Glosario

A

Access Standards (Normas de acceso)

Accesibilidad de los servicios de atención de la salud.

Account (Cuenta)

Una entidad u organización que solicita cobertura de seguro de salud conforme a los términos de un contrato específico —frecuentemente contiene más de un grupo.

Account Number (Número de cuenta)

Un número único que Capital BlueCross asigna a una cuenta para administrar la cobertura de atención de la salud y los servicios administrativos asociados.

Account Upgrade (Actualización de cuenta)

Cambie su cuenta para no miembros por una cuenta de miembros.

Accreditation (Acreditación)

El proceso por el cual una agencia u organización evalúa un programa de estudio o una institución y reconoce que cumple ciertos estándares predeterminados.

Administratives Services Only (Servicios administrativos únicamente)

Un acuerdo en el que un proveedor de seguros u organización independiente maneja, por una tarifa, la administración de reclamaciones, beneficios y otras funciones administrativas para un grupo con seguro propio.

Advanced Premium Tax Credit (Crédito tributario avanzado para el pago de primas)

Los fondos federales del crédito tributario avanzado para el pago de primas (también denominado crédito tributario para el pago de primas, subsidio para el pago de primas) se utilizan para ayudar a las familias estadounidenses de ingresos medios a bajos a pagar las primas del seguro de salud. La obtención de subsidios depende de la cantidad de integrantes del grupo familiar y del nivel de ingresos fijados por el gobierno federal. No hay subsidios disponibles para el pago de primas de las personas cubiertas por un seguro de salud grupal o Medicaid.

After Hour Care (Atención después de hora)

Atención médica provista para situaciones urgentes o de emergencia luego del horario de atención normal del consultorio.

Aggregate Deductible (Deducible total)

En la cobertura familiar, el servicio prestado a cada miembro de su familia se aplica al mismo deducible. Debe cumplir con el deducible antes de que empiecen a correr sus beneficios.

Allowable Amount (Monto permitido)

El monto máximo que su plan pagará por sus servicios de salud cubiertos.

Anniversary Date (Fecha de aniversario)

La fecha en la cual se vuelve a inscribir la cuenta cada año después de su inscripción inicial.

Appeal (Apelación)

Pedido por escrito en el que se cuestiona la determinación adversa tomada por el plan que afecta la reclamación o la elegibilidad de un miembro.

Application (Solicitud)

Pedido de cobertura por escrito bajo un contrato en un formulario provisto por el plan.

Association Group (Grupo de asociaciones)

Un grupo formado por los miembros de un sector comercial o de una asociación profesional para tener un seguro grupal conforme a un contrato de seguro de salud colectivo. Para calificar como grupo de asociación, el grupo debe cumplir y respetar el criterio de suscripción de Capital BlueCross.

B

Benefit (Beneficio)

Pagos realizados para servicios cubiertos conforme a los términos de la póliza.

Benefit Levels (Niveles de beneficios)

El límite o el grado de servicios que una persona tiene derecho a recibir según su contrato con un plan de salud o una aseguradora.

Benefit Maximum (Beneficio máximo)

Suma de dinero que se paga por servicios específicos o por un año calendario o plazo del contrato.

Benefit Period (Período de beneficios)

El período de tiempo durante el cual tiene cobertura de su plan de salud. Por lo general, es un año completo.

Blue365

Descuentos en salud y bienestar para miembros.

BlueCard

Como miembro de un plan Blue, puede recibir beneficios de salud en otra área de servicio del plan Blue. Las compañías y los proveedores de Blue Cross Blue Shield en todo el mundo están conectados a una sola red.

BlueCross BlueShield Association (BCBSA)

La asociación comercial nacional de planes Blue Cross and Blue Shield.

BlueCross BlueShield Global Core

Obtenga cobertura de salud para viajar o para vivir en el extranjero.

Body Mass Index (BMI, Índice de masa corporal)

Una medida de grasa corporal en función de su altura y peso.

Brand Drug (Medicamento de marca)

Un medicamento con un nombre de marca que solo una compañía puede fabricar y vender.

C

Care Consultant (Asesor de salud)

Los profesionales responsables de la atención de la salud.

Carrier (Proveedor)

Una entidad que puede cubrir o administrar una variedad de programas de beneficios de salud.

Case Management (Manejo de casos)

La planificación, el procesamiento y el monitoreo de la atención coordinada.

Case Manager (Administrador de casos)

Un profesional especialmente capacitado que trabaja con usted, su familia y sus médicos para coordinar su atención.

Certificate of Coverage (Certificado de cobertura)

Una explicación completa de los beneficios de su plan de salud.

