Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-01-001

Proveedores profesionales y de centros

CapBlueCross.com lanza un nuevo y mejorado sitio web para proveedores

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross rediseñó nuestra página web para proveedores en CapBlueCross.com para que la navegación sea más rápida y sencilla con menos requisitos de inicio de sesión.

Nos complace anunciar el lanzamiento de nuestra nueva y mejorada página web para proveedores en CapBlueCross.com , rediseñada teniendo en cuenta sus necesidades. Este importante rediseño le ayuda a ahorrar un tiempo valioso mientras accede a las herramientas y la información en las que confía todos los días.

¿Qué hay de nuevo?

Menos obstáculos para el inicio de sesión: la nueva página web permite a los usuarios acceder a muchos elementos frente al firewall, para que pueda obtener lo que necesita con menos inicios de sesión o recuperaciones de contraseñas.

Navegación optimizada: encontrar la información correcta es más rápido que nunca. Los temas se categorizaron de manera intuitiva para que la navegación sea sencilla. Los recursos de uso común ahora están disponibles directamente desde la página de destino. Ya no tendrá que buscar en los menús, las herramientas y los recursos que necesita están a solo un clic de distancia.

Nuevo acceso con un solo clic sin necesidad de iniciar sesión para:

• Manual para proveedores.
• Herramientas para reclamaciones y autorizaciones previas.
• Políticas médicas.
• Hojas de consejos y tutoriales (próximamente).

Nuevas características de la página de destino:

¿Por qué es importante?

Esta actualización no es solo una actualización visual, es una mejora completa en la experiencia del usuario. Al reducir el tiempo dedicado a navegar e iniciar sesión, lo ayudaremos a dedicar más tiempo a lo que más importa: la atención al paciente.

¡Acceda a la nueva página en Capital Blue Cross/Proveedores y comience a explorar hoy mismo!

Manual para proveedores de Capital Blue Cross 2026. Ahora disponible en línea

PUNTO CLAVE: El Manual para proveedores de Capital Blue Cross 2026 fue publicado y ahora se puede acceder a él en una nueva ubicación en línea.

El Manual para proveedores de Capital sigue siendo un recurso esencial para los proveedores de la red, ya que ofrece la información más actualizada para respaldar su práctica.

Las actualizaciones de 2026 incluyen:

• Nueva ubicación: acceda al manual rápidamente desde la nueva página web para proveedores de Capital, sin necesidad de iniciar sesión.
• Navegación mejorada: desplácese por el índice en en el lado izquierdo de la pantalla, donde puede hacer clic para saltar directamente a capítulos o unidades específicas.
• Diseño compatible con dispositivos móviles: el formato se adapta a la perfección a computadoras de escritorio, tabletas y teléfonos inteligentes, lo que facilita la consulta del manual dondequiera que se encuentre.

Muy pronto: apelaciones y envío de registros médicos a través del portal para proveedores de Capital

PUNTO CLAVE: Está previsto que la implementación de la nueva funcionalidad de apelaciones electrónicas se lance en el 1.º trimestre de 2026.

Como se comunicó anteriormente, Capital comenzará a aceptar apelaciones e historias clínicas asociadas a través del portal para proveedores de Capital (Availity Essentials), lo que agilizará el proceso de presentación y mejorará las transacciones electrónicas entre Capital y los proveedores.

Qué significa esto para usted:

• Presentación simplificada de apelaciones y documentación de respaldo.
• Procesamiento más rápido y mejor seguimiento de los materiales enviados.
• Mayor participación de los proveedores a través de una plataforma más eficiente y segura.

Proporcionaremos detalles adicionales, incluidos los recursos de capacitación y los cronogramas, a medida que nos acerquemos a la fecha de lanzamiento. Nuestro objetivo es garantizar una transición sin problemas y una colaboración continua con nuestra comunidad de proveedores.

Al agregar la función de apelación, ayudará a los proveedores a:

• Mejorar los tiempos de respuesta a las apelaciones al permitir la presentación de toda la información requerida por adelantado, lo que permite menos documentos faltantes y evita problemas técnicos como faxes rotos.
• Reducir la necesidad de enviar consultas sobre el estado de la apelación.
• Reducir el número de apelaciones desestimadas devueltas por falta de formularios correctos.

