Avisos anuales para miembros

Avisos federales y estatales obligatorios para miembros de la familia de empresas de Capital BlueCross

Su salud

Maneras fáciles de cuidar su salud

Por ser un miembro valioso, usted tiene acceso a una amplia gama de excelentes programas, servicios y herramientas educativas que le ayudan a tener una vida saludable y mantenerse bien, todo desde la comodidad de su computadora o dispositivo móvil.

Inscríbase y tenga una cuenta segura de Capital BlueCross

Inicie sesión o inscríbase para acceder a su cuenta segura de Capital BlueCross. Es su área personalizada para administrar su plan, desde buscar proveedores dentro de la red hasta ver sus Explicaciones de beneficios (EOB) o tarjeta de identificación de miembro. También puede actualizar su información de contacto y preferencias de comunicación, y conocer sus responsabilidades y derechos como miembro, como también información sobre planificación de atención de la salud y la comunicación de los objetivos de atención. 

Acceda a los documentos del plan de beneficios

Usted puede acceder a sus documentos de cobertura en línea.  Si no puede acceder a sus documentos de cobertura en línea, puede recibir una copia llamando al número de Servicios para miembros que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro. Sus documentos de cobertura incluyen información acerca de:
  • Las restricciones de beneficios que se aplican a los servicios obtenidos fuera del área de servicio o del sistema
  • Asistencia en idiomas
  • Cómo enviar una reclamación por servicios cubiertos, si corresponde
  • Cómo usar la herramienta MyCare Finder para buscar proveedores y comparar los costos de tratamientos
  • Proveedores a los que contratamos para ofrecerle tarifas de miembros en servicios de atención de la salud
  • Servicios de atención primaria, incluidos los puntos de acceso y atención especializada, servicios de la salud conductual y servicios hospitalarios
  • Modo de obtener atención de salud después del horario de atención normal
  • Modo de obtener atención de emergencia, que incluye la política sobre cuándo acceder directamente a la atención de emergencia o usar los servicios del 911
  • Modo de obtener atención y cobertura cuando está fuera del área de servicio
  • Cómo enviar una reclamación o apelar una decisión que afecta negativamente a la cobertura, los beneficios o su relación con nosotros
  • Modo en el que evaluamos la nueva tecnología para incluirla como un beneficio cubierto para usted
Además, otra información importante del plan incluye:
  • Procedimientos de administración farmacéutica, incluida la administración en línea de los beneficios de medicamentos recetados
  • Copagos y responsabilidades financieras
  • Modo de encontrar información sobre médicos u otros proveedores de la red
  • Modo de obtener una nueva tarjeta de identificación de miembro
  • Información sobre nuestro programa de mejora de la calidad
  • Modo de hacer la transición de atención de salud para niños a la atención de salud para adultos
  • Programas de manejo de la atención y elegibilidad
  • Una declaración afirmativa sobre incentivos financieros
  • La disponibilidad de una revisión externa e independiente de una determinación final interna y necesaria desde el punto de vista médico

Administre sus beneficios de medicamentos recetados

Si su plan incluye beneficios de medicamentos recetados, su cuenta segura es su tienda integral para que usted:

  • Verifique la cobertura y el costo de los medicamentos
  • Determine los efectos secundarios comunes de los medicamentos
  • Encuentre sustitutos genéricos
  • Descargue los formularios de entrega a domicilio y reclamación
  • Busque una farmacia
  • Solicite una reposición de una receta sin vencer enviada a domicilio
  • Compruebe su historial de recetas
  • Vea el formulario (listado de medicamentos aprobados)

Para obtener la información más actualizada de los medicamentos recetados y actualizaciones del listado de medicamentos cubiertos, vea los listados de medicamentos y formularios.

Si quiere recibir copias en papel de los materiales disponibles, llame al número de Servicios para miembros que aparece al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

Nota: la organización puede limitar la comunicación de actualizaciones a cambios de formularios "negativos", tales como los cambios que resulten de restricciones o reemplazos y puede limitar dichas comunicaciones a los miembros afectados y sus proveedores.

