Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-10-005

Fecha: 1 de octubre de 2026

Fecha de entrada en vigencia: 1 de noviembre de 2026 (a menos que se indique lo contrario)

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Profesionales y proveedores de centros

Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa

Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.

Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.

Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización

En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".

Para acceder a las políticas de inyectables comerciales, visite Prime Therapeutics. Para ver las políticas médicas de inyectables de Medicare, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor CapBlueCross.com.

Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales

Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS ha actualizado las políticas de especialidades médicas (solo planes comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Se han actualizado los criterios clínicos, así como la apariencia y el formato de las políticas.

Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.

Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:

Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:

Nota: Para consultar las políticas de Medicare sobre medicamentos inyectables médicos, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.

Nombre de la política
Acción
Fecha de entrada en vigencia
Destacado

Sarclisa Escena®

Nuevo

11/1/2026

J9999 y C9399 ahora requerirán PA para el nuevo medicamento Sarclisa Escena.

Fosaprepitant

Revisado

11/1/2026

Se agregará un nuevo producto, Navitrux a la póliza

Fulvestrant

Revisado

11/1/2026

Se agregará un nuevo producto, Cligavyx, a la política

Bendamustina

Revisado

12/1/2026

Nuevos requisitos de la terapia escalonada, consulte la política actualizada para obtener más detalles

Bortezomib

Revisado

12/1/2026

J9041, J9046, J9048, J9049, J9054 y J9999 (bortezomib) ahora requerirán PA; nuevos requisitos de la terapia escalonada, consulte la política actualizada para obtener más detalles

Pemetrexed

Revisado

12/1/2026

J9292 (Axtle) ahora requerirá PA; nuevos requisitos de la terapia escalonada, consulte la política actualizada para obtener más detalles

SCIG

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Adcetris®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Amvuttra

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Casgevy®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Cosela®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Darzalex® IV

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Erbitux®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Evkeeza®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

IVIG

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Keytruda® IV

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Keytruda Qlex™

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Leqembi® IV

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Levqvio® SQ

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Opdivo® IV

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Opdivo Qvantig™

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Padcev®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Perjeta®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Rybrevant® IV

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Rybrevant Faspro™

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Sarclisa® IV

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Synagis®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tecelra®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tevimbra®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Trastuzumab IV

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Trodelvy®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Vectibix®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Xeomin®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Yervoy®

Revisado

12/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Comercial vigente a partir del 11/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Neuromodulación audiovisual para el dolor neuropático

MP 6.065

Nuevo

Nueva política.

Dispositivos prostáticos implantados permanentemente para la hiperplasia prostática benigna

MP 4.055

Nuevo

Nueva política.

Medical Necessity (Necesarios desde el punto de vista médico)

MP 4.003

Revisado

Se eliminó la sección Servicios fuera de la red.

Comercial vigente a partir del 12/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Ankle-Foot and Knee-Ankle-Foot Orthoses (Órtesis de tobillo y pie, y de rodilla, tobillo y pie)

MP 6.062

Revisado

Elimine el código de procedimiento L2006 de PA. Ahora no estará cubierto.

Air and Water Ambulance Services (Servicios de ambulancia aérea y acuática)

MP 3.017

Revisado

Se agregó un texto que especifica que el transporte en ambulancia aérea y acuática que no sea de emergencia se considera no médicamente necesario.

Bio-Engineered Skin and Soft Tissue Substitutes (Sustitutos de piel y tejidos blandos creados a partir de la bioingeniería)

MP 1.158

Revisado

Se eliminaron varios códigos de procedimiento del MP 1.158 porque ya están incluidos en el MP 1.159 o se moverán al MP 1.159; la cobertura se mantiene sin cambios.

Se agregó una declaración INV que diga: "Todos los demás sustitutos de piel y tejidos blandos no enumerados anteriormente" se consideran INV.

Se agregaron códigos de procedimiento como INV: A2004, A2008, A2019, A2020, A2021, A2036, A2037, A2038, A2039, A2042, A6460, A6461, C1832, C9353, C9354, C9361, Q4124 y Q4238.

Kerecis Omega3 (códigos de procedimiento Q1458 y A2019) ahora es MN para úlceras diabéticas de extremidades inferiores.

Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 12/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Electroporación irreversible de tumores localizados en hígado, páncreas, riñón, pulmón o próstata

MP 1.162

MA 1.162

Revisado

Cambio de título; anteriormente Electroporación irreversible de tumores localizados en el hígado, el páncreas, el riñón o el pulmón.

