Presentación de una apelación

Guía rápida de información

Los proveedores y miembros (y los representantes autorizados por los miembros) tienen derecho a apelar, lo que les permite disputar oficialmente un rechazo y/o un pago de servicios. Esta guía de referencia rápida fue creada para ayudar a los proveedores a navegar por el proceso de apelación y proporcionar una explicación clara y eficiente de los requisitos.

Recordatorio importante: Antes de presentar una apelación, se recomienda a los proveedores que utilicen la opción entre pares llamando al 800.471.2242

Los proveedores tienen derecho a:

  • 1º nivel interno de apelación.
  • Apelación de revisión independiente de 2º nivel después de que se completa una 1ª apelación interna, lo que resulta en un rechazo continuo de los servicios solicitados y/o el pago de reclamaciones. Tenga en cuenta que para esta revisión se requiere el pago del proveedor. (Consulte el manual del proveedor para conocer los requisitos que debe cumplir el proveedor al presentar solicitudes de revisión independiente de nivel 2).

Los proveedores pueden:

  • Presentar una apelación interna de 1º nivel para rechazos de reclamaciones. El formulario de disputa del proveedor es obligatorio en todas las apelaciones.
  • Presentar apelaciones previas al servicio en nombre de un miembro (se requiere el formulario ADAR).
  • Envíe una solicitud de apelación acelerada previa al servicio para un miembro si se incluye toda la documentación requerida en la presentación de la apelación.

Los proveedores también pueden acceder a los siguientes recursos disponibles para localizar políticas, apelaciones, información sobre autorizaciones previas, información de contacto de médicos pares y formularios. Para autorizaciones previas, revisiones médicas entre pares y gestión clínica, llame al 800.471.2242, opción 2.  Para obtener más información sobre el portal para proveedores de Availity,® llame al 800.AVAILITY (800.282.4548).

Proceso de apelación para proveedores

  • Proporcione un formulario de apelación de reclamaciones completo que se encuentra en la página de proveedores de Capital para apelaciones específicas del proveedor. Si se presenta una apelación en nombre de un miembro, incluya un formulario de autorización para representante de apelaciones designado (ADAR).
  • Proporcionar todos los registros/documentación médica aplicable para respaldar la solicitud de apelación y abordar el motivo de denegación declarado que se está apelando.
  • Incluya toda la información de contacto del proveedor, incluyendo el número de fax, el número de oficina y la dirección.
  • Incluya toda la información del miembro, incluyendo nombre completo, fecha de nacimiento y dirección.

Revisiones de apelaciones aceleradas:

El miembro puede solicitar una revisión acelerada si se da alguna de las siguientes situaciones:

  • El miembro tiene una afección médica cuyo plazo para completar una revisión externa estándar pondría en grave riesgo su vida o salud, o pondría en peligro su capacidad para recuperar sus funciones básicas.
  • La denegación se refiere a una admisión, disponibilidad de atención o estadía continua o servicio de atención médica para el cual recibieron servicios de emergencia, pero no han sido dados de alta del centro en el que recibieron servicios de emergencia.
  • La denegación se basa en la determinación de que los servicios de atención médica recomendados o solicitados son experimentales o están en investigación y el proveedor de atención médica tratante certifica por escrito que los servicios de atención médica recomendados o solicitados serían significativamente menos efectivos si no se inician de inmediato.

Notas de apelación

  • Apelaciones previas al servicio: El plazo de procesamiento es de 30 días.
  • Apelaciones previas al servicio aceleradas que cumplen con los criterios acelerados: El plazo de procesamiento es de 72 horas.
  • Apelaciones posteriores al servicio: El plazo de procesamiento es de 60 días.
  • El proceso de apelación no comienza hasta que se recibe toda la documentación necesaria.
  • La falta de documentos/información retrasará el inicio del procesamiento de una apelación.

Planes Medicare Advantage

Antes de tomar una decisión, el director médico se comunicará con el proveedor para asegurarse de que se reciba toda la información clínica para tomar la determinación. Se puede proporcionar información adicional en ese momento antes de que se tome la decisión.

Si el director médico rechaza un servicio, el proveedor aún puede solicitar una llamada telefónica con el director médico, pero el servicio negado no se puede revocar. El proveedor debe pasar por el proceso de apelación.

Para llamadas de miembros, refiéralos a Servicios para miembros. El director médico no tendrá una discusión entre pares con el miembro. El miembro deberá iniciar una apelación ante Servicios para miembros.

Información sobre la presentación de apelaciones

Presentación electrónica

Envíe apelaciones y cargue registros médicos y documentación de respaldo a través del portal para proveedores de Capital, Availity Essentials

Para ayudar a los proveedores a navegar por este proceso, hay capacitación en línea disponible a través de la plataforma de Availity. Para acceder a la capacitación:

  1. Inicie sesión en Availity Essentials.
  2. Seleccione Help and Training (Ayuda y capacitación) en la esquina superior derecha.
  3. Haga clic en Get Trained (Capacitarse).
  4. Seleccione Catalog (Catálogo).
  5. Busque "Appeals" (Apelaciones).
  6. Abra Availity Appeals Training Demo (Demostración de capacitación de Availity Appeals) y seleccione el curso Non-Payer Specific (Específico para no pagadores).

Fax

Productos de Medicare
  • Unidad de Resolución de Apelaciones y Quejas de Capital Blue Cross, Medicare Advantage 888.456.2449
Productos comerciales
  • Unidad de Resolución de Apelaciones y Quejas de Capital Blue Cross, Comercial 717.541.6915

Correo

Apelaciones y quejas de Capital Blue Cross
Unidad de Resolución
PO Box 779518
Harrisburg, PA 17177-9518