La importancia de obtener la autorización previa

La autorización previa es una revisión de la necesidad médica llevada a cabo antes de que reciba ciertos servicios de atención médica. La autorización previa garantiza que los servicios son adecuados en términos médicos. Los proveedores dentro de la red para el 2021 (incluidos los centros BlueCard® que prestan servicios a pacientes hospitalizados fuera del área de servicio de 21 condados de Capital BlueCross) son responsables de obtener la autorización previa. Si recibe un servicio ambulatorio de un proveedor fuera de la red o de un centro de BlueCard fuera de nuestra área de servicio, usted es responsable de obtener la autorización, si corresponde. Si no obtiene la autorización previa, su reclamación puede ser revisada por necesidad médica y es posible que sea el responsable de pagar el costo del servicio. Busque los proveedores, hospitales y laboratorios participantes y conozca más sobre los requisitos de autorización previa. Además, consulte los documentos de su plan de beneficios para obtener una lista completa de los servicios que requieren autorización previa.

Salud de la mujer

Capital BlueCross y nuestra familia de empresas proveen beneficios para los servicios relacionados con la mastectomía conforme a la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. Estos beneficios incluyen todas las etapas de la reconstrucción y la cirugía para lograr la simetría entre ambos senos, las prótesis y las complicaciones que puedan surgir por la mastectomía, como el linfedema). Llame al número de Servicios para miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro si tiene preguntas sobre estos beneficios.

Ley de protección a la salud de las madres y el recién nacido

Conforme a la ley federal, las aseguradoras de salud y los planes de salud grupales que ofrecen cobertura de seguro de salud grupal no pueden restringir los beneficios para ninguna hospitalización relacionada con el nacimiento de un niño para la madre o el bebé recién nacido a menos de 48 horas posteriores al parto natural o menos de 96 horas posteriores al parto por cesárea. Sin embargo, el plan o la aseguradora puede cubrir una estadía más corta si el proveedor responsable (p. ej., proveedor, enfermero, partera o médico residente), después de consultar a la madre, le da el alta a la madre o al bebé más pronto. También conforme a la ley federal, es posible que los planes y las aseguradoras establezcan el nivel de beneficios o gastos de bolsillo para que una parte de la estadía de 48 horas (o 96 horas) se trate de manera menos favorable para la madre o el bebé que cualquier parte inicial de la estadía. Además, en virtud de la ley federal, es posible que el plan o la aseguradora no requiera que el proveedor obtenga la autorización para solicitar una estadía de hasta 48 horas (o 96 horas). Sin embargo, para utilizar ciertos proveedores o centros, o para reducir sus gastos de bolsillo, se le puede requerir la autorización previa.

Cobertura para recién nacidos

La ley 81 de Pensilvania brinda automáticamente cobertura de salud bajo el plan de un suscriptor a los recién nacidos durante los primeros 31 días de vida. Los costos de los beneficios proporcionados al recién nacido se aplicarán a los montos de los gastos compartidos del suscriptor. Los montos de los gastos compartidos por separado no se aplicarán al recién nacido excepto y hasta que, el niño esté inscrito por separado como dependiente según los términos del certificado de cobertura del suscriptor.

Transición a la atención de salud para adultos

Cuando los niños se convierten en jóvenes adultos, es importante que reciban los servicios de atención de salud adecuados. Por lo general, para el momento en que los jóvenes adultos terminan la escuela, deben cambiar su atención de salud de un pediatra a un médico de cabecera (PCP). Para ayudar con la transición a la atención de salud para adultos, visite MyCare Finder, nuestra herramienta en línea para ver el listado más actualizado de proveedores en su área. También puede comparar costos de tratamientos y conocer más acerca de los proveedores que aceptan nuevos pacientes, sus especialidades, horarios y afiliaciones a hospitales.

Si necesita ayuda con MyCare Finder o para buscar un nuevo proveedor, comuníquese con Servicios para miembros llamando al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

En el consultorio del pediatra pueden recomendarle un PCP dentro de la red para adultos. Además, recuerde hablar con el pediatra sobre el envío del historial de su hijo al nuevo médico.

