Avisos anuales para miembros

Avisos de salud anuales obligatorios a nivel federal y estatal e información de los planes para nuestros miembros

Su salud

Maneras fáciles de cuidar su salud

Como un valioso miembro de Capital Blue Cross, usted tiene acceso a muchos programas, servicios y herramientas educativas para ayudarlo a vivir una vida lo más saludable posible; todo desde la comodidad de su computadora, smartphone o tablet.

Inscríbase y tenga una cuenta segura de Capital Blue Cross

Inicie sesión o inscríbase para acceder a su cuenta segura. Desde su cuenta segura, usted puede administrar su plan, buscar proveedores dentro de la red y ver su Explicación de beneficios (EOB) o su tarjeta de identificación. También puede actualizar su información de contacto y preferencias de comunicación, como también ver sus derechos y responsabilidades como miembro.

Acceda a los documentos del plan de beneficios

Es posible que tenga acceso a sus documentos de cobertura en línea simplemente ingresando a su cuenta segura. Si no puede acceder a sus documentos de cobertura en línea, puede recibir una copia llamando al número de Servicios para miembros que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro. Sus documentos de cobertura incluyen información acerca de:
  • Las restricciones de beneficios que se aplican a los servicios obtenidos fuera del área de servicio o del sistema.
  • Asistencia lingüística.
  • Cómo enviar una reclamación para los servicios cubiertos, si corresponde.
  • Cómo usar la herramienta MyCare Finder para buscar proveedores dentro de la red y comparar los costos de los tratamientos.
  • Proveedores a los que contratamos para ofrecerle tarifas de miembros en servicios de atención de la salud.
  • Servicios de atención primaria, incluidos los puntos de acceso y atención especializada, servicios de la salud conductual y servicios hospitalarios.
  • Cómo obtener atención de salud después del horario de atención normal.
  • Modo de obtener atención de emergencia, que incluye la política sobre cuándo acceder directamente a la atención de emergencia o usar los servicios del 911.
  • Modo de obtener atención y cobertura cuando está fuera del área de servicio.
  • Cómo enviar una reclamación o apelar una decisión que afecta negativamente a la cobertura, los beneficios o su relación con nosotros.
  • Modo en el que evaluamos la nueva tecnología para incluirla como un beneficio cubierto para usted.
Además, otra información importante del plan incluye:
  • Procedimientos de administración farmacéutica, incluida la administración en línea de los beneficios de medicamentos recetados.
  • Copagos y responsabilidades financieras.
  • Modo de encontrar información sobre médicos u otros proveedores de la red.
  • Modo de obtener una nueva tarjeta de identificación de miembro.
  • Información sobre nuestro programa de mejora de la calidad.
  • Modo de hacer la transición de atención de salud para niños a la atención de salud para adultos.
  • Programas de manejo de la atención y elegibilidad.
  • Una declaración afirmativa sobre incentivos financieros.
  • La disponibilidad de una revisión externa e independiente de una determinación final interna y necesaria desde el punto de vista médico.

Administre sus beneficios de medicamentos recetados

Si su plan incluye beneficios de medicamentos recetados, su cuenta segura es su tienda integral para que usted:

  • Verifique la cobertura y el costo de los medicamentos.
  • Determine los efectos secundarios comunes de los medicamentos.
  • Encuentre sustitutos genéricos.
  • Descargue los formularios de entrega a domicilio y reclamación.
  • Busque una farmacia.
  • Solicite una reposición de una receta sin vencer enviada a domicilio.
  • Revise su historial de recetas.
  • Vea el formulario (listado de medicamentos aprobados).

Para obtener la información más actualizada sobre medicamentos recetados y actualizaciones de su listado de medicamentos, o el listado de medicamentos cubiertos, consulte los listados de medicamentos en línea. Si quiere recibir copias en papel de los materiales disponibles, llame al número de Servicios para miembros que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

Nota: Es posible que limitemos la comunicación de actualizaciones a cambios de formularios "negativos", tales como los cambios que resulten de restricciones o reemplazos y podemos limitar dichas comunicaciones a los miembros afectados y sus proveedores.

La importancia de obtener la autorización previa

La autorización previa es un proceso en el cual ciertos medicamentos, pruebas, procedimiento, dispositivos médicos y otros servicios médicos se revisan por necesidad médica y relevancia llevada a cabo antes de que reciba ciertos servicios de atención médica. La autorización previa garantiza que los servicios sean médicamente apropiados. Los proveedores dentro de la red, como los centros BlueCard® que prestan servicios a pacientes hospitalizados fuera del área de servicio de 21 condados de Capital Blue Cross, son responsables de obtener la autorización previa. Si recibe un servicio de proveedores fuera de la red o para pacientes ambulatorios en un centro BlueCard fuera de nuestra área de servicio, usted es responsable de obtener la autorización previa, de ser necesaria. Si no obtiene la autorización previa, su reclamación puede ser revisada por necesidad médica y es posible que sea el responsable de pagar el costo del servicio. Busque los proveedores, hospitales, laboratorios participantes y conozca más sobre los requisitos de autorización previa.