Challenge Questions (Preguntas de seguridad)

Un nivel de seguridad adicional para su cuenta privada.

Charges (Cargos)

El monto facturado por un proveedor profesional o por un centro por servicios cubiertos.

Children's Health Insurance Program (CHIP, Programa de Seguro de Salud para Niños)

Un programa, creado con la Ley de Presupuesto Equilibrado, diseñado para brindar asistencia médica a niños de bajos ingresos sin seguro a través de iniciativas separados o de elegibilidad extendida conforme a los programas estatales de Medicaid.

Claim (Reclamación)

Una solicitud de pago por servicios que un médico u hospital le envía a usted o a su compañía aseguradora.

Claim Form (Formulario de reclamación)

Una solicitud que usted le envía a su compañía aseguradora para que pague los costos de atención de la salud.

Claim Status (Estado de reclamación)

Indica dónde se encuentra su reclamación en el proceso de pago o rechazo.

Claims (Reclamaciones)

Una solicitud de pago de servicios que un médico u hospital le envía a usted o a su compañía aseguradora.

Claims incurred (Reclamaciones generadas)

Reclamaciones que se iniciaron y por las cuales el plan es responsable durante un periodo determinado.

Claims Paid (Reclamaciones pagadas)

Reclamaciones pagadas por el plan durante un período determinado.

Closed Formulary (Listado de medicamentos cerrado)

Una lista de los medicamentos incluidos en su cobertura para medicamentos recetados que limita el acceso a ciertos medicamentos.

COBRA

Ver la definición de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria).

Coinsurance (Coseguro)

El porcentaje de los costos de atención de la salud que debe pagar luego de cumplir con el deducible.

Comprehensive Major Medical (CMM, Plan integral de procedimientos médicos importantes)

Un plan de pago por servicio que le permite ver a cualquier médico que elija. Los cargos se envían a su compañía aseguradora, quien decide qué pagará según los niveles de cobertura definidos.

Concurrent Review (Revisión simultánea)

Una evaluación de la admisión hospitalaria de un miembro que un enfermero especialmente capacitado realiza por teléfono o en el hospital. El objetivo del enfermero que lleva a cabo la revisión simultánea es evaluar si el paciente está recibiendo la atención y el tratamiento adecuados, determinar si el período de hospitalización debe extenderse, ofrecer alternativas para la ubicación del paciente y brindar asistencia y orientación sobre la planificación del alta médica.

Condition Management (Manejo de afecciones)

Intervenciones de atención de la salud coordinadas, educación y comunicación para afecciones que requieren un nivel significativo de atención personal.

Confidential (Confidencial)

Secreto o privado.

Consolidated Benefits, Inc. (CBI)

Una agencia de seguros con fines de lucro, propiedad de Capital BlueCross.

Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria)

Legislación federal que requiere que los planes de salud grupales patrocinados por el empleador permitan que los empleados, cónyuges y dependientes previamente cubiertos, que podrían perder los beneficios de atención de la salud grupal, elijan continuar con sus beneficios.

Contract (Contrato)

Un acuerdo entre una compañía aseguradora y su cliente.

Contract Number (Número de contrato)

Una identificación numérica que se usa para designar al titular de un contrato específico.

Contract Year (Año de contrato)

El período de 12 meses consecutivos posteriores a la fecha efectiva de cualquier contrato y cada período de 12 meses siguientes a partir de ahí durante el tiempo que el contrato se encuentra en vigencia.

Coordination of Benefits (COB, Coordinación de beneficios)

Disposiciones y procedimientos usados por las aseguradoras o pagadores externos para evitar duplicar el pago de pérdidas cubiertas bajo más de una póliza o de un contrato.

Copayment (Copago)

El monto fijo que paga cada vez que recibe servicios de atención de la salud.

Cost-Sharing (Gastos compartidos)

La división de pagos entre usted y la compañía aseguradora. Por lo general, su contribución incluye deducibles, coseguro y copagos.

Coverage (Cobertura)

El alcance de los beneficios provistos en función del contrato de un miembro emitido por el plan.

Coverage Effective Date (Fecha de entrada en vigencia de la cobertura)

La fecha en que comienza la inscripción o se aplican cambios a un contrato o un miembro.

Covered Service (Servicio cubierto)

Su plan de salud cubrirá una parte de estos servicios.

Credentialing (Acreditación)

Un proceso de revisión para aprobar a un proveedor que solicita participar en un plan de salud. Se aplican criterios y prerrequisitos específicos para determinar la participación inicial y continua en el plan de salud.

CVS/caremark

Socio de Capital BlueCross que brinda cobertura para medicamentos recetados a nuestros miembros.

