Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-03-001

Fecha: 1 de marzo de 2026

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Solo proveedores profesionales

A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o visite capbluecross.com/wps/portal/cap/provider/pec-look-up e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.

Proveedores profesionales y de centros

Aplazado: Apelaciones y presentaciones de registros médicos a través del portal para proveedores de Capital

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: Con el fin de abordar problemas técnicos, Capital pospuso el lanzamiento del 23 de febrero de 2026 de su proceso de presentación electrónica mejorada de apelaciones e historias clínicas a través del portal para proveedores (Availity Essentials).

Hasta que se anuncie la nueva fecha de lanzamiento, Capital continuará aceptando apelaciones por correo o fax. Capital está trabajando activamente para implementar esta funcionalidad lo antes posible. Compartiremos actualizaciones adicionales una vez que Capital confirme la nueva fecha de puesta en marcha de este proceso.

Evolent - CG-2068 para angiografía por tomografía computarizada (CTA) de cerebro y cuello - Nueva política médica

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de mayo de 2026, Evolent comenzará a utilizar la política médica CG-2068 recientemente adoptada para el manejo de la utilización de estudios combinados de angiografía por tomografía computarizada (CTA) de cerebro y cuello.

Evolent es el proveedor delegado de Capital para las decisiones de gestión de utilización de radiología de alta tecnología.

Como parte del alcance actual de revisión de radiología de alta tecnología, el comité de Capital ha revisado y aprobado la siguiente nueva política médica para su uso con nuestros miembros de planes comerciales y de Medicare Advantage.

Comercial y Medicare Advantage Vigencia: 1 de mayo de 2026
Nueva política

CG-2068 - Angiografía por tomografía computarizada (CTA) de cerebro y cuello

  • Este estudio examina los vasos sanguíneos en el cerebro, el cuello y las regiones cervicales cuando se determina que existe la necesidad médica de obtener imágenes vasculares tanto del cerebro como del cuello.

Hay un enlace a las políticas médicas de Evolent disponible en la página web de políticas médicas de Capital.

Actualizaciones de la política de reembolso

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de las Políticas de reembolso de Capital se realizarán como se describe a continuación.

Actualizaciones de la política de reembolso En vigencia desde el 1 de abril de 2026
Número de la política
Nombre de la política
Tipo de política
Acción
Destacado
Productos afectados

FP-01.001

Metodología de reembolso y codificación correcta

Profesional y centro

Revisado

Se agregó el Uniform Billing Editor como una lista de recursos de estándares aceptados a nivel nacional.

Comercial, CHIP, FEP, Medicare Advantage

Actualizaciones de la política de reembolso Vigencia: 1 de mayo de 2026
Número de la política
Nombre de la política
Tipo de política
Acción
Destacado
Productos afectados

NR-30.026

Servicios de telesalud

Proveedores profesionales

Revisado

Los asesores genéticos con licencia pueden facturar el código 96041 para el POS de telesalud.

Comercial, CHIP

NR-30.022

Reembolso de servicios de asesoramiento en genética

Proveedores profesionales

Revisado

Incluir el reembolso del código 96041, servicios de genética médica y asesoramiento genético, por cada 30 minutos de tiempo total provisto por el asesor genético en la fecha de la consulta, en el entorno de telesalud.

Comercial, CHIP

Actualizaciones de la lista de autorizaciones previas de una sola fuente

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de la Lista de autorizaciones previas de una sola fuente se realizarán como se describe a continuación.

A partir del 1 de mayo de 2026, los siguientes códigos de procedimiento requerirán autorización previa para planes comerciales y Medicare Advantage.

Comercial y Medicare Advantage Vigencia: 1 de mayo de 2026
Códigos

C7568

C7569

C7570

C7571

22526

22527

Nota: Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web de proveedores de Capital.

TurningPoint - Expansión del programa de cardiología - Servicios delegados y políticas médicas

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de mayo de 2026, TurningPoint comenzará a prestar servicios de gestión de utilización para un conjunto ampliado de códigos de procedimientos cardíacos.

TurningPoint es el proveedor delegado de Capital para las decisiones de manejo de utilización de ciertos servicios de cardiología quirúrgica y de diagnóstico.