Salud de la mujer

Brindamos beneficios para los servicios relacionados con la mastectomía conforme a la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Estos beneficios incluyen:

  • Todas las etapas de la reconstrucción y la cirugía para lograr la simetría entre ambos senos.
  • Prótesis.
  • Complicaciones que puedan surgir por la mastectomía, como el linfedema.
  • Si tiene preguntas sobre estos beneficios, llame al número de Servicios para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.

Ley de protección a la salud de las madres y el recién nacido

Conforme a la ley federal, las aseguradoras de salud y los planes de salud grupales que ofrecen cobertura de seguro de salud grupal no pueden restringir los beneficios para ninguna hospitalización relacionada con el nacimiento de un niño para la madre o el bebé recién nacido a menos de 48 horas posteriores al parto natural o menos de 96 horas posteriores al parto por cesárea. Sin embargo, el plan o la aseguradora puede cubrir una hospitalización más corta si el proveedor responsable (p. ej., proveedor, enfermero, partera o médico residente), después de consultarle a la madre, le da el alta a la madre o al bebé más pronto. También conforme a la ley federal, es posible que los planes y las aseguradoras establezcan el nivel de beneficios o gastos de bolsillo para que una parte de la estadía de 48 horas (o 96 horas) se trate de manera menos favorable para la madre o el bebé que cualquier parte inicial de la estadía. Además, en virtud de la ley federal, es posible que el plan o la aseguradora no requiera que el proveedor obtenga la autorización para solicitar una estadía de hasta 48 horas (o 96 horas). 

Cobertura para recién nacidos

La ley 81 de Pensilvania brinda automáticamente cobertura de salud bajo el plan de un suscriptor a los recién nacidos durante los primeros 31 días de vida. Los costos de los beneficios proporcionados al recién nacido se aplicarán a los montos de los gastos compartidos del suscriptor. Los montos de los gastos compartidos por separado no se aplicarán al recién nacido excepto y hasta que el niño esté inscrito por separado como dependiente según los términos del Cuadernillo de beneficios del suscriptor (Certificado de cobertura). La cobertura de la Ley 81 podría no aplicarse en algunos contratos de plan autofinanciado. Consulte su Cuadernillo de beneficios (Certificado de cobertura) o llame a Servicios para Miembros al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación para confirmar sus beneficios.

Transición a la atención de salud para adultos

Cuando los niños se convierten en jóvenes adultos, es importante que reciban los servicios de atención de salud adecuados. Por lo general, para el momento en que los jóvenes adultos terminan la escuela, deben cambiar su atención de salud de un pediatra a un médico de cabecera (PCP). Para ayudar con la transición a la atención de salud para adultos, visite MyCare Finder, nuestra herramienta en línea para ver el listado más actualizado de proveedores en su área. También puede comparar costos de tratamientos y conocer más acerca de los proveedores que aceptan nuevos pacientes, sus especialidades, horarios y afiliaciones a hospitales.

Inicie sesión o inscríbase para acceder a su cuenta segura para acceder a MyCare Finder. Si necesita ayuda con MyCare Finder o para buscar un nuevo proveedor, comuníquese con Servicios para miembros llamando al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

En el consultorio del pediatra pueden recomendarle un PCP dentro de la red para adultos. Además, recuerde hablar con el pediatra sobre el envío del historial de su hijo al nuevo médico.

Programas nuevos y actualizados para 2025

Para 2025, realizamos la siguiente actualización de algunos de nuestros planes. Para determinar si lo siguiente se aplica a usted, revise su cuadernillo de beneficios (certificado de cobertura), al cual puede acceder a través de su cuenta segura en CapBlueCross.com/login, o llame a Servicios para Miembros para obtener más información.

ACTUALIZACIÓN: asesoramiento nutricional para obesidad

En este momento, Capital Blue Cross ofrece asesoramiento y educación nutricional a miembros identificados con sobrepeso u obesidad que necesitan ayuda para perder peso o mantener un peso óptimo a través de modificaciones en la dieta. Con vigencia a partir de la renovación del 1 de enero de 2025, la terapia nutricional para las consultas no preventivas por obesidad aumentará de dos o seis consultas a 20 consultas por período de beneficios. Este cambio se reflejará en el cuadernillo de beneficios del miembro.