Nuevo programa de farmacias: sincronización de medicamentos disponible para medicamentos de mantenimiento

La sincronización de medicamentos (Med Sync) se encuentra ahora disponible para miembros elegibles con la cobertura para medicamentos recetados de Capital BlueCross. Esto es para miembros que toman dos o más medicamentos recetados de mantenimiento (o a largo plazo); esto significa, medicamentos que se toman de forma regular para controlar afecciones crónicas como hipertensión o colesterol alto, y se surten en farmacias minoristas dentro de la red.

Si esto se aplica a usted, usted puede trabajar con su farmacéutico para sincronizar sus reposiciones de estos medicamentos para reducir la cantidad de veces que tiene que ir a la farmacia. 

Pregúntele a su farmacéutico si la sincronización de medicamentos está disponible para usted y cómo puede comenzar.

Nuevo programa de farmacias: desperdicie menos con el surtido dividido

Capital BlueCross ahora ofrece un programa de surtido dividido a los miembros con nuevos medicamentos especiales, que pueden ser difíciles de tolerar o tal vez no sean efectivos para usted.  Para los medicamentos recetados que no tomó nunca, usted recibirá una cantidad inicial más pequeña a un costo prorrateado, lo que lo hará ahorrar dinero si necesita cambiar la dosis o si necesita dejar de tomarlo porque no lo tolera o no es efectivo. 

Si le recetan uno de estos medicamentos, el farmacéutico especialista le preguntará si desea participar en el programa.  Debido a que estos medicamentos especiales se reponen y entregan a través de una farmacia especial, no necesitará realizar varios viajes a la farmacia para participar en el programa.   Si elige participar en el programa el surtido dividido, usted trabajará con su farmacéutico especialista para dividir el surtido a la mitad, que puede ocurrir durante tres meses para garantizar la toleración y efectividad del medicamento. Una vez que se determina que el medicamento le funciona, su farmacéutico puede comenzar a enviar la cantidad total de medicamento cada mes. Los gastos compartidos están sujetos a los términos y condiciones de su plan.

Este programa no está disponible para todos los miembros. Si es elegible, su farmacéutico especialista le preguntará si le gustaría participar en el programa de surtido dividido.

Actualización del programa: asesoramiento nutricional para afecciones crónicas

En este momento, Capital BlueCross ofrece asesoramiento nutricional a miembros con afecciones crónicas. Con vigencia luego de la renovación de su plan o a partir del 1 de enero de 2021, estos miembros ahora recibirán 20 visitas en un período de beneficios, que incluye asesoramiento nutricional ofrecido a través de la atención virtual de Capital BlueCross.

Entre los beneficios del asesoramiento nutricional se encuentran asesoramiento y educación para afecciones crónicas, como cardiopatías, cáncer, desórdenes alimenticios y otras afecciones donde las modificaciones dietarias son necesarias desde el punto de vista médico. 

Este límite de 20 visitas no se aplica a los beneficios de asesoramiento nutricional para la obesidad o la diabetes, que pueden tener diferentes límites por período de beneficios, o guía nutricional ofrecida en nuestros centros de salud y bienestar de Capital BlueCross Connect. Contacte a Servicios para miembros al número que se encuentra al dorso de su  tarjeta de identificación de miembro para obtener más información.

Guía nutricional disponible en Capital BlueCross Connect

La guía nutricional ofrecida en nuestros centros de salud y bienestar de Capital BlueCross Connect está abierta para todos los miembros, no es necesario que tenga una afección crónica para inscribirse.  Todos los miembros reciben una consulta gratis más tres citas de seguimiento gratis por año calendario con uno de nuestros asesores de salud certificados. Para programar una cita para una guía nutricional en uno de nuestros centros de Capital BlueCross Connect, llame al 855.505.2583 o visite Capital BlueCross Connect.

Su privacidad

Su privacidad es importante para nosotros

En Capital BlueCross, nos comprometemos a ofrecerle los productos y servicios de atención de salud de mayor calidad. Una parte importante de este compromiso es nuestra promesa de hacer todo lo posible para proteger su información financiera personal no pública.