D

Date of Service (Fecha de servicio)

La fecha en la cual se prestaron los servicios de atención de la salud al miembro.

Deductible (Deducible)

El monto que usted paga por los servicios de atención de la salud antes de que su plan comience a pagar.

Denial of Benefits (Rechazo de los beneficios)

Rechazo de una reclamación o parte de ella.

Dental Coverage (Cobertura dental)

Seguro de salud para las visitas al dentista.

Dependent (Dependiente)

Cónyuge o hijo elegible cubierto por su seguro de salud.

Description of Service (Descripción del servicio)

El tipo de servicios o productos que recibe de parte de un proveedor.

Diagnostic Radiology (Radiología diagnóstica)

El uso de imágenes y procedimientos para diagnosticar a un paciente.

Digital Health Tools (Herramientas de salud digitales)

Programas en línea que lo ayudan a realizar cambios para alcanzar sus objetivos de salud.

Durable Medical Equipment (DME, Equipos médicos duraderos)

Equipos y suministros solicitados por un médico para uso diario o prolongado, como equipo de oxígeno, muletas, tiras de prueba de sangre y más.

E

Effective Date (Fecha de entrada en vigencia)

La fecha en que comienza a regir el contrato.

Electronic Data Interchange (EDI, Intercambio electrónico de datos)

El intercambio de datos comerciales de solicitud a solicitud entre organizaciones usando un formato de datos estándar.

Elegibility Date (Fecha de elegibilidad)

La fecha determinada en que un miembro es elegible para los beneficios conforme a un contrato vigente.

Elegible Dependent (Dependiente elegible)

El dependiente de un empleado con cobertura que cumple con los requisitos especificados en el contrato grupal para calificar para la cobertura y para quien se realiza el pago de la prima.

Eligible Employee (Empleado elegible)

El empleado que cumple con los requisitos de elegibilidad especificados en el contrato grupal para calificar para la cobertura.

Eligible Expenses (Gastos elegibles)

Cargos razonables y habituales o la tarifa de servicios médicos acordada para los servicios de salud y los suministros cubiertos por un plan de salud.

Eligible Person (Persona elegible)

Un individuo que cumple con los requisitos de elegibilidad especificados en las disposiciones del contrato.

Emergency Care (Atención de emergencia)

Atención médica provista en situaciones que ponen en peligro la vida.

Employee Retirement Income Security Act (ERISA, Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación para los Empleados)

Un estatuto federal integral que rige los planes de beneficios y pensiones de los empleados.

Enroll (Inscribirse)

Aceptar participar en un contrato para recibir beneficios de una compañía aseguradora o una organización para el mantenimiento de la salud. Una persona que se inscribe es un inscrito o miembro.

Essential Benefits (Beneficios esenciales)

Los beneficios de salud esenciales (también denominados Beneficios de valor mínimo) conforman un nivel mínimo de cobertura de salud establecido por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio que deben incluirse en todos los planes de salud individuales y grupales ofrecidos por el empleador. Una declaración resumida que explica el pago de la reclamación y/o el motivo de rechazo de los cargos específicos.

Evidence of Coverage (Evidencia de cobertura)

Un acuerdo o una certificación que contiene información sobre la cobertura y otros derechos que tiene la persona inscrita.

Exchange (Mercado de Seguros Médicos)

El mercado de seguros donde los individuos, las familias y las pequeñas empresas pueden comprar seguros de salud. A veces se llama "mercado federal" en los estados que se asocian con el gobierno federal.

Explanation of Benefits (EOB, Explicación de beneficios)

Una declaración de su compañía aseguradora en la que explica qué servicios médicos se pagaron en su nombre.

F

Federal Employee Health Benefits Program (Programa de Beneficios de Salud para Empleados del Gobierno Federal)

Un programa voluntario de seguro de salud administrado por la Oficina de Administración de Personal (OPM) para empleados federales, jubilados y sus dependientes y sobrevivientes.

Federal Employee Program (FEP, Programa para Empleados Federales)

Programa de cobertura de atención de la salud diseñado para los empleados del gobierno federal y sus familias.

Federal Marketplace (Mercado de Seguros Federal)

El mercado de seguros donde los individuos, las familias y las pequeñas empresas pueden comprar seguros de salud. También conocido como "Mercado de Seguros Médicos".

Finalized Claim (Reclamación finalizada)

Cuando el estado de una reclamación es "pagado" o "rechazado".

Flexible Savings Account (FSA, Cuenta de ahorros flexible)

Una cuenta de ahorros de su empleador para cubrir costos de atención de la salud de bolsillo. No paga impuestos sobre el dinero que le agrega.

Formulary (Listado de medicamentos)

Una lista de los medicamentos cubiertos por su plan de medicamentos recetados.