Garantizar la continuidad de la atención cuando los pacientes cambian de plan de salud

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de enero de 2026, Capital respetará las autorizaciones previas del plan de salud anterior de un miembro para el mismo servicio, bajo el mismo tipo de beneficio en la red, durante un período de transición de 90 días cuando un miembro cambia de plan de salud después de comenzar el tratamiento.

El objetivo es hacer que la atención médica sea más rápida y sencilla mejorando el proceso de autorización previa para pacientes y proveedores. La medida alinea a Capital con el compromiso de continuidad de la atención médica del Plan de Seguro de Salud de los Estados Unidos (AHIP, por sus siglas en inglés) para respaldar el intercambio de datos de los miembros a partir del 1 de enero de 2026.

Para garantizar una transición fluida de la atención para los miembros nuevos en Capital, los proveedores deben enviar una solicitud de continuidad de la atención a través del portal para proveedores de Capital (Availity Essentials). En la pantalla Autorizaciones y derivaciones, complete los siguientes campos:

• Plan anterior con aprobación previa: Sí/No.
• Intervalo de fechas: ingrese el intervalo de fechas de la autorización anterior y cargue la evidencia de la autorización.

Evolent: radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas y oncología radioterápica. Revisión anual de los servicios delegados y criterios de política médica

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de marzo de 2026, Evolent utilizará políticas médicas actualizadas en las decisiones de gestión de utilización para los servicios delegados de radiología de alta tecnología, imágenes cardíacas y oncología radioterápica.

Las políticas médicas de Evolent y la lista de servicios delegados han sido revisadas y aprobadas por los comités de Capital. Las siguientes actualizaciones de la política médica entrarán en vigencia a partir del 1 de marzo de 2026.

Un enlace a las políticas médicas de Evolent está disponible en la página web de Políticas médicas de Capital. Puede encontrar una lista completa de los códigos CPT/HCPCS que requieren autorización previa en la Lista única de autorizaciones previas de Capital.

Pautas de cobertura de salud para servicios preventivos. Actualizaciones 2026

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de enero de 2026, se realizaron actualizaciones a las Pautas de cobertura de salud para servicios preventivos. Consulte la tabla a continuación para ver las actualizaciones.

Las pautas de enero de 2026 se actualizaron para incluir la siguiente información:

Se les recuerda a los proveedores que consulten las Pautas de cobertura de salud para servicios preventivos que se encuentran en la sección "Educación y manuales" en la Biblioteca para proveedores en nuestro portal web para proveedores para asegurarse de que los servicios preventivos para los miembros estén cubiertos sin gastos compartidos cuando corresponda.

Expansión de los servicios administrativos compartidos - I.B. Abel, Inc.

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de enero de 2026, I.B. Abel Inc. se unió al acuerdo de Servicios administrativos compartidos de Capital con The Loomis Company. Asegúrese de que los miembros del grupo I.B. Abel Inc. le hayan proporcionado nuevas tarjetas de identificación para los servicios.

The Loomis Company proveerá servicios de administración de beneficios, así como también gestionará las autorizaciones previas y aplicará políticas médicas para los miembros de estos grupos, incluyendo el de salud conductual. Los proveedores también pueden visitar y registrarse en https://www.loomisco.com/healthxgateway/Provider/. Si no puede registrarse, el personal debe llamar al 800.346.1223 para obtener ayuda.

Cómo verificar la elegibilidad y los beneficios de los miembros

Los miembros recibirán nuevas tarjetas de identificación de marca compartida con el logotipo de su empleador junto con el logotipo de Capital. Tenga en cuenta que el prefijo alfabético es "SAS". El ID comienza con la letra B, pero esta B no forma parte del prefijo alfabético. Las reclamaciones deberán enviarse con la identificación de miembro completa de "SASB XXXXXXXX".

Tarjeta de identificación de miembro de I.B. Abel Inc. (muestra)

La información de contacto en el reverso de la tarjeta de identificación dirigirá a los miembros y proveedores a The Loomis Company para preguntas sobre la administración de beneficios, políticas médicas o problemas.

