Información sobre el seguro de salud

Seguro de salud 101

¿Qué es un seguro de salud?

Es un recurso para financiar la atención médica y de salud. Los seguros de salud también se conocen como planes de salud o "programas de beneficios". Usted paga un cargo mensual o una "prima" para mantener su seguro de salud.

¿Por qué se debe tener un seguro de salud?

Un seguro de salud le brinda protección contra sucesos inesperados y los costos altos de una hospitalización o el tratamiento de una lesión o enfermedad. Su plan de seguro de salud puede ayudar a pagar algunos o incluso todos estos costos.

¿Qué clase de servicios paga un seguro de salud?

Un seguro paga los servicios cubiertos. Los documentos de su plan de beneficios mostrarán los servicios que su proveedor de seguro pagará o "cubrirá". También existen los "servicios no cubiertos" o servicios que su proveedor de seguro no pagará. 

¿Cómo funciona un seguro de salud?

El proveedor de seguro paga una parte de sus costos médicos con el dinero de las primas de todas las personas a quienes brindan un seguro. De la misma forma, su prima ayuda a pagar los costos médicos de otros cuando lo necesitan. Perderá su seguro si no paga su prima.

¿Qué otros costos, además de las primas, podría tener con mi plan de salud?

Los costos adicionales a la prima se denominan costos de bolsillo. A continuación se detallan algunos tipos de costos de bolsillo.

Es posible que deba pagar un "deducible". Un deducible es el monto que debe pagar cada año por los costos de atención de salud antes de que la compañía aseguradora pague. Una vez que alcanza su deducible, el seguro comienza a cubrir una parte de los costos. Ejemplo: su deducible es de $500. El seguro paga sus reclamaciones luego de que usted haya pagado los primeros $500 en costos médicos. Algunos servicios se pagarán aunque no haya alcanzado su deducible. Los exámenes preventivos y otros exámenes de bienestar pueden estar cubiertos antes de que alcance su deducible.

Un "copago" es otro costo de bolsillo que posiblemente deba pagar. El copago es el cargo que abona en el consultorio o centro médico.

También puede tener costos de "coseguros" o "gastos compartidos". El coseguro es el costo que debe pagar por un servicio médico al momento de recibirlo. El coseguro se aplica una vez que usted alcanza su deducible. Por ejemplo, si su plan de salud tiene un coseguro del 20%, usted pagará $20 de una factura médica de $100. La compañía aseguradora pagará los $80 restantes.

¿Qué es la tasa de pérdidas médicas (MLR)?

La tasa de pérdidas médicas (MLR) requiere que las compañías aseguradoras gasten cierto porcentaje de dinero de las primas en reclamaciones médicas y actividades para mejorar la calidad de la atención. Los miembros reciben reembolsos cuando una aseguradora no cumple con las tasas de pérdidas mínimas del 80 por ciento en el caso del mercado individual y de grupos pequeños. Capital Blue Cross y sus afiliados calcularán los reembolsos de cada año calendario y los pagarán, si es necesario, a los titulares de póliza elegibles antes del 30 de septiembre del siguiente año calendario.

Capital Blue Cross
Resumen de la tasa de pérdidas médicas
1 de enero al 31 de diciembre de 2019

  Individuo Grupo pequeño Grupo grande
MLR estándar 80.0% 80.0% 85.0%
CBC No creíble No creíble 99.7%
CAIC No creíble No creíble 106.9%
CAAC 71.7% 82.9% 90.5%
KHP 86.4% 111.0% 85.6%

¿Cuáles son los tipos de planes?

Ofrecemos una variedad de tipos de planes. Visite nuestra página de tipos de planes para más detalles.


Niveles Metal y Mercado de Seguros Médicos

¿Por qué los planes de salud del Mercado de Seguros Médicos tienen nombres de colores?

Cada grupo de planes de salud lleva el nombre de un metal, que determina el nivel de ese plan. Los colores también determina el nivel de cobertura que ofrecen: Bronce, Plata, Oro y Platino. Los niveles de planes indican el monto del costo que usted paga en virtud de su plan de salud y el monto que paga la aseguradora. Ese costo que usted paga es aparte de la prima.

Bronce Plata Oro Platino Casos catastróficos
Valor actuarial del 60%. Esto significa que está diseñado para pagar el 60% de los beneficios de salud esenciales para todas las personas cubiertas por este tipo de plan. Los miembros pagan el 40% restante. Tiene la prima mensual más baja de todos los niveles de planes y la cobertura de costos menos generosa Valor actuarial del 70%. Esto significa que está diseñado para pagar el 70% de los beneficios de salud esenciales para todas las personas cubiertas por este tipo de plan. Los miembros pagan el 30% restante. Valor actuarial del 80%. Esto significa que está diseñado para pagar el 80% de los beneficios de salud esenciales para todas las personas cubiertas por este tipo de plan. Los miembros pagan el 20% restante. Valor actuarial del 90%. Esto significa que está diseñado para pagar el 90% de los beneficios de salud esenciales para todas las personas cubiertas por este tipo de plan. Los miembros pagan el 10% restante. Tiene la prima mensual más alta de todos los niveles de planes y la cobertura de gastos más generosa. Requiere que usted pague todos los gastos médicos hasta alcanzar un límite específico antes de que la compañía aseguradora comience a pagar por sus servicios cubiertos. El límite especificado suele ser, por lo general, de varios miles de dólares. Prima mensual baja.

Cómo entender los planes del Mercado de Seguros Médicos:

Compare los niveles de planes.

Tenga en cuenta el precio de la prima que mejor se ajuste a su presupuesto. Su prima será menor si decide pagar más por las visitas al médico o los medicamentos. Su prima será mayor si decide pagar menos por las visitas al médico o los medicamentos.


Subsidio del Mercado de Seguros de Salud para el seguro de salud

¿Soy elegible para pagar costos más bajos?

El gobierno tiene diferentes pautas para los distintos niveles de ingresos. Si es elegible, deberá adquirir un plan de salud calificado en Pennie para obtener el subsidio. Para determinar y confirmar un subsidio, también llamado APTC, visite la página de asistencia financiera de Pennie.

¿Qué ocurre si no soy elegible?

Sus ingresos determinan la elegibilidad. Si no es elegible, deberá pagar el costo total de la prima.

¿Obtendré un crédito tributario, grande o pequeño, para el pago de primas?

Un subsidio puede pagar todo, la mayoría o solo parte de los costos de la prima de un plan de salud.

¿Cómo obtengo mi crédito tributario?

El monto exacto del subsidio lo determina el gobierno. Para obtener un cálculo estimativo del subsidio para el que califica, use nuestra calculadora de subsidios.