Fraud (Fraude)

Tergiversación intencional de los proveedores o los consumidores para obtener servicios o el pago de los servicios. El fraude puede incluir la tergiversación deliberada de necesidades o elegibilidad, la proporción de información falsa sobre costos o afecciones para obtener un reembolso o certificado, o la reclamación del pago de servicios no prestados o recibidos.

G

Generic Drug (Medicamento genérico)

Una copia de un medicamento de marca cuya patente venció.

Generic Substitution (Sustitución genérica)

El surtido de un medicamento que es el equivalente genérico de un medicamento que está en el listado de medicamentos del plan de administración de beneficios de farmacia.

Group (Grupo)

Un grupo de empleados elegibles contratados por un solo empleador (es decir, coorporación, asociación, empresa unipersonal, corporación profesional, etc.) o de miembros de una fundación de salud y bienestar (organización cooperativa) y que califican como miembros conforme al contrato de acuerdo a las regulaciones de inscripción del plan.

Group Administrator (Administrador del grupo)

La persona que representa a un grupo que, por lo general, ayuda a responder las preguntas que los miembros del grupo tienen sobre los beneficios.

Group ID Number (Número de identificación del grupo)

Una identificación numérica asignada a un grupo.

H

HCFA 1500

Un formulario universal desarrollado por la agencia gubernamental conocida como Administración para el Financiamiento de la Atención de Salud (HCFA, por sus siglas en inglés) y utilizado por los proveedores de servicios para cobrar sus honorarios profesionales a los proveedores de seguros.

Health Assessment (Evaluación de salud)

Un cuestionario que le da un informe de salud personalizado y confidencial, además de recomendaciones.

Health Benefits Package (Paquete de beneficios de salud)

Los servicios y productos (cobertura) que ofrece un plan de salud a un grupo o a un individuo.

Health Coverage Tax Form (Formulario de impuestos de la cobertura de salud)

Declare su cobertura correspondiente al año anterior. Este formulario se usa en su declaración de impuestos para verificar que usted y sus dependientes tienen la cobertura mínima esencial.

Health Education (Educación para la salud)

Enseñanza sobre mejora y/o concientización de la salud.

Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA)

Estándares federales que seguimos para asegurarnos de que la información sobre su salud esté protegida.  ¿Desea saber más? Lea un resumen completo.

Health Maintenance Organization (HMO)

Un plan de salud en el cual su médico de cabecera (PCP) debe coordinar su atención.

Health Reimbursement Account (HRA, Cuenta de reembolso de salud)

Una cuenta de ahorros que es propiedad de su empleador y está administrada por él para cubrir costos de atención de la salud de bolsillo.

Health Savings Account (HSA, Cuenta de ahorros de salud)

Una cuenta de ahorros para cubrir costos de atención de salud de bolsillo. Usted es el propietario de la cuenta y no paga impuestos sobre ella.

Health Services (Servicios de salud)

Los suministros o servicios de atención de la salud cubiertos conforme al contrato.

Healthwise®

Una organización sin fines de lucro que les brinda herramientas y recursos a los miembros de Capital BlueCross para ayudarlos a tomar mejores decisiones de salud.

Healthwise® Knowledgebase (Base de conocimientos Healthwise

Una herramienta de búsqueda de Healthwise que los miembros de Capital BlueCross pueden usar para responder sus preguntas de salud.

Healthy Blue Rewards

El programa de bienestar de Capital BlueCross que brinda educación e incentivos para llevar un estilo de vida saludable.

I

ID Card (Tarjeta de identificación)

Una tarjeta emitida para cada miembro de un plan de atención de la salud, por lo general, requerida por su médico u hospital antes de prestar servicio de atención de la salud.

Incurred (Incurrido)

Un cargo se considera incurrido en la fecha en que un miembro recibe el servicio o suministro por el cual se cobra un cargo.

Individual Coverage (Cobertura individual)

Un plan de salud adquirido por las personas de manera particular para tener cubertura tanto ellas como sus familiares directos.

Ineligible Amount (Monto no elegible)

La parte del monto facturado que no estaba cubierto o no era elegible para que el plan lo pagara.

Initial Enrollment (Inscripción inicial)

La primera vez que un grupo de miembros se inscribe en una cobertura.

In-Network Provider (Proveedor dentro de la red)

Médicos, hospitales y otros proveedores contratados por su plan de salud para brindar atención.

Interactive Tools (Herramientas interactivas)

Recursos en línea que responden a sus actividades.

Itemized Bill (Factura detallada)

Factura que indica el nombre del paciente, el nombre del proveedor, la fecha en que se prestó cada servicio, el tipo de cada servicio y el cargo de cada uno.

