación inicial del plan de atención.

G0180

Certificación por parte del médico o profesional autorizado de los servicios de atención médica domiciliaria cubiertos por Medicare conforme a un plan de atención médica domiciliaria (paciente no presente), incluidos los contactos con la agencia de atención médica domiciliaria y la revisión de los informes sobre el estado del paciente que los médicos o profesionales autorizados deben realizar para confirmar la implementación inicial del plan de atención.

G0181

Supervisión por parte del médico o profesional autorizado de un paciente que recibe servicios cubiertos por Medicare proporcionados por una agencia de atención médica domiciliaria participante (paciente no presente), que requiere modalidades de atención complejas y multidisciplinarias, con elaboración y/o revisión periódica de los planes de atención por parte del médico o profesional autorizado.

G0574

Manejo de pacientes nuevos con demencia que residen en una comunidad de atención residencial elegible, para uso exclusivo en un modelo del CMMI aprobado por Medicare (los servicios deben prestarse en la comunidad de atención residencial elegible del paciente, incluidos centros de vida asistida, hogares de alojamiento y atención, u otros centros residenciales que cumplan los requisitos y en los que se brinden servicios de atención para personas con demencia).

G0575

Manejo de pacientes establecidos con demencia que residen en una comunidad de atención residencial elegible, para uso exclusivo en un modelo del CMMI aprobado por Medicare (los servicios deben prestarse en la comunidad de atención residencial elegible del paciente, incluidos centros de vida asistida, hogares de alojamiento y atención, u otros centros residenciales que cumplan los requisitos y en los que se proporcionen servicios de atención para personas con demencia).

G0669

Pago alineado con los resultados (OAP) por el manejo de afecciones crónicas mediante tecnología para afecciones cardiometabólicas y renales tempranas (ECKM) (hipertensión o dos o más de las siguientes: dislipidemia, obesidad/sobrepeso con un marcador de obesidad central, prediabetes); período inicial de 12 meses; por mes.

G0670

Pago alineado con los resultados (OAP) por el manejo de afecciones crónicas mediante tecnología para afecciones cardiometabólicas y renales tempranas (ECKM) (hipertensión o dos o más de las siguientes: dislipidemia, obesidad/sobrepeso con un marcador de obesidad central, prediabetes); período posterior de 12 meses; por mes.

G0671

Pago alineado con los resultados (OAP) por el manejo de afecciones cardiometabólicas y renales (CKM) mediante tecnología (una o más de las siguientes: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica en estadio 3A o 3B, enfermedad cardiovascular aterosclerótica); período inicial de 12 meses; por mes.

G0672

Pago alineado con los resultados (OAP) por el manejo de afecciones cardiometabólicas y renales (CKM) mediante tecnología (una o más de las siguientes: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica en estadio 3A o 3B, enfermedad cardiovascular aterosclerótica); período posterior de 12 meses; por mes.

G0673

Pago alineado con los resultados (OAP) por el manejo de afecciones musculoesqueléticas (MSK) mediante tecnología (dolor musculoesquelético crónico); período inicial de tratamiento de 12 meses; por mes.

G0676

Pago estándar por servicios de coadministración por la revisión documentada de actualizaciones clínicas del participante de acceso que recibe manejo de afecciones cardiometabólicas y renales (trayectoria de afecciones cardiometabólicas y renales tempranas [ECKM] o trayectoria de afecciones cardiometabólicas y renales [CKM]); por revisión.

G0677

Pago estándar por servicios de coadministración por la revisión documentada de actualizaciones clínicas del participante de ACCESS a cargo del manejo de afecciones musculoesqueléticas (MSK); por revisión.

A partir del 1 de septiembre de 2026, Capital Blue Cross dejará de reembolsar los siguientes códigos para los planes comerciales y Medicare Advantage.

Código de procedimiento

Descripción

69209

Eliminación del cerumen impactado mediante irrigación/lavado, unilateral.

76376

Representación en 3D con interpretación e informes de tomografía computarizada, resonancia magnética, ultrasonido u otra modalidad tomográfica con posprocesamiento de imágenes bajo supervisión concurrente; no requiere procesamiento posterior de imágenes en una estación de trabajo independiente.

