Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-02-001

Proveedores profesionales y de centros

Apelaciones y presentaciones de registros médicos a través del portal para proveedores de Capital

PUNTO CLAVE: Se ha pospuesto la implementación. Los detalles se publicarán próximamente en el boletín para proveedores de marzo. A partir del 23 de febrero de 2026, Capital lanzará un proceso mejorado para enviar apelaciones e historias clínicas de forma electrónica a través del portal para proveedores (Availity Essentials). A partir del 1 de abril de 2026, Capital dejará de aceptar apelaciones enviadas por correo o fax.

Nos complace compartir una actualización importante que mejorará su experiencia al trabajar con Capital.

A partir del 23 de febrero de 2026, Capital comenzará a aceptar apelaciones e historias clínicas asociadas a través de nuestro portal para proveedores (Availity Essentials), lo que agilizará el proceso de envío y mejorará las transacciones electrónicas entre Capital y los proveedores.

¿Qué significa esto para usted?

• Una forma más sencilla y segura de enviar apelaciones y documentos de respaldo, con un procesamiento más rápido y un mejor seguimiento.
• Tiempos de respuesta mejorados al permitir que toda la información requerida se envíe por adelantado, lo que evita que falten documentos y disminuye los problemas técnicos.
• Menos consultas sobre el estado y menos apelaciones desestimadas debido a formularios incorrectos o incompletos.

Capacitación sobre apelaciones electrónicas

Para garantizar una transición sin problemas, se recomienda a los proveedores que se familiaricen con el proceso. Se puede hallar la capacitación en Availity Essentials siguiendo los pasos que se indican a continuación:

• En la página de inicio, haga clic en el menú desplegable Help and Training (Ayuda y formación), en la esquina superior derecha.
• Seleccione Get Trained (Capacitarse).
• Utilice la función de búsqueda Search, haga clic en Catalog y escriba "Appeals" (Reclamaciones).
• Despliegue Availity Appeals - Training Demo (Apelaciones de Availity - Demostración de capacitación). (Seleccione el curso Non-Payer Specific, Específico para no pagadores).

A partir del 1 de abril de 2026, todas las apelaciones deben enviarse electrónicamente a través del portal para proveedores de Capital (Availity Essentials), o no serán procesadas.

Nota: El Formulario de apelaciones comunes de BlueCard está exento de este requisito y se seguirá aceptando por fax o correo postal.

Contacto con el Ejecutivo de BlueCard de Capital Blue Cross - Acuerdo de MDL para proveedores

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross, en consonancia con las pautas de BCBSA y los requisitos del Acuerdo de MDL para proveedores, ha designado a un Ejecutivo de BlueCard para que se encargue de las reclamaciones derivadas de los proveedores que permanecieron en el Grupo del Acuerdo.

¿Qué es el Ejecutivo de BlueCard?

El Ejecutivo de BlueCard es una persona designada de alto nivel en Capital Blue Cross que es responsable de manejar los problemas que se derivan relacionados con ciertos pagos de reclamaciones de BlueCard. Los proveedores deben recurrir primero a los procesos de disputas y apelaciones existentes para abordar todos los demás problemas relacionados con BlueCard.

Los proveedores elegibles atendidos por Capital Blue Cross pueden solicitar atención especial elegible enviando un email a BlueCardExecutive@CapBlueCross.com.

¿Quién es elegible para derivar las reclamaciones al Ejecutivo de BlueCard?

Solo los proveedores que se encuentran dentro del área de servicio de 21 condados de Capital Blue Cross y que forman parte del Grupo de demandantes de MDL para proveedores pueden recurrir al Ejecutivo de BlueCard de Capital Blue Cross. Los proveedores que optaron por no participar en el Acuerdo de MDL para proveedores no son elegibles.

¿Qué reclamaciones se pueden derivar al Ejecutivo de BlueCard sin tener que seguir primero los procesos de disputas y apelaciones existentes?

Los Ejecutivos de BlueCard pueden recibir derivaciones de proveedores elegibles para reclamaciones que cumplan con los siguientes criterios:

• Reclamaciones de BlueCard abiertas con cuarenta y cinco días calendario o más de antigüedad a partir de la fecha de presentación y cargos facturados de $1 millones o más
• Reclamaciones de BlueCard abiertas con sesenta días calendario o más de antigüedad a partir de la fecha de presentación y cargos facturados de $500,000 o más
• Reclamaciones de BlueCard abiertas con una antigüedad de noventa días calendario o más a partir de la fecha de presentación y cargos facturados de $300,000 o más

¿Cómo contacto al Ejecutivo de Capital Blue Cross BlueCard?