J

Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO, Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Salud)

Organización privada sin fines de lucro cuyo propósito es promover el logro de estándares uniformemente altos de atención médica institucional.

K

Keystone Health Plan® Central (KHPC)

Una Health Maintenance Organization (HMO), propiedad de Capital BlueCross (sujeta a la aprobación regulatoria), que ofrece el producto Keystone Health Plan Central HMO.

L

Lapse (Caducidad)

Terminación de una póliza debido a la falta de pago de la prima por parte del titular de la póliza en el tiempo requerido.

Legal Guardian (Tutor legal)

El cuidador legal de un niño que toma decisiones de atención de la salud por él.

Length of Stay (LOS, Duración de la estadía)

El tiempo de estadía de un paciente en un hospital u otro centro de salud.

Lifestyle (Estilo de vida)

La forma en que una persona o un grupo vive.

Lifetime Maximum (Máximo de por vida)

El límite de los beneficios totales de por vida que puede tener de su compañía aseguradora. Luego de alcanzar el límite de por vida, el plan de seguro dejará de pagar los servicios cubiertos.

M

Mail-Order Pharmacy (Farmacia de pedido por correo)

Una farmacia que envía medicamentos recetados por correo.

Mailing Address (Dirección postal)

La ubicación donde se envía su correo.

Managed Care (Atención médica administrada)

Un sistema de atención de la salud que administra la accesibilidad, el costo y la calidad de la atención.

Mandated Benefits (Beneficios obligatorios)

Aquellos beneficios que los planes de salud están obligados a ofrecer a los titulares de pólizas y dependientes elegibles, de acuerdo a la ley federal.

Mandatory Maintenance Choice (Maintenance Choice obligatorio)

Un programa de recetas que le da la opción de surtir sus recetas de mantenimiento por correo o en los puntos de recogida.

Medicaid

Un programa federal administrado y operado de forma individual por los gobiernos estatales y territoriales que ofrece beneficios médicos a personas de bajos ingresos elegibles que necesitan atención de salud. Los costos del programa son compartidos por el gobierno federal y el estatal.

Medical Care (Atención médica)

Servicios médicos recibidos de un proveedor de atención de la salud.

Medical Condition (Afección médica)

Una lesión, una dolencia, una enfermedad o un trastorno.

Medical Policy (Póliza de seguro médico)

Las pautas que guían las decisiones de cobertura de atención de la salud, las cuales varían según la compañía aseguradora y el plan.

Medicare

Los programas de atención de salud para personas mayores y discapacitadas establecidos por el Título XVIII de la Ley de Seguro Social de 1965, y sus enmiendas.

Medicare Beneficiary (Beneficiario de Medicaid)

Una persona que ha sido designada como elegible para recibir beneficios de Medicare por la Administración del Seguro Social.

Member (Miembro)

Todas las personas elegibles cubiertas conforme a su contrato (es decir, un suscriptor o dependiente).

Member Authorization (Autorización de miembro)

Permiso para que una persona designada vea y reciba información sobre la salud de un miembro.

Member ID Number (Número de identificación de miembro)

Una identificación numérica asignada a un miembro.

Member Message Center (Centro de mensajes para miembros)

Una bandeja de entrada con mensajes privados sobre su salud y su cobertura, que está disponible luego de ingresar a su cuenta de miembro segura.

My Account (Mi cuenta)

Una herramienta que le permite actualizar su perfil y sus preferencias, que está disponible luego de ingresar a su cuenta de miembro segura.

N

National Association of Insurance Commissioners (NAIC) (Asociación Nacional de Comisionados de Seguro)

La asociación de comisionados de seguro de varios estados creada para promover la uniformidad nacional en la regulación de los seguros.

National Claims Administrative Services (NCAS)

Una subsidiaria con fines de lucro de Capital BlueCross que brinda servicios administrativos de planes de salud y bienestar para empleados.

Network (Red)

Los médicos, hospitales u otros proveedores de atención de la salud contratados por su compañía aseguradora para brindar servicios de atención de la salud.

Nicotine Cessation (Dejar de fumar)

Abandonar el consumo de nicotina.

Non-Participating Provider (Proveedor no participante)

Un médico, hospital u otro proveedor de atención de la salud no contratado por su compañía aseguradora para brindar servicios de atención de la salud.

Non-Preferred Drugs (Medicamentos no preferidos)

Medicamentos de marca no incluidos en su listado de medicamentos cubiertos por su plan.

Nurse Chat (Chat con enfermeros)

Hable con una enfermera certificada en línea.

O

Office Visit (Visita al consultorio)

Servicios médicos proporcionados en un consultorio.