Entre los beneficios del asesoramiento nutricional se incluyen asesoramiento y educación para el tratamiento de la obesidad, como evaluación de la dieta, cambio de hábitos alimenticios, alimentación equilibrada, toma de decisiones más saludables y otros enfoques en los que los ajustes dietéticos son necesarios desde el punto de vista médico. El límite de 20 visitas no se aplica al beneficio de asesoramiento nutricional para diabetes y afecciones crónicas, que pueden tener diferentes límites por período de beneficios, o guía nutricional ofrecida en nuestros centros de salud y bienestar de Capital Blue Cross Connect. Para obtener más información, comuníquese con Servicios para Miembros al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

Su privacidad

Su privacidad es importante para nosotros

En Capital Blue Cross, nos comprometemos a ofrecerle los productos y servicios de atención de salud de mayor calidad. Una parte importante de este compromiso es nuestra promesa de hacer todo lo posible para proteger su información financiera personal no pública.

Nuestra promesa de seguridad

Capital Blue Cross no vende la información de sus miembros. No divulgamos su información financiera personal no pública, excepto que lo permita la ley. No divulgamos esta información, incluso cuando finaliza la relación con el miembro, excepto que lo permita la ley.

La información que recopilamos

Recopilamos su información financiera personal no pública de las siguientes fuentes:

  • Solicitudes y otros formularios proporcionadas a nosotros.
  • Transacciones (como envíos de reclamaciones y pagos) con nosotros, nuestros afiliados y otros.
  • Fuentes externas, como proveedores de atención de la salud, otras compañías de seguro y agencias federales y estatales.

Cómo protegemos la información de los miembros

Nuestras políticas restringen el acceso a su información a los empleados que la necesitan para ofrecerle nuestros productos y servicios, conforme lo permite la ley. Mantenemos resguardos físicos, electrónicos y procesales que cumplen con los requisitos legales para proteger su información financiera personal no pública. También mantenemos un Aviso sobre prácticas de privacidad, que describe estos compromisos en más detalle y analiza sus derechos de privacidad individuales. Si tiene preguntas sobre nuestra política de privacidad o desea recibir una copia impresa de nuestra Notificación de prácticas de privacidad, llame al número de Servicios para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.

Ayuda en la lucha contra el fraude, el gasto y el abuso en la atención médica

Puede ayudar a combatir los costos en aumento del fraude en la atención médica controlando las reclamaciones procesadas ​​bajo su plan. Cuando reciba una Explicación de beneficios (EOB) o la vea desde su cuenta segura, busque las discrepancias, como las fechas de servicio, la información del proveedor o el procedimiento realizado. Protéjase contra el robo de identidad médica resguardando su tarjeta de identificación de miembro como lo hace con su tarjeta de crédito.

Si sospecha de fraude, o cree que es víctima de robo de identidad médica, infórmelo de inmediato de cualquiera de las siguientes maneras:
  • Llame a la línea directa por cuestiones de fraude al 888.612.1277.
  • Llame a la línea directa por cuestiones de cumplimiento al 888.511.4036 (las personas que llamen pueden permanecer en el anonimato).
  • Email fraud@capbluecross.com.

Estamos a su disposición

Deje que nuestro personal de Gestión de la Utilización y Servicios para miembros lo ayude con sus preguntas sobre autorización previa o cobertura de salud. Llame a Servicios para miembros al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro o para Gestión de la utilización, llame al 800.962.2242 (TTY: 711).  También puede contactarnos en línea con cualquier pregunta. Las preguntas por email se revisan de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Nuestros representantes de Servicios para miembros harán lo posible por responder dentro de las 24 horas o un día hábil a partir de la recepción de su solicitud.

Derechos y responsabilidades de los miembros comerciales

Como miembro de la familia de compañías de Capital Blue Cross, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. El éxito de su tratamiento y su satisfacción depende, en parte, de su responsabilidad como paciente. Familiarizarse con sus derechos y responsabilidades lo ayudará a tener un rol más activo en el cuidado de su salud.

Derechos y responsabilidades de los miembros de CHIP

Keystone Health Plan® Central, y su red de médicos y otros proveedores de servicios, no discriminan por motivos de raza, sexo, religión, nacionalidad, incapacidad, edad, orientación sexual, identificación sexual ni otros criterios prohibidos por ley.  Como miembro del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP) de Pensilvania, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades.