76377

Imagen tridimensional (3D), con interpretación y elaboración de informes, de tomografía computarizada, resonancia magnética, ecografía u otra modalidad tomográfica, con posprocesamiento de imágenes bajo supervisión simultánea; requiere posprocesamiento de imágenes en una estación de trabajo independiente.

Nueva política de reembolso: FP-01.011 - Servicios de obstetricia y maternidad

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross ha creado la política de reembolso FP-01.011 - Servicios de obstetricia y maternidad, que entrará en vigor el 1 de septiembre de 2026 y prepara a los proveedores para los cambios en la codificación de CPT® correspondientes a 2027, con una transición que dejará de utilizar los códigos obstétricos globales para adoptar la notificación de servicios basada en consultas.

Resumen de los cambios:

Antes del 1 de septiembre de 2026 (facturación global): las pacientes que se presenten a su primera visita prenatal después de la confirmación de embarazo continuarán usando los códigos combinados:

  • 59425 (solo atención antes del parto; 4-6 visitas)
  • 59426 (solo atención antes del parto; 7 o más visitas)

A partir del 1 de septiembre de 2026 (facturación basada en visitas/servicios): las pacientes que se presenten a su primera visita prenatal después de la confirmación de embarazo requerirán el uso de:

  • Códigos de evaluación y manejo (E/M) con el modificador "TH" del HCPCS - Tratamiento/servicios de obstetricia, prenatales o posparto.
  • Las reclamaciones deben incluir los códigos correspondientes de la CIE-10-MC, incluidas las semanas de gestación Z3A.XX. ("XX" define la semana de gestación. Es decir, Z3A.15 equivale a 15 semanas de gestación).
  • La documentación debe respaldar la toma de decisiones médicas o el tiempo que sea consistente con las pautas actuales de CPT.

El nivel de E/M informado debe reflejar el servicio prestado durante la consulta, teniendo en cuenta el problema que motivó la consulta, la cantidad y/o complejidad de los datos revisados y el riesgo de complicaciones y/o de morbilidad o mortalidad asociado con el manejo del paciente. El modificador "TH" agregado al código E/M diferenciará la visita como relacionada con la visita prenatal o posparto. Los proveedores son responsables de asegurarse que la documentación refleje con precisión la gravedad del paciente y los servicios prestados.

La Política de Reembolso FP-01.011 también aborda los siguientes servicios de obstetricia y maternidad que pasan de la facturación global a la facturación basada en visitas/servicios a partir del 1 de enero de 2027.

  • Manejo del trabajo de parto: los códigos (por ejemplo, 59080-59083, 59030 y 59051) se utilizan para informar exámenes físicos intermedios, la recopilación e interpretación de datos fisiológicos y la inducción o el refuerzo del trabajo de parto. El día inicial del manejo del trabajo de parto puede informarse una vez por cada ingreso a un centro, a menos que los servicios sean prestados por un proveedor diferente. Se requiere una reunión en persona y se puede facturar una vez por fecha calendario. Las múltiples consultas realizadas por el mismo médico o profesional de la salud calificado (QHP) en el mismo ámbito durante un mismo día calendario deben informarse como un único servicio de manejo del trabajo de parto. Un encuentro continuo que abarque dos fechas del calendario debe notificarse como un solo servicio en cualquiera de las dos fechas.
  • Atención del parto: los códigos (p. ej., 59431-59504) se utilizan una vez que el trabajo de parto ha finalizado o se ha interrumpido y pueden informarse el mismo día que los servicios iniciales o posteriores de manejo del trabajo de parto, incluso cuando ambos servicios son prestados por el mismo médico o profesional de la salud calificado.
  • Atención posparto: códigos (p. ej., 59623, 59610, 59350) y/o los códigos E/M correspondientes. La atención posparto de rutina que se presta en la misma fecha calendario del parto no se informa por separado, ya que está incluida en el código de atención del parto. Para un parto en un centro, la atención posparto puede facturarse utilizando los códigos E/M correspondientes a la atención hospitalaria posterior para cada día de manejo hasta el alta, así como los códigos aplicables de manejo del día del alta.