Open Enrollment Period (Periodo de inscripción abierta)

Periodo durante el cual los miembros nuevos de un programa de beneficios de salud tienen la oportunidad de seleccionar un plan de salud alternativo que se les ofrece.

Open Formulary (Listado de medicamentos abierto)

Acceso libre a los medicamentos recetados, ya sean genéricos, de marca, preferidos o no preferidos.

Opt In (Suscripción)

Autorizar a Capital BlueCross para que se comunique con usted.

Opt Out (Cancelar suscripción)

Avisarle a Capital BlueCross que no desea recibir sus comunicaciones.

Out-of-Pocket Maximum (Gasto máximo de bolsillo)

El monto máximo que usted o su familia paga durante un período de beneficios.

Out-of-Network Provider (Proveedor fuera de la red)

Un médico, hospital u otro proveedor de atención de la salud no contratado por su compañía aseguradora para brindar servicios de atención de la salud.

P

Participating Provider (Proveedor participante)

Un médico, hospital u otro proveedor de atención de salud contratado por su compañía aseguradora para brindar servicios de atención de la salud.

Pay My Premium (Pagar mi prima)

Una opción para pagar la factura mensual de su seguro de salud en línea.

Pending Claim (Reclamación pendiente)

Indica que una reclamación todavía no se pagó ni se rechazó.

Personal Health Advisor (Asesor de salud personal)

Un profesional de la salud que le brinda apoyo adicional para que tome decisiones saludables y aplique cambios en el estilo de vida.

Pharmacy Benefit Administrator (Administrador de beneficios de farmacia)

Un administrador externo (TPA) de programas de medicamentos recetados.

Physician of Choice (Médico de preferencia)

Un médico que usted elige para que administre y coordine su atención para los planes de salud PPO, tradicional y seguro de atención de la salud no administrada.

Place of Service (Lugar de servicio)

La ubicación donde se prestan los servicios de salud (por ejemplo, un consultorio, el domicilio del miembro, un hospital, etc.).

Plan

Capital BlueCross.

Plan of Care (Plan de atención)

Brinda información sobre los procedimientos médicos, el tiempo de recuperación y los recursos que recibirá.

Point of Service (POS, Punto de servicio)

El diseño del plan que le permite salir de su red para recibir atención que no sea de urgencia, pero puede implicar un nivel inferior de cobertura pagada por su compañía aseguradora.

Preauthorization (Autorización previa)

Una aprobación que se le da a los servicios de atención de la salud con antelación para asegurar de que sean médicamente apropiados. Algunos servicios médicos y terapias, y todas las hospitalizaciones que no son de emergencia, requieren una autorización previa.

Precious Baby Prints

Programa de atención de maternidad de Capital BlueCross.

Preference Center (Centro de preferencia)

Una herramienta que le permite controlar cómo Capital BlueCross se comunica con usted, que está disponible luego de ingresar a su cuenta de miembro segura.

Preferred Drugs (Medicamentos preferidos)

Medicamentos de marca incluidos en su listado de medicamentos cubiertos por su plan.

Preferred Provider Organization (PPO)

Un plan de salud que le permite elegir cualquier médico u hospital dentro de la red.

Prefijo

Los primeros tres caracteres de su identificación de miembro.

Premium (Prima)

El monto que usted y/o su empleador paga cada mes por el seguro de salud.

Prescription (Receta)

Un medicamento o tratamiento autorizado por un médico.

Preventive Care (Atención preventiva)

Controles de rutina, vacunas, diagnósticos y otros servicios de atención de la salud para mantener un buen estado de salud y detectar cualquier problema a tiempo.

Price Checker (Verificador de precio)

Una herramienta que les permite a los miembros comparar el precio de un medicamento recetado.

Primary Address (Dirección principal)

La ubicación donde vive a tiempo completo.

Primary Care Physician (PCP, Médico de cabecera)

Un médico que usted elige para que administre y coordine su atención. En un plan HMO, su PCP autoriza las derivaciones a especialistas y hospitales.

Procedure (Procedimiento)

Un servicio específico (por lo general, una cirugía) prestado por su médico.

Provider Directory (Directorio de proveedores)

Una lista en la que los proveedores están clasificados por tipo, especialidad, credenciales, demografía y ubicaciones donde prestan servicio.

Q

Qualified Health Plan (QHP, Plan de salud calificado)

Un plan de cobertura de seguro que está certificado por el Mercado de Seguros Médicos estatal al proporcionar beneficios de salud esenciales y la cobertura de atención médica asequible. Todos los planes de salud que se venden en el Mercado de Seguros de Salud son QHP.

