Avisos anuales para miembros:

Avisos federales y estatales requeridos para miembros de la familia de empresas de Capital BlueCross

Su salud

Maneras fáciles de controlar su salud

Por ser un miembro valioso, usted tiene acceso a una amplia gama de excelentes programas, servicios y herramientas educativas que le ayudan a tener una vida saludable y mantenerse bien, todo desde la comodidad de su computadora o dispositivo móvil.

Inscríbase y tenga una cuenta segura

Inicie sesión o inscríbase para acceder a su cuenta segura. Encontrará sus responsabilidades y derechos que incluyen planificación de atención de salud avanzada e información sobre la comunicación de los objetivos de atención.

Acceda a los documentos del plan de beneficios

Simplemente inicie sesión en su cuenta segura para ver sus documentos. Si no puede acceder a su documento de cobertura, puede recibir una copia llamando al número de Servicio al Cliente (Servicios para miembros) que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de miembro. Sus documentos de cobertura incluyen información acerca de:
  • Las restricciones de beneficios que se aplican a los servicios obtenidos fuera del área de servicio o del sistema
  • Asistencia en idiomas
  • Envío de una reclamación para los servicios cubiertos, si corresponde
  • Uso de nuestra herramienta en línea para buscar proveedores y comparar los costos de tratamientos
  • Proveedores a los que contratamos para ofrecerle tarifas de miembros en servicios de atención de la salud
  • Servicios de atención primaria incluidos los puntos de acceso y atención especializada, servicios de la salud conductual y servicios hospitalarios
  • Modo de obtener atención de salud después del horario de atención normal
  • Modo de obtener atención de emergencia, que incluye la política sobre cuándo acceder directamente a la atención de emergencia o usar los servicios del 911
  • Modo de obtener atención y cobertura cuando está fuera del área de servicio
  • Presentación de una queja o apelación de una decisión que afecte negativamente la cobertura, los beneficios o su relación con nosotros
  • Modo en el que evaluamos la nueva tecnología para incluirla como un beneficio cubierto para usted
Además, otra información importante del plan incluye:
  • Procedimientos de administración farmacéutica, incluida la administración en línea de los beneficios de medicamentos recetados
  • Copagos y responsabilidades financieras
  • Modo de encontrar información sobre médicos u otros proveedores de la red
  • Modo de obtener una nueva tarjeta de identificación de miembro
  • Información sobre nuestro programa de mejora de la calidad
  • Modo de hacer la transición de atención de salud para niños a la atención de salud para adultos
  • Programas de manejo de la atención y elegibilidad
  • Una declaración afirmativa sobre incentivos financieros
  • La disponibilidad de una revisión externa e independiente de una determinación final interna y necesaria desde el punto de vista médico

Administre sus beneficios de medicamentos recetados

Si su plan incluye beneficios de medicamentos recetados, su cuenta segura es su tienda integral para que usted:

  • Verifique la cobertura y el costo de los medicamentos
  • Determine los efectos secundarios comunes de los medicamentos
  • Encuentre sustitutos genéricos
  • Descargue los formularios de entrega a domicilio y reclamación
  • Busque una farmacia
  • Envíe una solicitud de excepción
  • Solicite una reposición de una receta sin vencer enviada a domicilio
  • Compruebe su historial de recetas
  • Vea el formulario (listado de medicamentos aprobados)

Para obtener la información más actualizada de los medicamentos recetados y actualizaciones del listado de medicamentos cubiertos, vea los listados de medicamentos y formularios.

Si desea recibir copias impresas de los materiales disponibles, llame al número de Servicio al Cliente (Servicios para miembros) que aparece en su tarjeta de identificación de miembro.

Nota: la organización puede limitar la comunicación de actualizaciones a cambios de formularios "negativos", tales como los cambios que resulten de restricciones o reemplazos y puede limitar dichas comunicaciones a los miembros afectados y sus proveedores.