A partir del 1 de mayo de 2026, Capital ampliará nuestra asociación actual con TurningPoint y extenderá el alcance de revisión de utilización de cardiología existente para incluir los siguientes procedimientos adicionales:

  • Ablaciones cardíacas por catéter.
  • Cierres percutáneos transcatéter de defectos cardíacos.

Los comités de Capital revisaron y aprobaron la lista delegada de servicios y las políticas médicas aplicables que se incluyen en el alcance ampliado de revisión para la gestión de utilización a través de TurningPoint.

A partir del 1 de mayo de 2026, los siguientes códigos de procedimiento requerirán autorización previa a través de TurningPoint para planes comerciales y Medicare Advantage.

Códigos

93580

93653

93654

93656

Para respaldar la ampliación del alcance de revisión cardíaca, las siguientes políticas médicas nuevas entran en vigencia el 1 de mayo de 2026.

Nuevas políticas de planes comerciales y Medicare Advantage de TurningPoint

CA-1020 - Ablación cardíaca por catéter

  • Criterios de cobertura para un procedimiento mínimamente invasivo utilizado para tratar ritmos cardíacos anormales (arritmias).

CA-1021 - Cierre percutáneo transcatéter de defectos cardíacos

  • Criterios de cobertura para un procedimiento quirúrgico comúnmente utilizado para tratar defectos cardíacos.

Nota: Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web de proveedores de Capital. Hay un enlace para acceder a las políticas médicas de TurningPoint disponible en la página web de políticas médicas de Capital.

TurningPoint - Expansión del programa musculoesquelético (MSK) - Servicios delegados y políticas médicas

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de mayo de 2026, TurningPoint comenzará a proporcionar servicios de gestión de utilización para un conjunto ampliado de códigos de procedimientos musculoesqueléticos (MSK).

En la actualidad, TurningPoint es el proveedor delegado de Capital para las decisiones de gestión de utilización para un alcance limitado de servicios musculoesqueléticos (MSK), que involucran principalmente las articulaciones grandes (por ejemplo, cadera, rodilla, columna vertebral y determinados procedimientos de hombro).

A partir del 1 de mayo de 2026, Capital ampliará su asociación actual con TurningPoint y expandirá el alcance actual de revisión de utilización de MSK para incluir las siguientes categorías adicionales de revisión clínica:

  • Procedimientos de tobillo (p. ej., fusiones, reemplazos y revisiones)
  • Procedimientos de codo (p. ej., reemplazos y revisiones)
  • Procedimientos de muñeca (p. ej., fusiones, reemplazos y revisiones)
  • Procedimientos de hombro (p. ej., artroscopia y procedimientos de artrotomía)
  • Bombas de infusión implantables (p. ej., implantes, reemplazos, revisiones, análisis electrónicos y sistemas de bombas de infusión)
  • Neuroestimuladores de la médula espinal (p. ej., inserciones, extracciones, revisiones y dispositivos de implantes)

Los comités de Capital revisaron y aprobaron la lista completa de servicios y las políticas médicas aplicables que se incluyen en el alcance ampliado de revisión para la gestión de utilización a través de TurningPoint.

A partir del 1 de mayo de 2026, los siguientes códigos de procedimiento requerirán autorización previa a través de TurningPoint para planes comerciales y Medicare Advantage.

Procedimientos de tobillo

27700

27702

27703

27704

27860

27870

29892

29899

Procedimientos de codo

24160

24164

24300

24360

24361

24362

24363

24365

24366

24370

24371

 

 

 

 

 

Procedimientos de muñeca

25332

25441

25442

25443

25444

25445

25446

25449

25800

25805

25810

25820

25825

 

 

 

Procedimientos de hombro

23040

23044

23100

23101

23105

23106

23107

29805

29806

29807

29819

29820

29821

29822

29823

29824

29825

29828

 

 

 

 

 

 

Bombas de infusión implantables

62350

62351

62360

62361

62362

62365

62367

62368

62369

62370

C1772

C1891

C2626

E0782

E0783

E0785

E0786

 

 

 

 

 

 

 

Neuroestimuladores de la médula espinal

63650

63655

63661

63662

63663

63664

63685

63688

0784T

0785T

C1767

C1778

C1787

C1816

C1820

C1822

C1897

L8679

L8680

L8681

L8682

L8683

L8685

L8686

L8687

L8688

L8689

L8695

 

 

 

 

Para respaldar el alcance ampliado de revisión de MSK, las siguientes políticas médicas nuevas entran en vigencia el 1 de mayo de 2026.