R

Rate (Tarifa)

El monto de dinero por clasificación de inscripción que se paga a una compañía de seguros para recibir cobertura médica. Por lo general, las tarifas se cobran mensualmente.

Rate Your Doctor (Califique a su médico)

Comentarios sobre su médico que puede ingresar en la herramienta de búsqueda de proveedores, que está disponible luego de ingresar a su cuenta de miembro segura.

Rating (Calificación)

El proceso de determinación de tarifas o el costo del seguro para las personas, los grupos o las clases de riesgos. 

Reconstructive Surgery (Cirugía reconstructiva)

Una intervención que se realiza para restaurar una función corporal o para corregir una deformidad que ha sido generada como resultado de una enfermedad, una lesión, un traumatismo, anormalidades congénitas o anormalidades del desarrollo, o un tratamiento previo necesario desde el punto de vista médico (por ejemplo, cirugía o radioterapia). Las características a corregir se consideran fuera de los parámetros normales. Algunos ejemplos de tales afecciones son labio leporino, marcas de nacimiento que causan deformaciones y cicatrices de quemaduras.

Recurring Condition (Afección recurrente)

Una afección que genera periodos sucesivos de atención que están separados por:

  • Uno o más días y
  • Menos de 180 días.

Los períodos de atención sucesivos a causa de una afección recurrente no están sujetos a un nuevo período de carencia.

Re-Enrollment (Reinscripción)

El proceso de inscripción de un miembro individual como miembro nuevo tras la finalización de la cobertura. Debido al lapso de tiempo entre el vencimiento y la reinscripción, se pierde la continuidad de los beneficios. Los miembros reciben nuevas fechas de entrada en vigencia y pueden estar sujetos a períodos de carencia de contrato.

Referral (Derivación)

Una recomendación de un médico o una compañía aseguradora para que reciba atención de un médico u hospital diferente.

Referring Physician (Médico que deriva)

Un médico que recomienda o solicita un artículo o servicio (por ejemplo, exámenes de laboratorio, equipo médico, servicios de especialidad), que será prestado y facturado por otro proveedor de atención de la salud.

Registered Nurse (RN, Enfermera certificada)

Una enfermera que se ha graduado de un programa formal de estudios de enfermería (título escolar, título de asociado o programa de bachillerato) y cuenta con la certificación de la autoridad estatal correspondiente.

Rehabilitation (Rehabilitación)

(a) La recuperación de un trabajo significativo por parte de una persona discapacitada. (b) La disposición de algunas pólizas por discapacidad que establece la continuación de beneficios y otros tipos de asistencia financiera mientras que un asegurado con discapacidad se encuentra en período de reentrenamiento o intenta retomar un empleo productivo.

Reinstatement (Restitución)

La reanudación de cobertura de una póliza que ha vencido.

Reinsurance (Reaseguro)

El empleo por parte de una compañía de seguros de una segunda compañía con el fin de protegerse a sí misma contra las pérdidas totales o parciales que puede sufrir durante el proceso de pago de las reclamaciones de sus titulares de póliza.

Rejection (Rechazo)

El rechazo de una solicitud o la denegación del pago de una reclamación.

Renewal (Renovación)

Continuación de cobertura de una póliza posterior al plazo original debido a la aceptación de una prima para un nuevo plazo de la póliza.

Renewal Period (Período de renovación)

Un período fijo de tiempo sin hospitalizaciones que se debe cumplir luego de una admisión hospitalaria antes de que se renueven los beneficios del contrato de un miembro.

Reserves (Reservas)

Cuentas establecidas para informar las pérdidas sufridas por una compañía de seguros a raíz de las pólizas de seguro pendientes. La empresa establece el monto de reservas conforme a sus propios cálculos, leyes estatales y recomendaciones de supervisores y organizaciones nacionales. Las reservas son montos exigidos y tienen cuatro componentes; reservas para beneficios futuros y otras reservas para diversos propósitos especiales, incluyendo las reservas de contingencia para circunstancias imprevistas.

Retention (Retención)

La parte del costo de un programa de beneficios médicos que se queda una compañía de seguros o un plan de salud para cubrir los costos internos o para obtener ganancias. Además de costos administrativos, nuestra retención total incluye otros elementos tales como riesgos, contingencias, subsidios no grupales, etc.

Revenue (Ingresos)

Las primas o el dinero de los grupos de empleadores recibido por el plan de salud por servicios administrativos o de atención médica. Ver también "prima".

Revenues (Ganancias)

Los montos ganados por una compañía a partir de las ventas de productos y servicios a sus clientes.

Rider (Endoso)

Una disposición que se agrega al contrato de un miembro a través del cual se aumenta o se limita el alcance de la cobertura.