Importancia de obtener la autorización previa

La autorización previa es una revisión de la necesidad médica llevada a cabo antes de que reciba ciertos servicios de atención médica. La autorización previa garantiza que los servicios son adecuados en términos médicos. Los proveedores participantes para el 2020 (incluidos los centros BlueCard® que prestan servicios a pacientes hospitalizados fuera del área de servicio de 21 condados de Capital BlueCross) son responsables de obtener la autorización previa. Si recibe un servicio ambulatorio de un proveedor no participante o de un centro de BlueCard fuera de nuestra área de servicio, usted es responsable de obtener la autorización, si corresponde. Si no obtiene la autorización previa, su reclamación puede ser revisada por necesidad médica y es posible que sea el responsable de pagar el costo del servicio. Busque los proveedores, hospitales y laboratorios participantes y conozca más sobre los requisitos de autorización previa. Además, consulte los documentos de su plan de beneficios para obtener una lista completa de los servicios que requieren autorización previa.

Salud de la mujer

Capital BlueCross y nuestra familia de empresas proveen beneficios para los servicios relacionados con la mastectomía conforme a la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Estos beneficios incluyen todas las etapas de la reconstrucción y la cirugía para lograr la simetría entre ambos senos, las prótesis y las complicaciones que puedan surgir por la mastectomía, como el linfedema). Llame al número de Servicios para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro si tiene preguntas sobre estos beneficios.

Ley de protección de salud para madres y recién nacidos

Conforme a la ley federal, las aseguradoras de salud y planes de salud grupales que ofrecen cobertura de seguro de salud grupal no pueden restringir los beneficios para cualquier internación relacionada con el nacimiento para una madre o bebé recién nacido en menos de las 48 horas posteriores al parto natural o menos de 96 horas posteriores al parto por cesárea. Sin embargo, el plan o la aseguradora pueden cubrir una estadía más corta si el proveedor responsable (p. ej., médico, enfermero, partera o médico residente), después de consultar a la madre, le da el alta a la madre o al bebé más pronto. También conforme a la ley federal, es posible que los planes y las aseguradoras establezcan el nivel de beneficios o gastos de bolsillo para que una parte de la estadía de 48 horas (o 96 horas) se trate de manera menos favorable para la madre o el bebé que cualquier parte inicial de la estadía. Además, en virtud de la ley federal, es posible que el plan o la aseguradora no requieran que el médico u otro proveedor de atención de salud obtenga la autorización para solicitar una estadía de hasta 48 horas (o 96 horas). Sin embargo, para utilizar ciertos proveedores o centros, o para reducir sus gastos de bolsillo, se le puede requerir la certificación previa.

Cobertura para recién nacidos

La Ley 81 admite la administración del costo compartido de un miembro para la cobertura de un recién nacido. Los costos por los beneficios proporcionados al recién nacido se aplicarán a los montos de los gastos compartidos del suscriptor, durante los primeros 31 días después del nacimiento. Los montos de los gastos compartidos por separado no se aplicarán al recién nacido excepto y hasta que, el niño esté inscrito por separado como dependiente según los términos del certificado de cobertura del suscriptor.

Transición a la atención de salud para adultos

Cuando los niños se convierten en jóvenes adultos, es importante que reciban los servicios de atención de salud adecuados. Por lo general, para el momento en que los jóvenes adultos terminan la escuela, deben cambiar su atención de salud de un pediatra a un médico de cabecera (PCP). Para ayudar con la transición a la atención de salud para adultos, usted o su hijo puede visitar nuestra herramienta "Buscar un médico" para ver el listado más actualizado de PCP en su área. Con la herramienta "Buscar un médico", puede conocer más sobre los PCP que aceptan nuevos pacientes y sus especialidades, horarios y afiliaciones a hospitales.

¿Necesita más información? Comuníquese con Servicio al Cliente (Servicios para miembros) llamando al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

El consultorio del pediatra puede recomendarle un PCP para adultos participante. Además, recuerde hablar con el pediatra sobre el envío del historial de su hijo al nuevo médico.

¡Nuevo para el 2020! Alternativa para el manejo del dolor: terapia de biorretroalimentación

A partir del 1 de enero de 2020, la terapia de biorretroalimentación se agregará a la mayoría de los planes como una alternativa para el manejo del dolor en el tratamiento de ciertos  dolores crónicos, como la migraña. Como alternativa para el manejo del dolor, la biorretroalimentación puede ayudar a los miembros a controlar la migraña crónica y la cefalea tensional, así como también el dolor crónico de espalda y cuello sin medicamentos. Este programa amplía los servicios para el manejo del dolor que ofrecemos a nuestros miembros y constituye una alternativa a los medicamentos opioides. Encuentre detalles sobre este y otros servicios en los documentos de su plan de beneficios a partir del 1 de enero de 2020.