Pautas de cobertura de salud para servicios preventivos - Actualizaciones de 2026

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de julio de 2026, se realizaron las siguientes actualizaciones a las Pautas de cobertura de servicios preventivos de salud.

Las directrices de julio de 2026 se actualizaron para incluir lo siguiente:

Servicio(s) preventivo(s)

Acción

Destacado

DISPOSITIVOS/SUMINISTROS ANTICONCEPTIVOS

Revisado

Se revisaron los códigos de procedimiento para incluir J7299.

A fin de garantizar que los servicios preventivos para los miembros estén cubiertos sin gastos compartidos cuando corresponda, se recuerda a los proveedores que consulten las Pautas de cobertura de salud para servicios preventivos a través de nuestro portal para proveedores (Availity Essentials). Puede tener acceso seleccionando la pestaña Recursos > Biblioteca para proveedores > > Educación y manuales en el menú desplegable Directrices.

Actualizaciones de la lista de autorizaciones previas de una sola fuente

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de la lista única de autorizaciones previas se realizarán como se describe a continuación.

A partir del 1 de agosto de 2026, los siguientes códigos de procedimiento no necesitarán autorización previa para planes comerciales y Medicare Advantage.

Comercial y Medicare Advantage en vigencia a partir del 1 de agosto de 2026
Código
Descripción

V2785

Procesamiento, preservación y transporte de tejido corneal

A partir del 1 de septiembre de 2026, los siguientes códigos de procedimiento necesitarán autorización previa para Medicare Advantage.

Medicare Advantage, en vigencia a partir del 1 de septiembre de 2026
Código
Descripción

J1577

Inyección de inmunoglobulina-kthm (Qivigly), 100 mg

J3405

Inyección, onasemnogene abeparvovec-brve, por tratamiento

J1289

Inyección, narsoplimab-wuug (Yartemlea)

J9053

Inyección, belantamab mafodotin-blmf (Blenrep)

J9067

Inyección de amivantamab e hialuronidasa-lpju (Rybrevant Faspro)

Q5165

Inyección, denosumab-mobz (Oziltus), biosimilares, 1 mg

Q5171

Inyección, denosumab-mobz (Boncresa), biosimilares, 1 mg

Q5166

Inyección, denosumab-desu (Osyvrti/Jubereq), biosimilares, 1 mg

Q5167

Inyección, denosumab-qbde (Enoby/Xtrenbo), biosimilares, 1 mg

J2361

Inyección, depemokimab-ulaa (Exdensur)

Q5168

Inyección, ranibizumab-leyk (Nufymco), biosimilares, 0.1 mg

Q5169

Inyección, pegfilgrastim-unne (Armlupeg), biosimilares, 0.5 mg

Q5170

Inyección, aflibercept-boav (Eydenzelt), biosimilares, 1 mg

Con vigencia inmediata luego de su autorización por parte del fabricante del medicamento, los siguientes códigos de procedimiento necesitarán autorización previa para Medicare Advantage y planes comerciales.

Comercial y Medicare Advantage con vigencia inmediata luego del lanzamiento
Código
Descripción

J3386

Inyección, etuvetidigene autotemcel (Waskyra), por tratamiento

Nota: Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web de proveedores de Capital.

Solo proveedores profesionales

Ampliación del reembolso de la vacuna contra la rabia 90675 en centros de atención de urgencia

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: La vacuna contra la rabia 90675 ahora puede ser reembolsada cuando se administra en un centro de atención de urgencia.

A partir del 22 de mayo de 2026, los proveedores en entornos de atención de urgencia pueden recibir un reembolso por separado por la vacuna contra la rabia, código CPT 90675. Históricamente, el reembolso de CPT 90675 se agrupaba en la tarifa de pago global asociada con los servicios de atención de urgencia.

Es importante tener en cuenta que, si bien la metodología de reembolso ha cambiado, todos los requisitos de facturación y documentación existentes permanecen sin cambios. Los proveedores deben continuar siguiendo las pautas actuales para garantizar la codificación precisa, el cumplimiento y el procesamiento adecuado de las reclamaciones.