Routine Eye Care (Atención de la vista de rutina)

Consiste en exámenes de la vista o pruebas de refracción sin la presentación de afecciones, enfermedades, lesiones o defectos sintomáticos relacionados con la vista.

S

Secure Mail (Correo seguro)

Un mensaje codificado que normalmente incluye información de salud privada, que está disponible luego de ingresar a su cuenta de miembro segura.

Secure Member Account (Cuenta de miembro segura)

Un área privada de capbluecross.com donde puede administrar su cuenta, que está disponible luego de ingresar con su nombre de usuario y contraseña.

Selectively Closed Formulary (Listado de medicamentos parcialmente limitado)

Una lista de los medicamentos cubiertos por su plan de medicamentos recetados que le da acceso a ciertos medicamentos genéricos y de marca.

Self-Referred (Autoderivación)

Servicios médicos obtenidos de manera independiente por el miembro y no coordinados por el PCP del miembro.

Service Area (Área de servicio)

El área geográfica dentro de la cual Capital BlueCross ofrece servicios.

Service Type (Tipo de servicio)

Un código usado para clasificar un servicio o beneficio.

SMS

Un mensaje de texto enviado a su teléfono celular.

Social Security Number (Número de seguro social)

Un número de nueve dígitos asignado a ciudadanos y a algunos residentes temporales y permanente, que se usa para rastrear su ingreso y determinar los beneficios.

Special Enrollment Period (Período de inscripción especial)

Un Período de Inscripción Especial (SEP) es un período de 60 días en el que una persona elegible puede inscribirse en un plan individual o cambiarse de un plan a otro debido a acontecimientos importantes que califiquen. Esos eventos incluyen cambio en la situación familiar, pérdida del plan u otras adversidades.

Specialist (Especialista)

Un médico que se enfoca en un área específica de la medicina o grupo de pacientes.

Subsidiary (Subsidiaria)

Una compañía que pertenece a otra compañía, denominada "empresa matriz".

Subscriber (Suscriptor)

El miembro principal de su plan de salud, responsable de pagar la prima mensual (los otros miembros se llaman dependientes).

Suffix (00, 01, 02) (Sufijo)

Los últimos dos números que aparecen al final del número de identificación de miembro.

Summary of Benefits (Resumen de beneficios)

Un resumen fácil de comprender de los beneficios y la cobertura de un plan de salud.

Symptom Checker (Analizador de síntomas)

Una herramienta que lo ayuda a diagnosticar dolencias o afecciones, que está disponible luego de ingresar a su cuenta de miembro segura.

T

Tax Form 1095B (Formulario de impuestos)

Declare su cobertura correspondiente al año anterior. Este formulario se usa en su declaración de impuestos para verificar que usted y sus dependientes tienen la cobertura mínima esencial.

Temporary Evidence of Coverage (Evidencia de cobertura temporal)

Es un comprobante de que usted tiene una cobertura de una compañía aseguradora.

Termination Date (Fecha de vencimiento)

La fecha en que vence el contrato de un grupo o la fecha en que un miembro deja de ser elegible.

Traditional Insurance (Seguro tradicional)

También conocido como seguro por pago de servicio, los planes tradicionales le permiten elegir a cualquier médico u hospital. Los beneficios son mejores cuando acude a un proveedor participante.

Treatment Cost Estimator (Calculadora de costos de tratamiento)

Calcule los costos de varios servicios de atención de la salud; disponible en la herramienta de búsqueda de proveedores, a la que puede acceder luego de ingresar a su cuenta miembro segura.

U

Urgent Care (Atención de urgencia)

Atención médica inmediata para situaciones que no son emergencias.

Urgent Care Provider (Proveedor de atención de urgencia)

Un médico que brinda atención médica inmediata para situaciones que no son emergencias.

Utilization (Utilización)

Medida hasta la cual los miembros de un grupo cubierto usan un programa u obtienen un servicio específico, o una categoría de procedimientos, durante un período de tiempo determinado. Generalmente se expresa como la cantidad de servicios utilizados por año o por 100 o 1,000 personas elegibles para el servicio.

V

Video Conference (Videoconferencia)

Una reunión en línea que le permite a los participantes comunicarse con audio y video.

Atención virtual

Atención de salud disponible a través de su teléfono, tableta o computadora.

Vision Coverage (Cobertura de la vista)

Seguro de salud para las visitas al oculista.

W

Ward (Tutela)

Un niño para el cual un tribunal ha designado a un adulto como su tutor legal (distinto a su padre).

Workers' Compensation (Indemnización por accidentes de trabajo)

Un sistema regido por el estado designado para compensar a los empleados por accidentes laborales.