La verificación de elegibilidad y beneficios se puede realizar a través del portal de proveedores de Capital Blue Cross (instrucciones a continuación) o comunicándose con The Loomis Company al 866.203.3931.

Portal de proveedores de Capital Blue Cross:

• Inicie sesión en Availity Essentials.
• Use la pestaña Registro de pacientes en la página de inicio y seleccione Elegibilidad y beneficios.
• En Organización, seleccione Capital Blue Cross.
• En Pagador, seleccione Otros Blue Plans - Capital Blue Cross. (La misma selección que se usa para los miembros de BlueCard^® ).
• En Información del proveedor, seleccione el proveedor adecuado del menú desplegable.
• En Información del paciente, en la opción de búsqueda del paciente, seleccione "Identificación del paciente, Apellido del paciente, Nombre del paciente, Fecha de nacimiento" en el menú desplegable. A continuación, complete todos los campos obligatorios. Véase más abajo. Asegúrese de incluir el prefijo de tres caracteres al principio del ID (sin espacios).

Póngase en contacto directamente con Loomis Company si:

• El estado del miembro muestra: "Cobertura desconocida".
• La nota del pagador indica: "Para información sobre elegibilidad y beneficios, consulte el reverso de la tarjeta de identificación del miembro". (Ejemplo a continuación).

Autorización previa

Los proveedores deben comunicarse con The Loomis Company al 800.432.8421 o visitar https://www.loomisco.com/healthxgateway/Provider/ para obtener la autorización previa.

Reclamaciones y pago

Las reclamaciones y las consultas sobre pagos se pueden dirigir a Capital utilizando nuestras herramientas y procedimientos existentes. Las reclamaciones deben seguir enviándose a Capital siguiendo el proceso habitual de envío de reclamaciones. Capital realiza el pago de estas reclamaciones con los pagos semanales regulares y se incluirá en el SOR semanal y en el aviso de pago electrónico 835.

Apelaciones

Los derechos de apelación de los proveedores no han cambiado y deben seguir presentándose a Capital.

Nota: Los miembros de estos grupos no están incluidos en los programas de calidad o basados en valores de Capital Blue Cross. Por lo tanto, estos miembros no se incluirán en los cálculos de Capital para la mejora de la calidad.

Los servicios que no se prestan directamente a los miembros no están cubiertos - H0032

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de marzo de 2026, se rechazará el código H0032, ya que el servicio no se proporciona directamente a los miembros.

H0032 representa el desarrollo de un plan de tratamiento. Sin embargo, el servicio lo realiza otra persona que no sea el médico sin la presencia del miembro. Le recordamos que dichos servicios no están cubiertos y no son reembolsables de acuerdo con nuestros acuerdos con proveedores y el manual para proveedores. Si actualmente presta este servicio, tenga en cuenta que este es un servicio no cubierto y ya no será reembolsado, y los proveedores de la red no pueden facturarle al miembro.

Nota: Si el servicio que se presta tiene un código CPT más apropiado, se recomienda a los proveedores que facturen el código CPT correspondiente y no envíen reclamaciones utilizando el código HCPCS mencionado anteriormente.

Recuerde verificar siempre todos los beneficios del miembro al momento del servicio y verifique en la tarjeta de identificación los copagos y deducibles aplicables.

Actualizaciones de la lista de autorizaciones previas de una sola fuente

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de la lista única de autorizaciones previas se realizarán como se describe a continuación.

A partir del 1 de febrero de 2026, los siguientes códigos de procedimiento no requerirán autorización previa para Commercial y Medicare Advantage.

A partir del 1 de marzo de 2026, los siguientes códigos de procedimiento requerirán autorización previa para Commercial y Medicare Advantage.

Nota: Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista única de autorizaciones previas de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web de proveedores de Capital.

TurningPoint (TP) - Código de procedimiento musculoesquelético (MSK) Sustituciones para cirugías ortopédicas

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de febrero de 2026, Capital aceptará códigos sustitutos para un grupo limitado de procedimientos de MSK cuando TurningPoint lo autorice.

En algunos casos, es posible que no se conozca el procedimiento ortopédico específico requerido antes de la cirugía, o que sea necesario cambiar el plan quirúrgico durante el procedimiento. Cuando esto ocurre, es posible que el código de procedimiento autorizado por TurningPoint no coincida con el procedimiento que se realizó.