Nuevas políticas de planes comerciales y Medicare Advantage de TurningPoint

OR-1021 - Reemplazo total de tobillo

  • Criterios de cobertura para el reemplazo quirúrgico de la articulación del tobillo utilizado para tratar el dolor y la discapacidad cuando los tratamientos no quirúrgicos han fracasado.

OR-1030 - Fusión de tobillo

  • Criterios de cobertura para una cirugía para fusionar los huesos del tobillo en una sola pieza para aliviar el dolor provocado por la artritis y la deformidad de las articulaciones.

OR-1022 - Reemplazo de codo

  • Criterios de cobertura para el reemplazo quirúrgico de la articulación del codo utilizado para tratar el dolor y la discapacidad cuando los tratamientos no quirúrgicos han fracasado.

OR-1033 - Reemplazo de muñeca

  • Criterios de cobertura para el reemplazo quirúrgico de la articulación de la muñeca utilizado para tratar el dolor y la discapacidad cuando los tratamientos no quirúrgicos han fracasado.

OR-1032 - Fusión de muñeca

  • Criterios de cobertura para una cirugía para fusionar los huesos pequeños de la muñeca entre sí o con los huesos del antebrazo para aliviar el dolor y estabilizar la articulación.

OR-1015 - Estimuladores de la médula espinal

  • Criterios de cobertura para dispositivos implantables utilizados para enviar señales eléctricas a la médula espinal con el fin de controlar el dolor crónico.

OR-1034 - Bombas de infusión implantables

  • Criterios de cobertura para las bombas de infusión implantables colocadas quirúrgicamente debajo de la piel para proporcionar infusión continua o intermitente de fármacos a largo plazo.

Nota: Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web de proveedores de Capital. Hay un enlace para acceder a las políticas médicas de TurningPoint disponible en la página web de políticas médicas de Capital.

TurningPoint - OR-1039 para procedimientos intradiscales térmicos - Nueva política médica

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de mayo de 2026, TurningPoint comenzará a utilizar la política médica OR-1039 recientemente adoptada para la gestión de utilización de procedimientos intradiscales térmicos (TIP) para miembros de planes comerciales.

TurningPoint es el proveedor delegado de Capital para las decisiones de gestión de utilización de servicios musculoesqueléticos (MSK).

Como parte del alcance actual de revisión de MSK, el comité de Capital ha revisado y aprobado la nueva política médica OR-1039 para procedimientos intradiscales térmicos (TIP) para su uso con nuestros miembros de planes comerciales.

A partir del 1 de mayo de 2026, se aplicará la siguiente política médica nueva.

Nueva política

OR-1039 - Procedimientos intradiscales términos

  • Los procedimientos intradiscales térmicos (TIP) consisten en aplicar calor/energía directamente a través de la piel (percutáneamente), mediante un catéter o una sonda, en el disco ubicado entre las vértebras para tratar el dolor de espalda.
  • Estos procedimientos se consideran en fase de investigación y requieren pruebas adicionales para establecer la seguridad y la eficacia frente a los tratamientos existentes.

Hay un enlace para acceder a las políticas médicas de TurningPoint disponible en la página web de políticas médicas de Capital.

Solo proveedores profesionales

La encuesta sobre disponibilidad de citas para proveedores estará disponible en mayo

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: La encuesta sobre disponibilidad de citas para proveedores se publicará a mediados de mayo.

La encuesta anual sobre disponibilidad de citas para proveedores se publicará en mayo de 2026. Esta breve encuesta es fundamental para comprender la disponibilidad de citas ofrecidas a nuestros miembros. Recibirá la encuesta a través del centro de documentación de Availity y por email. Puede responder utilizando cualquiera de los dos métodos. En algunos casos, también podemos comunicarnos por teléfono.

En un próximo boletín se darán a conocer más instrucciones sobre la encuesta. Para conocer las pautas completas sobre disponibilidad de citas, consulte el Manual para proveedores de Capital - capítulo 1, unidad 4, Acceso de los miembros a médicos y centros.