Su privacidad 

Su privacidad es importante para nosotros

En Capital BlueCross, nos comprometemos a ofrecerle los productos y servicios de atención de salud de mayor calidad. Una parte importante de este compromiso es nuestra promesa de hacer todo lo posible para proteger su información financiera personal no pública.

Nuestra promesa de seguridad

Capital BlueCross no vende la información de sus clientes. No divulgamos su información financiera personal no pública, excepto que lo permita la ley. No divulgamos esta información, incluso cuando finaliza la relación con el cliente, excepto que lo permita la ley.

Información recopilada

Recopilamos su información financiera personal no pública de las siguientes fuentes:

  • Solicitudes y otros formularios proporcionadas a nosotros
  • Transacciones (como envíos de reclamaciones y pagos) con nosotros, nuestros afiliados y otros
  • Fuentes externas, como proveedores de atención de la salud, otras compañías de seguro y agencias federales y estatales

Cómo protegemos la información de los miembros

Nuestras políticas restringen el acceso a su información a los empleados que la necesitan para ofrecerle nuestros productos y servicios y cuando lo permite la ley. Mantenemos resguardos físicos, electrónicos y procesales que cumplen con los requisitos legales para proteger su información financiera personal no pública. Además, enviamos una Notificación de prácticas de privacidad. Si tiene preguntas sobre nuestra política de privacidad o desea recibir una copia impresa de nuestra Notificación de prácticas de privacidad, llame al número de Servicio al Cliente (Servicios para miembros) que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.

Ayuda en la lucha contra el fraude, gasto y abuso en la atención médica

Puede ayudar a combatir los costos en aumento del fraude en la atención médica controlando las reclamaciones procesadas ​​bajo su plan. Cuando reciba una Explicación de beneficios (EOB) o la vea desde su cuenta de miembro segura, busque las discrepancias,  tales como las fechas de servicio, la información del proveedor o el procedimiento realizado. Protéjase contra el robo de identidad médica resguardando su tarjeta de identificación de miembro como lo hace con su tarjeta de crédito.

Si sospecha de fraude, o cree que es víctima de robo de identidad médica, infórmelo de inmediato de cualquiera de las siguientes maneras:
  • Llame a la línea directa por cuestiones de fraude al 888.612.1277
  • Llame a la línea directa por cuestiones de cumplimiento al 888.511.4036 (las personas que llamen pueden permanecer en el anonimato)
  • Email fraud@capbluecross.com

Estamos a su disposición

Deje que nuestro personal de Manejo de Utilización y Servicio al Cliente (Servicios para miembros) lo ayude con sus preguntas sobre autorización previa o cobertura de salud. Llame al número de Servicio al Cliente (Servicios para miembros) que figura en su tarjeta de identificación de miembro o llame a nuestra línea general marcando 800.962.2242 (TTY: 711) para comunicarse con Manejo de Utilización. Las preguntas por email se revisan de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Nuestros representantes de Servicio al Cliente (Servicios para miembros) harán lo posible por responder dentro de las 24 horas o un día hábil a partir de la recepción de su solicitud.

Derechos y responsabilidades de los miembros

  • El derecho a recibir información sobre proveedores; y derechos y responsabilidades de los miembros
  • El derecho a ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad y su derecho a la privacidad.
  • El derecho a participar con los proveedores en la toma de decisiones sobre su atención médica.
  • El derecho a una discusión sincera sobre las opciones de tratamiento apropiadas o necesarias desde el punto de vista médico para sus afecciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.
  • El derecho a expresar quejas o presentar apelaciones sobre la organización o la atención que brinda.
  • El derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización.
  • La responsabilidad de proporcionar información (en la medida de lo posible) que la organización y sus proveedores necesitan para brindar atención.
  • La responsabilidad de seguir los planes y las instrucciones de atención que hayan acordado con sus proveedores.
  • La responsabilidad de conocer sus problemas de salud y participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento mutuamente acordados, en la medida de lo posible.

Información adicional

Revisión de necesidad médica

Las determinaciones de las necesidades médicas clínicas se basan únicamente en la idoneidad de la atención y los servicios de salud y la existencia de la cobertura. No recompensamos, reembolsamos ni ofrecemos una bonificación a los individuos en base a la utilización, emisión del rechazo de la cobertura o la provisión de incentivos financieros de cualquier tipo para alentar las decisiones que puedan resultar en la utilización por debajo del promedio o que puedan influir negativamente en la provisión de los servicios de atención de salud.