Deberá determinar si el código del procedimiento que se realizó puede sustituir el código autorizado por TurningPoint. Si se permite la sustitución, no es necesario comunicarse con TurningPoint para actualizar la codificación del procedimiento.

Pasos a seguir para determinar si puede enviar una reclamación con un código sustituto:

• Determine si el código de procedimiento autorizado por TurningPoint aparece en la tabla de sustitución que aparece a continuación.
• Si el código de procedimiento autorizado no aparece en la columna "Código de procedimiento autorizado", comuníquese con TurningPoint para actualizar la codificación luego del proceso de actualización de la codificación posterior al servicio.
• Si el código de procedimiento autorizado aparece en la columna "Código de procedimiento autorizado", busque la columna "Códigos de sustitución":
• Si el código del procedimiento realizado aparece como código de sustitución, envíe la reclamación con ese código. No es necesario ponerse en contacto con TurningPoint.
• Si el código del procedimiento realizado no aparece como código de sustitución, comuníquese con TurningPoint para actualizar la codificación.

Si presenta una reclamación usando un código de procedimiento sustituto, Capital procesará la reclamación según el código del procedimiento que se realizó.

Si necesita comunicarse con TurningPoint para actualizar la codificación de procedimientos, complete el formulario de actualización de código posterior al servicio y cárguelo en el portal de TurningPoint, envíelo por fax a TurningPoint al 717.412.1001 o llame a TurningPoint sin cargo al 844.540.3705 o localmente al 717.370.6450.

Sustituciones de códigos de procedimientos ortopédicos:

En la mayoría de los casos, los códigos aprobados por TurningPoint (primera columna) son intercambiables con los códigos de sustitución (segunda columna). Sin embargo, antes de enviar una reclamación con un código que no sea el aprobado por TurningPoint, asegúrese de consultar esta tabla y verificar que el código que planea enviar esté permitido como sustitución.

*CPT Copyright 2024 American Medical Association. Todos los derechos reservados. CPT^® es una marca registrada de la American Medical Association.

Descargo de responsabilidad: La autorización de un código de procedimiento a través de una lista de sustitución aprobada no exime del requisito de documentación apropiada o necesidad médica. Cuando se aplica una sustitución de código, como cuando se autoriza el código A y se realiza el código B, el código B debe estar claramente documentado en la nota operativa o de procedimiento. Además, los servicios prestados bajo el Código B deben cumplir con todos los criterios de necesidad médica aplicables específicos a ese código. La falta de documentación o cumplimiento de los requisitos de necesidad médica puede resultar en el rechazo de la reclamación, incluso si la sustitución está permitida de otra manera.

TurningPoint Healthcare Solutions, LLC es una compañía independiente que administra las autorizaciones previas para procedimientos quirúrgicos musculoesqueléticos y procedimientos relacionados para Capital Blue Cross.

Proveedores del centro

Sistema de edición de reclamaciones: uso inapropiado de los modificadores 59, XE, XP, XS y XU

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de marzo de 2026, el uso inapropiado de los modificadores 59, XE, XP, XS y XU dará lugar al rechazo de las líneas de reclamación para las instalaciones.

Capital sigue los estándares aceptados a nivel nacional, incluidas las Directrices de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) como se describe en la Política de red FP-01.001 - Metodología de reembolso y codificación correcta.

La Iniciativa Nacional de Codificación Correcta (NCCI, por sus siglas en inglés) de Medicare incluye ediciones de procedimiento a procedimiento (PTP, por sus siglas en inglés), que definen cuándo se deben informar por separado los códigos HCPCS o CPT. Capital Blue Cross rechazará las líneas de reclamación, incluidas las líneas enviadas con los modificadores 59, XE, XP, XS y XU, cuando no se hayan cumplido los criterios de los CMS para eludir una relación PTP de NCCI.

El Manual de políticas de Medicare NCCI proporciona orientación adicional sobre el uso adecuado de los modificadores PTP.

