Presentación de una apelación

Guía rápida de información

Los proveedores y miembros (y los representantes autorizados por los miembros) tienen derecho a apelar.

Los derechos de apelación le permiten a una persona responder oficialmente a un rechazo y/o pago de servicios. Esta guía de referencia rápida fue creada para ayudar a los proveedores a navegar por el proceso de apelación y proporcionar una explicación clara y eficiente de los requisitos.

Los proveedores tienen derecho a:

  • 1º nivel interno de apelación.
  • Apelación de revisión independiente de 2º nivel después de que se completa una 1ª apelación interna, lo que resulta en un rechazo continuo de los servicios solicitados y/o el pago de reclamaciones. Tenga en cuenta que para esta revisión se requiere el pago del proveedor. (Consulte el manual del proveedor para conocer los requisitos que debe cumplir el proveedor al presentar solicitudes de revisión independiente de nivel 2).

Los proveedores pueden:

  • Presentar una apelación interna de 1º nivel para rechazos de reclamaciones. El formulario de disputa del proveedor es obligatorio en todas las apelaciones.
  • Presentar apelaciones previas al servicio en nombre de un miembro (se requiere el formulario ADAR).
  • Envíe una solicitud de apelación acelerada previa al servicio para un miembro si se incluye toda la documentación requerida en la presentación de la apelación.

Los proveedores también pueden acceder a los siguientes recursos disponibles para localizar políticas, apelaciones, información sobre autorizaciones previas, información de contacto de médicos pares y formularios. Para autorizaciones previas, revisiones médicas entre pares y gestión clínica, llame al 800.471.2242, opción 2.  Para obtener más información sobre el portal para proveedores de Availity,® llame al 800.AVAILITY (800.282.4548).

Procesos que deben seguir los proveedores:

  • Utilice la opción peer-to-peer antes de presentar una apelación (800.471.2242, opción 2).
  • Proporcione un formulario de disputa del proveedor completo que se encuentra en la biblioteca del proveedor para apelaciones específicas del proveedor.
  • Incluya el formulario ADAR completo que se encuentra en la biblioteca del proveedor con las apelaciones presentadas en nombre del miembro. El formulario de disputa del proveedor no es obligatorio.
  • Incluya una declaración del médico cuando solicite una revisión acelerada (obligatorio). La declaración debe proporcionar una justificación que requiere el procesamiento acelerado para evitar daños graves al miembro, junto con una explicación de por qué el artículo/servicio debe revisarse con urgencia.
  • Proporcionar todos los registros/documentación médica aplicable para respaldar la solicitud de apelación y abordar el motivo de denegación declarado que se está apelando.
  • Incluya toda la información de contacto del proveedor, incluyendo el número de fax, el número de oficina y la dirección.
  • Incluya toda la información del miembro, incluyendo nombre completo, fecha de nacimiento y dirección.
  • Envíe todas las apelaciones a través de los procesos establecidos:
    • Envíe por correo o fax las apelaciones del proveedor de servicios postales.
    • Envíe por correo, fax o llamada telefónica (a Servicios para miembros) para apelaciones previas al servicio en nombre de los miembros.

Notas de apelación

  • Apelaciones previas al servicio: El plazo de procesamiento es de 30 días.
  • Apelaciones previas al servicio aceleradas que cumplen con los criterios acelerados: El plazo de procesamiento es de 72 horas.
  • Apelaciones posteriores al servicio: El plazo de procesamiento es de 60 días.
  • El proceso de apelación no comienza hasta que se recibe toda la documentación necesaria.
  • La falta de documentos/información retrasará el inicio del procesamiento de una apelación.

Planes Medicare Advantage

Antes de tomar una decisión, el director médico se comunicará con el proveedor para asegurarse de que se reciba toda la información clínica para tomar la determinación. Se puede proporcionar información adicional en ese momento antes de que se tome la decisión.

Si el director médico rechaza un servicio, el proveedor aún puede solicitar una llamada telefónica con el director médico, pero el servicio negado no se puede revocar. El proveedor debe pasar por el proceso de apelación.

Para llamadas de miembros, refiéralos a Servicios para miembros. El director médico no tendrá una discusión entre pares con el miembro. El miembro deberá iniciar una apelación ante Servicios para miembros.

Información de contacto y presentación de apelaciones

Para enviar por fax una solicitud de apelación:

Productos de Medicare
  • Unidad de Resolución de Apelaciones y Quejas de Capital Blue Cross, Medicare Advantage 888.456.2449
Productos comerciales
  • Unidad de Resolución de Apelaciones y Quejas de Capital Blue Cross, Comercial 717.541.6915

Para enviar por correo una solicitud de apelación:

Apelaciones y quejas de Capital Blue Cross

Unidad de Resolución
PO Box 779518
Harrisburg, PA 17177-9518