Se agregaron los tumores de próstata a la declaración INV.

Se agregó el código de procedimiento 55877 a la tabla de codificación INV.

Light Therapies (Terapias con luz)

MP 2.046

MA 2.046

Revisado

Los códigos de procedimiento: 96920, 96921 y 96922, ya no requerirán PA.

Se agregó la fototerapia con luz ultravioleta A (UVA) a la declaración MN.

Se actualizaron las tablas de codificación para individualizar cada declaración de terapia de luz con sus propios códigos de procedimiento y códigos de diagnóstico.

Terapia Goeckerman trasladada y colocada después de la terapia de fototerapia con luz ultravioleta B (UVB); refinamientos editoriales a la declaración para aclarar que esto es UVB con alquitrán o petróleo.

Se eliminó la declaración de terapia dirigida.

Se agregó que el láser excímer se considera una terapia dirigida.

Tibial Nerve Stimulation (Estimulación del nervio tibial)

MP 1.134

MA 1.134

Revisado

El código de procedimiento 64566 ya no requerirá PA para MA 1.134.

Se agregó el código de procedimiento 0590T a la tabla de codificación MA de MA 1.134.

Se agregó el dispositivo Altavivia como INV a MP 1.134 y MA 1.134.

La declaración "estimulación subcutánea del nervio tibial" se cambió a "estimulación implantable del nervio tibial" para MP 1.134 y MA 1.134.

Membrana amniótica y líquido amniótico

MP 1.159

MA 1.159

Revisado

Se agregaron 111 códigos de procedimiento amniótico como INV.

Se agregaron criterios de investigación para productos amnióticos inyectables.

Se agregó un texto para aclarar que los productos derivados de la amniótica humana son INV para indicaciones no abordadas en la política.

Se agregaron los códigos de procedimiento: 15271, 15272, 15273, 15274, 15275, 15276, 15277, 15278, 65778, 65779, 65780 y 66999 que representan la aplicación del producto amniótico a MP 1.159.

Se agregaron los códigos de procedimiento: 15275, 15276, 15277, 15278, 65778, 66779, 66780 y 66999 que representan la aplicación de productos amnióticos a MA 1.159.

Se trasladó el código de procedimiento Q4238 a MP 1.158 y MA 1.167.

Surgical Treatment of Sleep Apnea and Snoring (Tratamiento quirúrgico de la apnea del sueño y los ronquidos)

MP 1.128

MA 1.128

Revisado

Se agregó la declaración INV para el sistema de estimulación del nervio hipogloso (HNS) Genio® para el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS) clínicamente significativo a MP 1.128.

Se agregó una declaración MN para citar específicamente el dispositivo Inspire® en MP 1.128.

Se agregó el código de procedimiento 64999, ya que este código representa un procedimiento no listado del sistema nervioso a MP 1.128 y MA 1.128.

Medicare Advantage en vigencia a partir del 11/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Medical Necessity (Necesarios desde el punto de vista médico)

MA 4.003

Nuevo

Nueva política.

Medicare Advantage en vigencia a partir del 12/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Nonpharmacologic Treatment of Rosacea (Tratamiento no farmacológico de la rosácea)

MA 2.071

Revisado

Los códigos de procedimiento 17106, 17107 y 17108 agregados ahora requerirán PA.

Productos de sustitutos de piel y tejidos blandos creados a partir de la bioingeniería

MA 1.167

Revisado

Se eliminaron varios códigos de procedimiento de MA 1.167 porque ya están incluidos en MA 1.159 o se moverán a MA 1.159; la cobertura se mantiene sin cambios.

Kerecis Omega3 (códigos de procedimiento Q4158 y A2019) ahora son MN para úlceras diabéticas de extremidades inferiores.

Se agregaron códigos de procedimiento como INV: A2004, A2008, A2019, A2020, A2021, A2036, A2037, A2038, A2039, A2042, A6460, A6461, C1832, C9353, C9354, C9361, Q4124 y Q4238.

Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 11/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Endovascular Grafts for Abdominal Aortic Aneurysms (Injertos endovasculares para aneurismas de la aorta abdominal)

MP 1.090

Jubilación

Retiro

Los códigos de procedimiento: 34701, 34703, 34705, 34707 ya no requerirán PA.

InterQual se encargará de la gestión.