Nuestra promesa de seguridad

Capital BlueCross no vende la información de sus clientes. No divulgamos su información financiera personal no pública, excepto que lo permita la ley. No divulgamos esta información, incluso cuando finaliza la relación con el miembro, excepto que lo permita la ley.

La información que recopilamos

Recopilamos su información financiera personal no pública de las siguientes fuentes:

  • Solicitudes y otros formularios proporcionadas a nosotros
  • Transacciones (como envíos de reclamaciones y pagos) con nosotros, nuestros afiliados y otros
  • Fuentes externas, como proveedores de atención de la salud, otras compañías de seguro y agencias federales y estatales

Cómo protegemos la información de los miembros

Nuestras políticas restringen el acceso a su información a los empleados que la necesitan para ofrecerle nuestros productos y servicios, conforme lo permite la ley. Mantenemos resguardos físicos, electrónicos y procesales que cumplen con los requisitos legales para proteger su información financiera personal no pública. Además, enviamos una Notificación de prácticas de privacidad. Si tiene preguntas sobre nuestra política de privacidad o desea recibir una copia impresa de nuestra Notificación de prácticas de privacidad, llame al número de Servicios para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.

Ayuda en la lucha contra el fraude, el gasto y el abuso en la atención médica

Puede ayudar a combatir los costos en aumento del fraude en la atención médica controlando las reclamaciones procesadas ​​bajo su plan. Cuando reciba una Explicación de beneficios (EOB) o la vea desde su cuenta segura, busque las discrepancias, como las fechas de servicio, la información del proveedor o el procedimiento realizado. Protéjase contra el robo de identidad médica resguardando su tarjeta de identificación de miembro como lo hace con su tarjeta de crédito.

Si sospecha de fraude, o cree que es víctima de robo de identidad médica, infórmelo de inmediato de cualquiera de las siguientes maneras:
  • Llame a la línea directa por cuestiones de fraude al 888.612.1277
  • Llame a la línea directa por cuestiones de cumplimiento al 888.511.4036 (las personas que llamen pueden permanecer en el anonimato)
  • Email fraud@capbluecross.com

Estamos a su disposición

Deje que nuestro personal de Gestión de la Utilización y Servicios para miembros lo ayude con sus preguntas sobre autorización previa o cobertura de salud. Llame a Servicios para miembros al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro o para Gestión de la utilización, llame al 800.962.2242 (TTY: 711).  También puede contactarnos en línea con cualquier pregunta. Las preguntas enviadas por email se revisan de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. Nuestros representantes de Servicios para miembros harán lo posible por responder dentro de las 24 horas o de un día hábil a partir de la recepción de su consulta.

Derechos y responsabilidades de los miembros comerciales

Como miembro de la familia de compañías de Capital BlueCross, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. El éxito de su tratamiento y su satisfacción depende, en parte, de su responsabilidad como paciente. Familiarizarse con sus derechos y responsabilidades lo ayudará a tener un rol más activo en el cuidado de su salud.

Derechos y responsabilidades de los miembros de CHIP

Keystone Health Plan® Central, y su red de médicos y otros proveedores de servicios, no discriminan por motivos de raza, sexo, religión, nacionalidad, incapacidad, edad, orientación sexual, identificación sexual ni otros criterios prohibidos por ley.  Como miembro del Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP) de Pensilvania, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades.

Otra información

Revisión de necesidad médica

Las determinaciones de las necesidades médicas clínicas se basan únicamente en la idoneidad de la atención y los servicios de salud, y la existencia de la cobertura. No recompensamos, reembolsamos ni ofrecemos una bonificación a los individuos en base a la utilización, emisión del rechazo de la cobertura o la provisión de incentivos financieros de cualquier tipo para alentar las decisiones que puedan resultar en la utilización por debajo del promedio o que puedan influir negativamente en la provisión de los servicios de atención de salud.

No utilizamos incentivos para fomentar las barreras de la atención y el servicio; tampoco tomamos decisiones en cuanto a la contratación, promoción o despido de los médicos y demás personal en base a la probabilidad, o a la probabilidad percibida, que el médico u otro miembro del personal apoye, o pretenda apoyar, el rechazo de los beneficios.