Los proveedores elegibles dentro del área de servicio de 21 condados de Capital Blue Cross pueden comunicarse con nuestro Ejecutivo de BlueCard enviando un email a BlueCardExecutive@CapBlueCross.com.

Si una reclamación elegible requiere información o asistencia de otro plan Blue, el Ejecutivo de BlueCard de Capital Blue Cross coordinará con el otro Plan para abordar la consulta.

Para obtener más información sobre el acuerdo, visite www.bcbsprovidersettlement.com.

Evolent - Radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas y oncología radioterápica - Actualizaciones de políticas médicas

PUNTO CLAVE: Los comités de Capital aprobaron recientemente las políticas médicas de Evolent para las decisiones de gestión de utilización de los servicios delegados de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas y oncología radioterápica. Evolent ha incluido políticas médicas adicionales como se describe a continuación, con vigencia a partir del 1 de marzo de 2026.

Las siguientes actualizaciones especiales de la política médica entran en vigencia a partir del 1 de marzo de 2026.

En nombre de Capital Blue Cross, Evolent Specialty Services, Inc. (Evolent) revisa determinadas solicitudes de especialidades médicas para ver si son necesarias desde el punto de vista médico; es un servicio cubierto en el plan de beneficios de Capital Blue Cross. Evolent es una compañía independiente.

Un enlace a las políticas médicas de Evolent está disponible en la página web de Políticas médicas de Capital. Puede encontrar una lista completa de los códigos CPT/HCPCS que requieren autorización previa en la Lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital.

Actualización de la codificación de procedimientos radiológicos - Modificadores anatómicos

PUNTO CLAVE: En vigencia para las reclamaciones procesadas a partir del 1 de abril de 2026, Capital Blue Cross exigirá que se informe un modificador anatómico cuando se realicen procedimientos de radiología que requieran modificadores anatómicos.

La Metodología de Reembolso y Codificación Correcta de la Política de Reembolsos de la Red FP-01.001 establece que Capital requiere que cada código y modificador enviado para consideración de reembolso sea el código más apropiado, codificado con el nivel más alto de especificidad, para ese procedimiento, artículo o diagnóstico.

Los modificadores anatómicos incluyen el costado del cuerpo (RT, LT), los dedos de las manos (FA, F1-F9) y los dedos de los pies (TA, T1-T9). Las reclamaciones enviadas sin el modificador anatómico requerido serán rechazadas por codificación incorrecta.

Mediante el uso de estos modificadores anatómicos, puede:

• Ayudar a garantizar una adjudicación y un pago de reclamaciones rápidos y precisos.
• Reducir los rechazos duplicados.
• Reducir la necesidad de revisiones médicas y apelaciones.

Tenga en cuenta lo siguiente con respecto a los modificadores anatómicos:

• Se deben utilizar modificadores anatómicos cuando se realiza el procedimiento o servicio para especificar la ubicación exacta del procedimiento.
• Los modificadores 59, XU, XS, XP y XE no deben usarse en lugar de un modificador anatómico. Codifique con los modificadores más específicos.
• Los modificadores anatómicos deben corresponderse con las definiciones de los códigos de procedimiento.
• Ejemplo: Para el código de procedimiento 73140 - RADEX FINGER MINIMUM 2 VIEWS (imágenes mínimas de la radiografía de dedo), el modificador anatómico debe ser uno de los siguientes: FA, F1 - F9
• Los modificadores anatómicos deben coincidir con los códigos de diagnóstico de la CIE-10 que hacen referencia al lugar donde se realizó el procedimiento. Si el diagnóstico se refiere a los dedos de los pies, el modificador anatómico debe especificar qué dedo del pie.
• Los servicios con modificadores anatómicos están sujetos a múltiples reducciones de procedimiento (cuando corresponda).

Actualizaciones de la política de reembolso

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de las Políticas de reembolso de Capital se realizarán como se describe a continuación.

Actualizaciones de la lista de autorizaciones previas de una sola fuente

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de la Lista de autorizaciones previas de una sola fuente se realizarán como se describe a continuación.

A partir del 1 de marzo de 2026, los siguientes códigos de procedimiento no requerirán autorización previa para Comercial y Medicare Advantage.

A partir del 1 de abril de 2026, los siguientes códigos de procedimiento requerirán autorización previa para Medicare Advantage.

Nota: Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la Lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web para proveedores de Capital.

La mejora del portal web para proveedores de TurningPoint integra SmartScan AI

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de marzo de 2026, TurningPoint implementará una mejora en el portal web para proveedores utilizando la tecnología SmartScan AI, diseñada para reducir la carga administrativa y optimizar la experiencia de atención médica para la red de proveedores de Capital.