Otra información

Revisión de necesidad médica

Las determinaciones de las necesidades médicas clínicas se basan únicamente en la idoneidad de la atención y los servicios de salud, y la existencia de la cobertura. No recompensamos, reembolsamos ni ofrecemos una bonificación a los individuos en base a la utilización, emisión del rechazo de la cobertura o la provisión de incentivos financieros de cualquier tipo para alentar las decisiones que puedan resultar en la utilización por debajo del promedio o que puedan influir negativamente en la provisión de los servicios de atención de salud.

No utilizamos incentivos para fomentar las barreras de la atención y el servicio; tampoco tomamos decisiones en cuanto a la contratación, promoción o despido de los médicos y demás personal en base a la probabilidad, o a la probabilidad percibida, que el médico u otro miembro del personal apoye, o pretenda apoyar, el rechazo de los beneficios.

Si no acepta la determinación de los beneficios adversos de Capital BlueCross, puede solicitar la revisión interna de dicha determinación enviando una apelación por escrito. Se puede solicitar una revisión interna acelerada si la situación se considera fatal o si la salud del miembro está en riesgo. Se puede solicitar esta revisión llamando a Servicios para miembros al número de teléfono provisto en la carta de determinación o enviando la solicitud por correo a la dirección provista en la carta de determinación. Si la apelación solicitada cumple con los criterios acelerados, responderemos con una determinación de revisión de apelación interna lo antes posible, pero no más de 72 horas luego de recibir la solicitud de apelación. Además, el cliente puede solicitar una apelación externa a través de la determinación final de los beneficios adversos internos por parte de una organización de revisión independiente, si es necesario desde el punto de vista médico. Consulte los documentos de su plan de beneficios para obtener pautas específicas sobre su derecho a apelar. Para obtener más información sobre el proceso de apelación, llame al número de Servicios para miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Recordatorio de presentación de reclamaciones

Los proveedores dentro de la red nos envían automáticamente sus reclamaciones hospitalarias y médicas para su procesamiento. Sin embargo, es posible que sea responsable de enviar las reclamaciones directamente a nosotros si visita a un proveedor fuera de la red. Asegúrese de preguntarle a su proveedor fuera de la red si envían una reclamación en su nombre o si usted necesita enviarla por su cuenta. Además, es posible que deba enviar información relacionada con su elegibilidad para la cobertura de vez en cuando. Por ejemplo, es posible que usted necesite responder nuestras solicitudes sobre otras coberturas de seguro para coordinar los beneficios o resolver asuntos de problemas de responsabilidad de otra parte (vencimiento de pagos de otras organizaciones). Podemos omitir el pago de una reclamación si no proporciona la información solicitada a tiempo. Puede imprimir los formularios de reclamación o puede contactarnos para solicitar que se los enviemos por correo.

Indicadores de calidad

Contamos con procedimientos de iniciativa de calidad en el lugar para ayudarnos a evaluar nuestro rendimiento como plan de salud:

Para recibir copias en papel, llame al número de servicio a miembros que figura al dorso de su tarjeta de ID de miembro.

Aviso de asistencia en idiomas extranjeros y no discriminación

Cumplimos con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discriminamos, excluimos ni tratamos a las personas de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Revise nuestro Aviso de asistencia en idiomas extranjeros y no discriminación.

Ayuda a personas con discapacidades e inglés como segundo idioma

Brindamos ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades o cuyo idioma principal no es el inglés, como estos:
  • Intérpretes calificados de lenguaje de señas.
  • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formato electrónico accesible).
  • Intérpretes calificados para otros idiomas.
  • Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, llame al 800.962.2242 (TTY: 711).  Si cree que no hemos brindado estos servicios o que hemos discriminado de alguna manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante nuestro coordinador de derechos civiles. Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o email en:

Capital Blue Cross
PO Box 779880, Harrisburg, PA 17177-9880
800.417.7842 (TTY: 711), fax: 855.990.9001
CRC@capbluecross.com

Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. a través de la Oficina para el portal de denuncias de derechos civiles o por correo o por teléfono a:

Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE. UU.
200 Independence Avenue, SW., Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
Número gratuito: 800.368.1019, (TTY: 800.537.7697)
Los formularios de queja están disponibles.

La información provista no pretende reemplazar el consejo de su proveedor de atención de salud. Consulte con su proveedor de atención de salud si tiene alguna pregunta o inquietud relacionada con la información provista, ya que su proveedor está familiarizado con su historia clínica.

Los beneficios varían según el tipo de producto y el diseño del beneficio; por lo tanto, no todos los programas o problemas abordados están disponibles, cubiertos o corresponden a su cobertura específica. Consulte sus documentos de beneficios  (también conocido como "Certificado de cobertura") o comuníquese con Servicios para miembros al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.