Avisos anuales para miembros:

Avisos federales y estatales requeridos para miembros de la familia de empresas de Capital BlueCross

Privacidad

Su privacidad es importante

En Capital BlueCross, nos comprometemos a ofrecerle los productos y servicios de atención de salud de mayor calidad. Una parte importante de este compromiso es nuestra promesa de hacer todo lo posible para proteger su información financiera personal no pública.

Nuestra promesa de seguridad

Capital BlueCross no vende la información de sus clientes. No divulgamos su información financiera personal no pública, excepto que lo permita la ley. No divulgamos esta información, incluso cuando finaliza la relación con el cliente, excepto que lo permita la ley.

Información recopilada

Recopilamos su información financiera personal no pública de:

  • Solicitudes y otros formularios
  • Transacciones (como envíos de reclamaciones y pagos) con nosotros, nuestros afiliados y otros
  • Fuentes externas, como proveedores de atención de la salud, otras compañías de seguro y agencias federales y estatales

Cómo protegemos la información de los miembros

Nuestras políticas restrigen el acceso a su información a los empleados que la necesitan para ofrecerle nuestros productos y servicios y cuando lo permite la ley. Mantenemos resguardos físicos, electrónicos y procesales que cumplen con los requisitos legales para proteger su información financiera personal no pública. Además, Capital BlueCross mantiene una Notificación de prácticas de privacidad. Si tiene preguntas sobre nuestra política de privacidad o desea recibir una copia impresa de nuestra Notificación de prácticas de privacidad, llame al número del servicio al cliente que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.

Su salud

Importancia de obtener la autorización previa

La autorización previa es la aprobación requerida antes de recibir algunos servicios de atención de salud para garantizar que sean adecuados en términos médicos. Los proveedores dentro de la red, como los centros BlueCard® que prestan servicios a pacientes hospitalizados fuera del área de servicio de 21 condados de Capital BlueCross, son responsables de obtener la autorización previa.

La autorización previa es la aprobación requerida antes de recibir algunos servicios de atención de salud para garantizar que sean adecuados en términos médicos. Los proveedores dentro de la red, como los centros BlueCard® que prestan servicios a pacientes hospitalizados fuera del área de servicio de 21 condados de Capital BlueCross, son responsables de obtener la autorización previa.

Si visita a un proveedor fuera de la red o recibe un servicio para pacientes hospitalizados en un centro BlueCard fuera de nuestra área de servicio, usted es responsable de obtener la autorización previa, de ser necesaria. Si no lo hace, se le puede negar su reclamación o es posible que deba pagar un cargo por la autorización previa.

Encuentre médicos, hospitales y laboratorios dentro de la red, y obtenga más información sobre los requisitos de la autorización previa. Además, puede consultar su Certificado de cobertura para ver la lista completa de servicios que requieren autorización previa.

Ley de protección de salud para madres y recién nacidos

Conforme a la ley federal, las aseguradoras de salud y planes de salud grupales que ofrecen cobertura de seguro de salud grupal no pueden restringir los beneficios para cualquier internación relacionada con el nacimiento para una madre o bebé recién nacido en menos de las 48 horas posteriores al parto natural o menos de 96 horas posteriores al parto por cesárea. Sin embargo, el plan o la aseguradora pueden cubrir una estadía más corta si el proveedor responsable (p. ej., médico, enfermero, partera o médico residente), después de consultar a la madre, le da el alta a la madre o al bebé más pronto. También conforme a la ley federal, es posible que los planes y las aseguradoras establezcan el nivel de beneficios o gastos de bolsillo para que una parte de la estadía de 48 horas (o 96 horas) se trate de manera menos favorable para la madre o el bebé que cualquier parte inicial de la estadía. Además, en virtud de la ley federal, es posible que el plan o la aseguradora no requieran que el médico u otro proveedor de atención de salud obtenga la autorización para solicitar una estadía de hasta 48 horas (o 96 horas). Sin embargo, para utilizar ciertos proveedores o centros, o para reducir sus gastos de bolsillo, se le puede requerir la certificación previa.

Salud de la mujer

Capital BlueCross y nuestra familia de empresas proveen beneficios para los servicios relacionados con la mastectomía conforme a la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Estos beneficios incluyen todas las etapas de la reconstrucción y la cirugía para lograr la simetría entre ambos senos, las prótesis y las complicaciones que puedan surgir por la mastectomía, como el linfedema). Llame al número del servicio al cliente que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro si tiene preguntas sobre estos beneficios.