TurningPoint es el proveedor delegado de Capital para las decisiones de gestión de utilización de los servicios musculoesqueléticos (MSK) y determinados servicios cardíacos quirúrgicos y de diagnóstico.

Gracias a la integración de la tecnología SmartScan AI, los proveedores pueden recibir comentarios en tiempo real sobre la documentación enviada por el portal web, lo que les permitirá identificar problemas por adelantado y gestionar instantáneamente la información clínica faltante.

Esta tecnología innovadora permitirá tomar decisiones más eficientes sobre la gestión de la utilización, reducir las solicitudes de información adicional, acelerar los tiempos de respuesta y, en última instancia, fortalecer la experiencia del proveedor. SmartScan es opcional y facilita, pero no reemplaza, el proceso de revisión médica. No hace recomendaciones clínicas ni evalúa las políticas médicas. Todos los casos continuarán siendo revisados por las enfermeras y los médicos de TurningPoint después de su presentación.

Capacitación para proveedores

Las sesiones de capacitación en vivo se ofrecerán durante todo el mes de febrero, y se pueden programar a través del portal para proveedores de TurningPoint. Para acceder al portal u obtener asistencia, los proveedores pueden enviar un email a portalsupport@turningpoint-healthcare.com o providersupport@turningpoint-healthcare.com, o llamar al 1.866.422.0800.

En nombre de Capital Blue Cross, TurningPoint Healthcare Solutions LLC colabora en la administración de nuestros [programas de beneficios musculoesqueléticos y/o programa(s) de autorización cardíaca]. TurningPoint Healthcare Solutions, LLC es una compañía independiente.

Proveedores del centro

Sistema de edición de reclamaciones - Sala de recuperación sin anestesia

PUNTO CLAVE: En vigor para reclamaciones procesadas a partir del 1 de abril de 2026, Capital actualizará nuestro sistema de edición de reclamaciones de pacientes ambulatorios para denegar el reembolso de los servicios de la sala de recuperación postanestésica (código de ingresos 0710) cuando se facturen sin los servicios de anestesia correspondientes (código de ingresos 037x) en la misma fecha de servicio.

Capital sigue los estándares aceptados en todo el ámbito nacional, tal como se describe en la Política de red FP-01.001 - Metodología de reembolso y codificación correcta. Este requisito sigue las pautas de codificación del Uniform Billing Editor y el National Uniform Billing Committee (NUBC).

Además, se recuerda a los proveedores que el reembolso por pruebas de diagnóstico y servicios de radiología incluye la preparación de rutina antes del servicio y después de la recuperación.

Nueva política de reembolso - FR-02.004, cuidados críticos cuando el paciente es dado de alta y vuelve a su casa

PUNTO CLAVE: En vigor para las fechas de servicio del 1 de abril de 2026 en adelante, Capital denegará el pago de los servicios de cuidados críticos facturados en reclamaciones de pacientes ambulatorios del Departamento de Emergencias (ED) si el paciente es dado de alta y se puede retirar a su casa durante el mismo encuentro.

Para respaldar esta denegación, entrará en vigencia una nueva política de reembolso, FR-02.004, "Cuidados críticos cuando el paciente es dado de alta y vuelve a su casa", a partir del 1 de abril de 2026. Esta política de reembolso establece que Capital no reembolsará los servicios de cuidados críticos (códigos CPT 99291-99292) prestados en la visita al Departamento de Emergencias (código de ingresos 045x) si el paciente recibe el alta y regresa a su casa (estado de alta médica 01) el mismo día.

Los pacientes que requieren verdaderos servicios de cuidados críticos están, por definición, gravemente enfermos o gravemente heridos, con deterioro agudo de uno o más sistemas de órganos vitales y una alta probabilidad de empeoramiento inminente o potencialmente mortal. Estos pacientes suelen requerir un monitoreo y un tratamiento intensivos continuos, lo que hace que el alta domiciliaria en la misma visita sea incompatible con la prestación de cuidados críticos.

Dada esta definición, es muy poco probable que un paciente esté gravemente enfermo y reciba el alta en el Departamento de Emergencias en la misma visita. Por lo tanto:

• Las reclamaciones por servicios de cuidados críticos proporcionados en el Departamento de Emergencias serán denegadas si el paciente recibe el alta médica y regresa a su casa durante la misma visita.
• Use los códigos ED E/M apropiados (es decir, 99284 o 99285) si el paciente no está gravemente enfermo y recibe el alta para regresar a su casa.
• Asegúrese de que la documentación refleje con precisión el estado clínico del paciente y respalde los códigos enviados.