Formularios
Puede descargar e imprimir formularios o puede solicitar formularios para recibirlos por correo.
Formularios para descargar
Formulario de reclamaciones médicas
Formularios de reclamaciones dentales y de la vista
Formularios de reclamaciones internacionales
Para enviar una reclamación en línea, visite BlueCross BlueShield Global Core® o imprima el formulario a continuación.
NOTA: los formularios de reclamaciones internacionales deben enviarse a:
Service Center
P.O. Box 2048
Southeastern, PA 19399
Formularios de apelaciones
- Formulario de autorización para representante de apelaciones designado (ADAR, siglas en inglés)
- Formulario de apelaciones para miembros
Solicitud de Check It Out®
Formularios de la cuenta de gastos flexibles (FSA)
- Formulario de reclamación de BenefitWallet® Health Care FSA
- Formulario de reclamación de BenefitWallet® Dependent Care FSA
HIPAA
Los formularios de reclamaciones se aplican a las reclamaciones procesadas por Capital BlueCross dentro de nuestra área de servicio de 21 condados en la zona central de Pensilvania y Lehigh Valley. Si usted recibe los servicios fuera del área de 21 condados de Capital BlueCross, es posible que otro plan Blue tenga un acuerdo para procesar sus reclamaciones, aun cuando su cobertura sea la de Capital BlueCross. Debería obtener los formularios de reclamaciones del plan local Blue que procese sus reclamaciones. El área de servicio de Capital BlueCross incluye los siguientes condados: Adams, Berks, Centre, Columbia, Cumberland, Dauphin, Franklin, Fulton, Juniata, Lancaster, Lebanon, Lehigh, Mifflin, Montour, Northampton, Northumberland, Perry, Schuylkill, Snyder, Union y York.