Ley Sin Sorpresas

Preguntas frecuentes

¿Qué es la Ley Sin Sorpresas?

La Ley Sin Sorpresas le ofrece a los pacientes protección contra facturas médicas sorpresa bajo ciertas circunstancias. También dispone transparencia sobre los costos de la atención de salud y hace responsable a los pacientes por los montos de gastos compartidos dentro de la red únicamente.

Además, la legislación le permite a los proveedores de atención de salud y las aseguradoras negociar un reembolso por separado mientras protege al paciente de ese proceso. También incluye una disposición de un proceso de resolución de disputas independientes, de ser necesario. Los Departamentos de Salud y Servicios Sociales (HHS), Tesorería y Trabajo tienen la tarea de emitir las regulaciones y guías para implementar la Ley Sin Sorpresas, la cual se espera que entre en vigencia el 1 de enero de 2022.

A partir del 1 de enero de 2022, será ilegal para los proveedores facturarle a los paciente más que el precio de gastos compartidos dentro de la red si el paciente no escogió ni sabía que el servicio vendría de un proveedor fuera de la red.

Además, es posible que ciertos servicios auxiliares fuera de la red que no son de emergencia no sean facturados más allá de su monto de gastos compartidos dentro de la red sin importar si el paciente recibió el aviso o dio su consentimiento para recibir el servicio. Esto incluye los siguientes artículos y servicios: emergencia, anestesiología, patología, radiología y neonatología.

Tampoco pueden los proveedores fuera de la red usar el aviso y el proceso de consentimiento si no hay un proveedor dentro de la red disponible para prestar el servicio en el centro. La secretaría de HHS tiene la discreción de agregar o eliminar servicios a través del proceso de reglamentación.

¿Cuál es el proceso de resolución de disputas independientes (IDR)?

Si el proveedor considera que el monto que pagó la organización del pagador es demasiado bajo según sus tarifas actuales y sus montos de facturación médica habituales, la ley Sin Sorpresas le permite realizar un nuevo proceso. La regulación permite iniciar un proceso de IDR para proveedores fuera de la red para disputar el monto que la aseguradora les pagó en concepto de facturas sorpresa.

Los proveedores tienen la opción de comenzar una "negociación abierta" de 30 días, durante la cual el proveedor y el pagador pueden negociar un monto de pago acordado mutuamente. El período de negociación abierta lo puede iniciar cualquier parte durante el período de 30 días hábiles a partir del día en que el proveedor, centro o proveedor de servicios de ambulancia aérea no participante recibe un pago inicial o un aviso de rechazo de pago por un servicio.

Si se inicia el proceso de IDR, se asignará una entidad de IDR externa (árbitro) para gestionar las negociaciones con el proveedor y el plan. Al final del proceso de negociación, el árbitro decidirá qué monto debe aceptar el proveedor como pago final, ya sea el monto ofrecido por el plan o el monto solicitado por el proveedor.

Con respecto a los artículos o servicios sujetos a una negociación abierta, si las partes no llegan a un acuerdo por la tarifa fuera de la red antes del último día de negociación abierta, cualquier parte puede iniciar un proceso de IDR federal dentro de los cuatro días hábiles a partir del 31.° día hábil luego de iniciar el período de negociación abierta.

¿Pueden los proveedores rechazar esta disposición?

No.

¿Cuál es el monto de pago elegible (QPA)?

La metodología de QPA se desarrolló como la base para el pago de los servicios fuera de la red, para implementar un proceso de resolución de disputas independiente, para garantizar que el proceso de consentimiento del paciente adecuado esté listo y para cumplir con los nuevos requisitos de informe regulatorio antes del 1 de enero de 2022.

¿Qué formularios se deben usar para obtener consentimiento?

El aviso estándar y documento de consentimiento totalmente completo conforme a la Ley Sin Sorpresas desarrollada por el Departamento de Salud y Servicios Sociales (HHS) es el único formulario que aceptamos.

A partir del 1 de enero de 2023, conforme a la norma definitiva de la Ley Sin Sorpresas publicada el 26 de agosto de 2022, los proveedores y centros deben usar el Aviso estándar y el Formulario de consentimiento del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). No se aceptará otra versión.

¿Cómo envío un formulario de consentimiento?

Para los formularios enviados de forma electrónica, el formulario de consentimiento se debe enviar a Capital Blue Cross (Capital) por fax a 717.541.3702 o 866.682.2242, la reclamación ANSI 837 debe tener un segmento PWK para indicar que el formulario de consentimiento se envió por fax. El segmento PWK está en el loop 2300 y el PWK01 debe ser CK. Es posible que los proveedores deban trabajar con su vendedor/centro de proceso de información para asegurar que esta información sea transmitida a Capital.

Para la entrada directa de datos a través de Availity, el formulario de consentimiento se debe adjuntar a la reclamación, usando datos de soporte de adjuntos para reclamaciones1.

Para las reclamaciones en papel, envíe el formulario de consentimiento junto con el formulario de reclamación.

1Datos de soporte para reclamación, enviará un PWK01 de OZ. La otra opción disponible en Availity es la Certificación que enviará un PWK01 de CT.

¿Qué información se debe enviar en la reclamación?

Las reclamaciones usando MS1500, formato de reclamación profesional, deben incluir la ubicación del servicio. En el formato de reclamación profesional ANSI 837, esto se envía en el loop 2310, con un calificador NM101 de 77.

Para las reclamaciones de papel, esto se envía en la ubicación de campo 32.

¿Por qué fue rechazada mi reclamación?

Si su reclamación fue rechazada por falta de información, es posible que a la reclamación le falte el Centro de servicio y/o el formulario de consentimiento no fue recibido pero envió un PWK01 de CK.

¿Cómo inicio una negociación abierta o el proceso de resolución de disputas independientes (IDR)?

El formulario de solicitud de negociación abierta se puede encontrar en la página de recursos para proveedores fuera de la red/área.

El formulario de solicitud de negociación abierta solo se debe usar para el período de negociación de 30 días y no es para envíos de reclamaciones originales, ajustes de reclamaciones o correcciones de reclamaciones. Envíe solo un (1) formulario por solicitud. Las solicitudes de negociación deben enviarse a:

Capital Blue Cross

El formulario de iniciación de la IDR se puede encontrar en la página de recursos para proveedores fuera de la red/área.

El formulario de iniciación de IDR solo se debe usar para el proceso de IDR federal y no es para envío de reclamaciones originales, ajustes de reclamaciones o correcciones de reclamaciones. Envíe solo un (1) formulario por solicitud. Las solicitudes de negociación deben enviarse a:

  1. La parte iniciadora debe proveer el Aviso de iniciación del IDR a los departamentos al enviar el aviso usando el portal de IDR federal. La fecha de iniciación del proceso de IDR federal será la fecha de recepción del Aviso de iniciación de IDR por los Departamentos.
  2. Capital Blue Cross

¿Qué otra información debería incluir en las solicitudes de IDR/negociación abierta?

Para ayudar a acelerar el proceso de negociación abierta, usted debe enviar elementos adicionales clave:

  • Número de reclamación
  • Nombre y apellido del proveedor (proveedores profesionales)
  • Nombre del grupo de proveedores (proveedores profesionales)
  • Nombre del centro (proveedores del centro)
  • Identificador nacional de proveedores (NPI) del proveedor
  • Nombre del plan
  • Nombre y apellido del miembro