Formularios
Puede descargar e imprimir formularios o puede solicitar formularios para recibirlos por correo.
¿Qué le gustaría hacer?
Complete el cuestionario sobre igualdad de acceso a la salud para miembros
Sus respuestas al cuestionario sobre igualdad de acceso a la salud nos permitirá registrar sus necesidades culturales y lingüísticas, compartir esas preferencias con sus proveedores, desarrollar programas y servicios más inclusivos, educar a nuestro personal e interactuar de forma más respetuosa con las personas y las comunidades en las que prestamos servicios.
Le recordamos que su privacidad es importante para nosotros. Este cuestionario seguro y opcional y la información que nos proporciona estará protegida por las políticas de privacidad y seguridad digital implementadas y probadas. Esta información no se usará para tomar decisiones sobre cobertura o servicios. Regrese en cualquier momento para hacer actualizaciones.
Si tiene preguntas o necesita ayuda con el idioma, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.
Tenga presente que si tiene dependientes menores de 18 o es un padre, madre o tutor CHIP, puede completar el cuestionario en su nombre.
Enviar una reclamación
Solicite el pago para reembolsar un gasto cubierto por su plan.
Los miembros de Capital Blue Cross pueden iniciar sesión para enviar solicitudes médicas o internacionales de forma electrónica.
- Médico (inglés): solo para miembros de Capital Blue Cross
- Dental : solo para miembros de Capital Blue Cross Dental
- Internacional: Blue Cross Blue Shield Global Core®
Use los siguientes formularios para descargar, imprimir y enviar por correo su solicitud.
- Médico (inglés)
- Médico (español)
- Medicamento recetado
- Dental
- Planes de la vista
- Planes de la vista - PA Trust
- Internacional: Blue Cross Blue Shield Global Core
Configurar un pago automático
Configure el pago automático de su prima.
Tenga en cuenta que esta sección solo se aplica a los miembros de cuentas individuales que pagan directamente sus propias primas. Esta sección no se aplica a los miembros que reciben cobertura a través de su empleador.
Permita que otra persona reciba su información
Dele permiso a Capital Blue Cross para revelar su información a una persona que usted designe.
Los miembros de Capital Blue Cross pueden iniciar sesión para enviar un formulario de forma electrónica.
O usar uno de los siguientes formularios para descargar, imprimir y enviar por correo su solicitud.
Presentar un certificado de discapacidad de un adulto dependiente
Use el formulario de certificación de discapacidad para solicitar cobertura para un adulto dependiente.
Presentar un formulario para un mayor beneficio dental
Capital Blue Cross ofrece mayores beneficios dentales para miembros con determinadas enfermedades crónicas. Puede presentar la elegibilidad usted mismo en base a un diagnóstico si Capital Blue Cross no tiene su elegibilidad por diagnóstico registrada en el historial de reclamaciones médicas.
Los miembros con un plan dental de Capital Blue Cross deben iniciar sesión en su cuenta segura para enviar el formulario de beneficios dentales mejorados de forma electrónica o descargar e imprimir el formulario para enviárnoslo.
La cobertura de mayores beneficios dentales es un beneficio opcional que tal vez no esté incluido en su plan. Consulte su cuadernillo de beneficios para obtener detalles de los beneficios.
Denunciar posible caso de fraude
Trabajamos activamente para proteger a nuestros miembros del fraude y el abuso. Conozca más sobre cómo informar un fraude sospechoso.
Conocer las prácticas de privacidad
La privacidad del miembro es importante para nosotros. Revise nuestras prácticas de privacidad u otorgue permiso a Capital Blue Cross para revelar su información a una persona que usted designe.
Presentar una apelación o queja
Miembros
Si usted quiere cuestionar una decisión de Capital Blue Cross o autoriza a una persona a cuestionar una decisión por usted:
- Presente un formulario electrónico de apelación.
- Descargue un formulario de apelación para imprimir para enviar a Capital Blue Cross.
- Descargue la versión en inglés del formulario de apelación .
- Autorice a una persona a apelar por usted.
- Permítale a una persona presentar una queja por un miembro de CHIP.
Inicie sesión en su cuenta segura y envíe el formulario de apelaciones de CHIP para apelar una de las siguientes situaciones:
- El resultado de una reclamación procesada.
- Un servicio que fue autorizado previamente y la autorización fue denegada.
Proveedores
Si envía una solicitud en nombre de un proveedor, inicie sesión en el portal seguro para completar el formulario de disputa para proveedores.
Los formularios de reclamaciones son para las reclamaciones procesadas por Capital Blue Cross dentro de nuestra área de servicio de 21 condados del área central de Pensilvania y Lehigh Valley. Si usted recibe los servicios fuera del área de 21 condados de Capital Blue Cross, es posible que otro plan Blue tenga un acuerdo para procesar sus reclamaciones, aun cuando su cobertura sea la de Capital Blue Cross. Debería obtener los formularios de reclamaciones del plan local Blue que procese sus reclamaciones. El área de servicio de Capital Blue Cross incluye los siguientes condados: Adams, Berks, Centre, Columbia, Cumberland, Dauphin, Franklin, Fulton, Juniata, Lancaster, Lebanon, Lehigh, Mifflin, Montour, Northampton, Northumberland, Perry, Schuylkill, Snyder, Union y York.