Formulario de declaración anual de proveedores participantes de primer nivel, niveles inferiores y entidades relacionadas (FDR)

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) exigen que las entidades de primer nivel, descendentes y relacionadas (FDR, por sus siglas en inglés) atestigüen anualmente el cumplimiento específico y el fraude, despilfarro y abuso (FWA, por sus siglas en inglés). Una vez que cumpla con los requisitos del programa, un representante autorizado de su organización puede completar y enviar esta declaración. La declaración vence a más tardar dentro de los primeros 90 días de cada año calendario o la fecha de entrada en vigencia de su contrato.

Definiciones:

  • Certificador: el certificador es la persona que completa el formulario. El testador puede estar completando en su propio nombre o en nombre de otra persona.
  • Atestiguado: si el testador completa el formulario en nombre de otra persona, el atestiguado es la persona por la que el testador completa el formulario.

Su declaración confirmará que su organización ha completado lo siguiente:

  • Capacitación sobre cumplimiento general y fraude, gasto y abuso (FWA)

Su atestación confirmará que su organización tiene o usa lo siguiente:

Para completar el certificador:

*Indica el campo obligatorio.

Si el testificador completa el formulario en nombre de otra persona:

Declaración de capacitación sobre cumplimiento y FWA para proveedores

*Al ingresar mi información a continuación, doy fe de que soy un representante de la entidad que tiene autoridad para firmar. Cada proveedor y miembro del personal relacionado con esta organización ha completado los requisitos de capacitación sobre cumplimiento general y FWA según lo establecido en 42 CFR. §§ 422.503(b)(4)(vi)(C) y 423.504(b)(4)(vi)(C). Mi grupo u organización revisó la capacitación sobre FWA de Medicare y la capacitación sobre cumplimiento general.