No utilizamos incentivos para fomentar las barreras de la atención y el servicio; tampoco tomamos decisiones en cuanto a la contratación, promoción o despido de los médicos y demás personal en base a la probabilidad, o a la probabilidad percibida, que el médico u otro miembro del personal apoye, o pretenda apoyar, el rechazo de los beneficios.

Si no acepta la determinación de los beneficios adversos de Capital BlueCross, puede solicitar la revisión interna de dicha determinación enviando una apelación por escrito. Se puede solicitar una revisión interna acelerada si la situación se considera fatal o si la salud del miembro está en riesgo. Se puede solicitar esta revisión llamando al Servicio al Cliente (Servicios para miembros) con el número de teléfono provisto en la carta de determinación o enviando la solicitud por correo a la dirección provista en la carta de determinación. Respondemos con una determinación de revisión de apelación interna lo antes posible, a más tardar {{#0]} horas después de recibir la solicitud de apelación. Además, el cliente puede solicitar una apelación externa a través de la determinación final de los beneficios adversos internos por parte de una organización de revisión independiente, si es necesario desde el punto de vista médico. Consulte los documentos de su plan de beneficios para obtener pautas específicas sobre su derecho a apelar. Para obtener más información sobre el proceso de apelación, llame al número de Servicio al Cliente (Servicios para miembros) que aparece en su tarjeta de identificación de miembro.

Recordatorio de presentación de reclamaciones

Los proveedores participantes se encargan de todas las reclamaciones del hospital y la atención médica y las envían automáticamente Capital BlueCross su procesamiento. Sin embargo, usted puede ser responsable de la presentación de reclamaciones para ciertos servicios. Por ejemplo, si acude a un proveedor no participante, es posible que deba enviar una reclamación para algún servicio cubierto. Además, es posible que deba enviar información relacionada con su elegibilidad para la cobertura de vez en cuando. Por ejemplo, es posible que necesite responder a las preguntas de Capital BlueCross sobre otra cobertura de seguro para coordinar los beneficios o resolver los problemas de responsabilidad de otra parte. Si no brinda la información solicitada, podemos omitir el pago de una reclamación hasta que recibamos la información.

Indicadores de calidad

Contamos con procedimientos de iniciativa de calidad en el lugar para ayudarnos a evaluar nuestro rendimiento como plan de salud. Nuestro programa anual de mejora de la calidad está disponible para su consulta. Para obtener una copia, llame al número de Servicio al Cliente (Servicios para miembros) que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

Aviso de asistencia en idiomas extranjeros y no discriminación

Cumplimos con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. No excluimos a las personas ni las tratamos de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Revise nuestro Aviso de asistencia en idiomas extranjeros y no discriminación.

Ayuda para personas con discapacidad e inglés como segundo idioma

Brindamos ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades o cuyo idioma principal no es el inglés, como:
  • Intérpretes calificados de lenguaje de señas
  • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formato electrónico accesible)
  • Intérpretes calificados para otros idiomas
  • Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame al 800.962.2242 (TTY: 711).  Si cree que no hemos brindado estos servicios o que hemos discriminado de alguna manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante nuestro coordinador de derechos civiles. Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o email en:

Capital BlueCross
PO Box 779880, Harrisburg, PA 17177-9880
800.417.7842 (TTY: 711), fax: 855.990.9001
CRC@capbluecross.com

Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarlo. También puede presentar una denuncia de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., de forma electrónica a través de la Oficina para el portal de denuncias de derechos civiles o por correo o por teléfono a:

Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE. UU.
200 Independence Avenue, SW., Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
Número gratuito: 800.368.1019, (TTY: 800.537.7697)
Los formularios de queja están disponibles.

La información provista no pretende reemplazar el consejo de su proveedor de atención de salud. Consulte con su proveedor de atención de salud si tiene alguna pregunta o inquietud relacionada con la información provista, ya que su proveedor está familiarizado con su historia clínica.

Los beneficios varían según el tipo de producto y el diseño del beneficio; por lo tanto, no todos los programas o problemas abordados están disponibles, cubiertos o corresponden a su cobertura específica. Consulte su certificado de cobertura o comuníquese con Servicios para miembros al número que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.