Transición a la atención de salud para adultos

Cuando los niños se convierten en jóvenes adultos, es importante que reciban los servicios de atención de salud adecuados para su edad. Por lo general, para el momento en que los jóvenes adultos terminan la escuela, deben cambiar su atención de salud de un pediatra a un médico de cabecera (PCP) para adultos.

Para obtener ayudar con la transición a la atención de salud para adultos, usted o su hijo puede visitar nuestro Buscador de proveedores en línea para ver el listado más actualizado de PCP en su área. Allí, puede conocer más sobre los PCP que aceptan nuevos pacientes y sus especialidades, horarios y afiliaciones a hospitales.

Simplemente inicie sesión o inscríbase para tener una cuenta segura para miembros para buscar un médico. Además, puede hablar con un representante del servicio al cliente llamando al número que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación de miembro.

El consultorio del pediatra puede recomendarle un PCP para adultos participante. Y recuerde hablar con el pediatra sobre el envío del historial de su hijo al nuevo médico.

Administre sus beneficios de medicamentos recetados

Para los clientes de Capital BlueCross con un plan de medicamentos recetados, su cuenta segura para miembros es una tienda única para sus necesidades de beneficios de recetas:

  • Verifique la cobertura y el costo de los medicamentos
  • Determine los efectos secundarios comunes de los medicamentos
  • Encuentre sustitutos genéricos
  • Descargue pedidos por correo y formularios de reclamación
  • Busque una farmacia
  • Envíe una solicitud de excepción
  • Solicite una reposición de una receta vencida enviada por correo
  • Compruebe su historial de recetas
  • Vea el formulario (listado de medicamentos)

Para obtener la información más actualizada de los medicamentos recetados y actualizaciones del listado de medicamentos cubiertos, visite capbluecross.com. Si quiere recibir copias en papel de los materiales disponibles online, llame al número del servicio al cliente que aparece en su tarjeta de identificación de miembro.

*Nota: La organización puede limitar la comunicación de actualizaciones a cambios de formulario "negativos" (es decir, cambios que resulten de restricciones o reemplazos) y puede limitar dichas comunicaciones a los miembros afectados y sus médicos.

Maneras fáciles de controlar su salud

Al ser un cliente valioso, usted tiene acceso a una amplia gama de programas, servicios y herramientas educativas de calidad que le ayudan a tener una vida saludable y mantenerse bien, todo desde la comodidad de su computadora o dispositivo móvil.

Si todavía no lo ha hecho, inscríbase en una cuenta segura para encontrar:

  • Responsabilidades y derechos del cliente, que incluyen planificación de atención de salud avanzada e información sobre la comunicación de los objetivos de atención.

Actualización sobre acupuntura/quiropráctica

A partir del 1 de enero de 2019, la acupuntura estará incluida en la mayoría de los planes como alternativa al manejo del dolor para tratar ciertos problemas crónicos, como migrañas, cefalea tensional y dolor de cuello/espalda.  La cobertura también incluirá terapia de manipulación (cuidado quiropráctico) para estas condiciones crónicas, más allá si el tratamiento de cuidados intensivos ya está cubierto. 

Nuestros servicios ampliados de manejo del dolor le brindarán a nuestros miembros alternativas a los medicamentos opioides.  Puede encontrar detalles sobre estos servicios en los documentos de su plan de beneficios (certificado de cobertura y resumen de beneficios y cobertura) luego del 1 de enero de 2019 y a través de su cuenta en línea segura.

Actualización sobre medicamentos opioides

Capital BlueCross está tomando pasos proactivos para ayudar a abordar la crisis de opioides, incluyendo la dosis más baja posible, mientras brinda atención más segura y efectiva.  Estamos actualizando nuestros listados (listas de medicamentos) para reflejar las recomendaciones a nivel estatal y las guías sobre opioides de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) federales.  A partir del 1 de enero de 2019, actualizaremos nuestro listado de medicamentos selectivamente cerrado (aquellos con planes individuales o CHIP).  A partir del 1 de febrero de 2019, actualizaremos nuestro listado de medicamentos cerrado/abierto (la mayoría de las cuentas comerciales). 

Los miembros que en este momento están tomando opioides afectados por estos cambios deberían haber recibido una carta de nuestra parte con más detalles.  Si no recibió la carta, o quiere estar seguro si un medicamento que toma se ve afectado por estos nuevos listados, comuníquese con su médico. 

Información adicional

Revisión de necesidad médica

Las determinaciones de las necesidades médicas clínicas se basan únicamente en la idoneidad de la atención y los servicios de salud y la existencia de la cobertura. Capital BlueCross no recompensa, reembolsa ni ofrece una bonificación a los individuos en base a la utilización, emisión del rechazo de la cobertura o la provisión de incentivos financieros de cualquier tipo para alentar las decisiones que puedan resultar en la utilización por debajo del promedio o que puedan influir negativamente en la provisión de los servicios de atención de salud.

