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Formulario de reclamaciones médicas

Formularios de reclamaciones dentales y de la vista

Formularios de reclamaciones internacionales

Para enviar una reclamación en línea, visite BlueCross BlueShield Global Core® o imprima el formulario a continuación.

NOTA: los formularios de reclamaciones internacionales deben enviarse a:

Service Center

P.O. Box 2048
Southeastern, PA 19399

Formularios de apelaciones

Solicitud de Check It Out®

Formularios de la cuenta de gastos flexibles (FSA)

HIPAA

Los formularios de reclamaciones se aplican a las reclamaciones procesadas por Capital BlueCross dentro de nuestra área de servicio de 21 condados en la zona central de Pensilvania y Lehigh Valley. Si usted recibe los servicios fuera del área de 21 condados de Capital BlueCross, es posible que otro plan Blue tenga un acuerdo para procesar sus reclamaciones, aun cuando su cobertura sea la de Capital BlueCross. Debería obtener los formularios de reclamaciones del plan local Blue que procese sus reclamaciones. El área de servicio de Capital BlueCross incluye los siguientes condados: Adams, Berks, Centre, Columbia, Cumberland, Dauphin, Franklin, Fulton, Juniata, Lancaster, Lebanon, Lehigh, Mifflin, Montour, Northampton, Northumberland, Perry, Schuylkill, Snyder, Union y York.