Si no acepta la determinación de los beneficios adversos de Capital BlueCross, puede solicitar la revisión interna de dicha determinación enviando una apelación por escrito. Se puede solicitar una revisión interna acelerada si la situación se considera fatal o si la salud del miembro está en riesgo. Se puede solicitar esta revisión llamando a Servicios para miembros al número de teléfono provisto en la carta de determinación o enviando la solicitud por correo a la dirección provista en la carta de determinación. Respondemos con una determinación de revisión de apelación interna lo antes posible, a más tardar {{#0]} horas después de recibir la solicitud de apelación. Además, el cliente puede solicitar una apelación externa a través de la determinación final de los beneficios adversos internos por parte de una organización de revisión independiente, si es necesario desde el punto de vista médico. Consulte los documentos de su plan de beneficios para obtener pautas específicas sobre su derecho a apelar. Para obtener más información sobre el proceso de apelación, llame al número de Servicios para miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Recordatorio de presentación de reclamaciones

Los proveedores dentro de la red se encargan de todas las reclamaciones del hospital y la atención médica, y las envían automáticamente a Capital BlueCross para su procesamiento. Sin embargo, usted puede ser responsable de la presentación de reclamaciones para ciertos servicios. Por ejemplo, si acude a un proveedor fuera de la red, deberá confirmar si envían una reclamación en su nombre, y si no lo hacen, usted deberá enviar la reclamación por cualquier servicio cubierto.  Además, es posible que deba enviar información relacionada con su elegibilidad para la cobertura de vez en cuando. Por ejemplo, es posible que necesite responder a las preguntas de Capital BlueCross sobre otra cobertura de seguro para coordinar los beneficios o resolver los problemas de responsabilidad de la otra parte. Si no brinda la información solicitada, podemos omitir el pago de una reclamación hasta que recibamos la información.  Puede imprimir los formularios de reclamación o puede contactarnos para solicitar que se los enviemos por correo.

Indicadores de calidad

Contamos con procedimientos de iniciativa de calidad en el lugar para ayudarnos a evaluar nuestro rendimiento como plan de salud. Nuestro programa anual de mejora de la calidad está disponible para su consulta. Para obtener una copia, llame al número de Servicios para miembros que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

Aviso de asistencia en idiomas extranjeros y no discriminación

Cumplimos con las leyes federales de derechos civiles vigentes y no discriminamos, excluimos ni tratamos a las personas de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Revise nuestro Aviso de asistencia en idiomas extranjeros y no discriminación.

Ayuda a personas con discapacidades e inglés como segundo idioma

Brindamos ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades o cuyo idioma principal no es el inglés, como estos:
  • Intérpretes calificados de lenguaje de señas
  • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formato electrónico accesible)
  • Intérpretes calificados para otros idiomas
  • Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, llame al 800.962.2242 (TTY: 711).  Si cree que no hemos brindado estos servicios o que hemos discriminado de alguna manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante nuestro coordinador de derechos civiles. Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o email en:

Capital BlueCross
PO Box 779880, Harrisburg, PA 17177-9880
800.417.7842 (TTY: 711), fax: 855.990.9001
CRC@capbluecross.com

Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro coordinador de derechos civiles está disponible para ayudarlo. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. a través de la Oficina para el portal de denuncias de derechos civiles o por correo o por teléfono a:

Departamento de Salud y Servicios Sociales de EE. UU.
200 Independence Avenue, SW., Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
Número gratuito: 800.368.1019, (TTY: 800.537.7697)
Los formularios de queja están disponibles.

La información provista no pretende reemplazar el consejo de su proveedor de atención de salud. Consulte con su proveedor de atención de salud si tiene alguna pregunta o inquietud relacionada con la información provista, ya que su proveedor está familiarizado con su historia clínica.

Los beneficios varían según el tipo de producto y el diseño del beneficio; por lo tanto, no todos los programas o problemas abordados están disponibles, cubiertos o corresponden a su cobertura específica. Consulte sus documentos de beneficios  (también conocido como "Certificado de cobertura") o comuníquese con Servicios para miembros al número que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.