Capital BlueCross no utiliza incentivos para fomentar las barreras de la atención y el servicio; tampoco tomamos decisiones en cuanto a la contratación, promoción o despido de los médicos y demás personal en base a la probabilidad, o a la probabilidad percibida, que el médico u otro miembro del personal apoye, o pretenda apoyar, el rechazo de los beneficios.

Si un cliente no acepta la determinación de los beneficios adversos de Capital BlueCross, el cliente puede solicitar la revisión interna de dicha determinación al enviar una apelación por escrito. Además, el cliente puede solicitar una apelación externa a través de la de determinación final de los beneficios adversos internos por parte de una organización de revisión independiente, si es necesario desde el punto de vista médico. Consulte su certificado de cobertura para ver los procedimientos específicos.

Si desea más información, consulte nuestra política de necesidad médica o llame al número del servicio al cliente que aparece en su tarjeta de identificación de miembro.

Indicadores de calidad

Capital BlueCross cuenta con procedimientos de iniciativa de calidad en el lugar para ayudarnos a evaluar nuestro rendimiento como plan de salud. Nuestra evaluación anual del programa de Mejora de la Calidad (QI) está disponible para los miembros de forma electrónica, o puede solicitar una copia en papel si llama al número de servicio al cliente que aparece al dorso de la tarjeta de identificación de miembro.

Recordatorio de presentación de reclamaciones

Los proveedores participantes se encargan de todos los reclamos del hospital y la atención médica y los envían automáticamente a Capital BlueCross para su procesamiento. Sin embargo, los clientes pueden ser responsables de la presentación de reclamaciones para ciertos servicios. Por ejemplo, si los clientes acuden a proveedores no participantes, es posible que deban enviar una reclamación para algún servicio cubierto. Además, es posible que los clientes deban enviar información relacionada con su elegibilidad para la cobertura de vez en cuando. Por ejemplo, los clientes pueden necesitar responder a las preguntas de Capital BlueCross sobre otra cobertura de seguro para coordinar los beneficios o resolver los problemas de responsabilidad de otra parte. Si un cliente no brinda la información solicitada, Capital BlueCross puede omitir el pago de la reclamación hasta que reciba la información.

Su certificado de cobertura

Puede acceder a sus documentos de cobertura una vez que ingrese a su cuenta segura. Si no puede acceder a su documento de cobertura online, puede recibir una copia llamando al número del servicio al cliente que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación de miembro. Sus documentos de cobertura incluyen información acerca de:

  • Los beneficios y servicios incluidos y excluidos de la cobertura.
  • Los procedimientos de administración farmacéutica, si existen.
  • Los copagos y otros cargos que deben pagar los miembros.
  • Las restricciones de beneficios que se aplican a los servicios obtenidos fuera del área de servicio o del sistema de la organización.
  • Cómo obtener asistencia en idiomas.
  • Cómo enviar una reclamación para los servicios cubiertos, si corresponde.
  • Nuestra herramienta online para buscar médicos y comparar los costos de tratamientos.
  • Cómo obtener información sobre los médicos que participan en la organización.
  • Cómo obtener servicios de atención primaria, que incluye los puntos de acceso.
  • Cómo obtener atención especializada, servicios de la salud conductual y servicios hospitalarios.
  • Cómo obtener atención de salud después del horario de atención normal.
  • Cómo obtener atención de emergencia, que incluye la política de la organización sobre cuándo acceder directamente a la atención de emergencia o usar los servicios del 911.
  • Cómo obtener atención de salud y cobertura cuando los suscriptores se encuentran fuera del área de servicio de la organización.
  • Cómo enviar una reclamación.
  • Cómo apelar una decisión que afecta a la cobertura, los beneficios o la relación de un suscriptor con la organización.
  • Cómo la organización evalúa la nueva tecnología para su inclusión como un beneficio cubierto.

La información provista no pretende reemplazar el consejo de su proveedor de atención de salud. Consulte con su proveedor de atención de salud si tiene alguna pregunta o inquietud relacionada con la información provista, ya que su proveedor está familiarizado con su historia clínica.

Los beneficios varían según el tipo de producto y el diseño del beneficio; por lo tanto, no todos los programas o problemas abordados están disponibles, cubiertos o corresponden a su cobertura específica. Consulte su certificado de cobertura o comuníquese con el servicio al cliente al número que aparece en la parte posterior de su tarjeta de identificación de miembro.