Los modificadores PTP incluyen, pero no se limitan a:

• 59 - "Notificación procesal distinta".
• XE - "Encuentro separado, un servicio que es distinto porque ocurrió durante un encuentro separado".
• XS - "Estructura separada, un servicio que es distinto porque se realizó en un órgano/estructura separado".
• XP - "Practicante Separado, un servicio que es distinto porque fue realizado por un practicante diferente".
• XU - "Servicio inusual que no se superpone, el uso de un servicio que es distinto porque no se superpone a los componentes habituales del servicio principal".

Solo proveedores profesionales

2026 Brechas comerciales y de Medicare en las medidas de atención

PUNTO CLAVE: A continuación se presentan las medidas 2026 para los programas de Brechas Comerciales y de Medicare en la Atención.

Para aquellos proveedores elegibles para los programas Commercial y Medicare Gaps in Care, las medidas 2026 se incluyen en la siguiente página. Al igual que con nuestros otros programas basados en valores, para cerrar las brechas para el año de desempeño 2026, las medidas que se pueden cerrar a través de la presentación de registros médicos se pueden enviar a través de Theon^® después de la conversión anual en la primavera de 2026.

Lista de tarifas en el portal de proveedores: ahora accesible para quiroprácticos

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de enero de 2026, los proveedores quiroprácticos podrán ver la lista de tarifas estándar para todos los miembros comerciales a través del portal para proveedores de Capital (Availity Essentials).

Acceda a la lista de tarifas de la siguiente manera:

• Inicie sesión en Availity Essentials.
• Coloque el cursor sobre Reclamaciones y pagos (ubicado en la barra de herramientas en la parte superior de la pantalla) y haga clic en Listado de tarifas.
• Haga clic en el enlace Listado de tarifas .
• Seleccione un pagador (es decir, Capital Blue Cross).
• Complete la información en la página:
• En el menú desplegable Seleccionar un proveedor (opcional), asegúrese de que el campo se complete con el grupo de proveedores y no con el profesional individual.
• En Lugar de servicio (POS), seleccione Ambos para ver todas las opciones aplicables.
• Haga clic en el botón Siguiente .
• Ingrese los códigos de procedimiento y los modificadores aplicables.
• Haga clic en Enviar.

Nota: "Lugar de notificación" se define como:

• No instalación: consultorio.
• Instalación: todos los demás lugares de servicio.

Solución de problemas:

• Borre el historial y la caché del navegador.
• Cierre la sesión de Availity Essentials y vuelva a iniciarla después de borrar el historial.
• Asegúrese de que Availity Essentials y www.CapitalBlueCross.com aparecen como sitios de confianza, para que las transacciones no se bloqueen.
• Use Google Chrome para disfrutar de la mejor experiencia.

Codificación quiropráctica - Actualizaciones del sistema de edición de reclamaciones y políticas de reembolso

PUNTO CLAVE: En vigencia para las reclamaciones procesadas a partir del 1 de marzo de 2026, el código 97140 del servicio de medicina física CPT^® no se reembolsará por separado cuando se realice en la misma región anatómica que el tratamiento de manipulación quiropráctica (CMT).

La Política de Reembolsos de la Red, NR-30.025 Servicios de Quiropráctica, ha sido actualizada para reflejar que el servicio de medicina física CPT^® 97140 (técnicas de terapia manual) se considera un componente inherente del Tratamiento de Manipulación Quiropráctica (CMT) cuando se realiza en la misma región anatómica en la misma fecha de servicio.

Por lo tanto, CPT^® 97140 no es elegible para un reembolso por separado cuando se factura con CMT para la misma región del cuerpo en el mismo día. Las reclamaciones presentadas de esta manera resultarán en el rechazo de CPT® 97140, independientemente del uso del modificador.

Ejemplo:

• 98940 (CMT, cervical) + 97140 (terapia manual, cervical) → 97140 denegado.
• 98940 (CMT, cervical) + 97140 (terapia manual, lumbar) → 97140 puede pagarse si la documentación respalda una región anatómica diferente.

Revise sus prácticas de facturación para garantizar el cumplimiento de esta política. Al informar sobre ambos servicios, confirme que la documentación respalde claramente regiones anatómicas separadas. Tenga en cuenta que los modificadores (por ejemplo, 59, XS) no invalidarán esta directiva cuando los servicios sean para la misma región.