Boletín administrativo: 2026-10-002: solo Medicare

Proveedores profesionales y de centros

Actualizaciones de productos Medicare Advantage 2027

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross realizó los siguientes cambios y actualizaciones a nuestros planes Medicare Advantage (MA) a partir del 1 de enero de 2027.

A partir del 1 de enero de 2027, Capital Blue Cross dejará de reembolsar los siguientes códigos para Commercial y Medicare Advantage.

Actualizaciones y opciones del plan

Planes para la salida de ciertos condados: Hay dos condados, Northampton y Schuylkill, que no se renovarán para los miembros de Capital Blue Cross Enhanced PPO. Hay tres condados, Adams, Franklin y York, que no se renovarán para los miembros de Capital Blue Cross Complete PPO. Estos miembros recibirán una carta de no renovación a principios de octubre y deberán unirse a otra MA, plan complementario de Medicare o plan de medicamentos recetados para continuar con la cobertura de salud después del 31 de diciembre de 2026.

Plan para ampliar la presencia en el condado: Capital Blue Cross Basic PPO se expandirá a los siguientes condados: Columbia, Cumberland, Fulton, Lancaster, Lebanon, Montour, Northumberland, Snyder y Union. Con este cambio, Capital Blue Cross Basic PPO ahora estará disponible en toda nuestra área de servicio de 21 condados.

Recordatorio: para 2027, los gastos compartidos del miembro (copago, coseguro o deducible) de nuestros planes Capital Blue Cross MA pueden variar según el condado en el que resida el miembro. Consulte la tarjeta de identificación de miembro o Availity para conocer los gastos compartidos que corresponden al servicio.

Cambios clave en los beneficios médicos

Deducible médico: para continuar durante 2027, se aplica un deducible médico al plan Capital Blue Cross Value PPO y al plan Basic PPO. Los montos del deducible pueden variar según el condado en el que resida el miembro. El deducible no se aplica a todos los beneficios dentro de la red. Para 2027, los servicios de centros de enfermería especializada, salud mental y enfermería especializada para pacientes hospitalizados están excluidos del deducible dentro de la red.

PCP y especialistas: los copagos de PCP son de $0 en la mayoría de los planes. Los copagos de los especialistas han cambiado en muchos de los planes. Consulte la tarjeta de identificación del miembro o Availity para conocer los montos de copago actualizados.

Suministros para diabéticos: recuerde que nuestra marca preferida de monitor de glucosa en sangre (BGM) y tiras de prueba para 2027 seguirá siendo Contour, con un 0% de coseguro para servicios dentro de la red. Todas las demás BGM, incluido OneTouch, aplicarán un coseguro del 50% para los planes PPO, y no habrá cobertura fuera de Contour para los planes HMO. Los proveedores deben comenzar a recomendar a los miembros que se cambien a Contour si actualmente tienen OneTouch.

Cualquier marca de lancetas y soluciones BGM continuará aplicando un copago de $0 cuando utilice un proveedor de red. Se debe alentar a los miembros a que surtan los suministros para diabéticos en la farmacia que ofrece el costo más bajo.

Servicios de laboratorio: como novedad para 2027, los gastos compartidos dentro de la red variarán según el servicio de laboratorio y el centro de atención. Los servicios de laboratorio procesados por un laboratorio independiente, incluidas las muestras recolectadas en el consultorio de un proveedor y enviadas a un laboratorio independiente, aplicarán un copago de $0. Los servicios de laboratorio obtenidos o enviados a un laboratorio de un centro ambulatorio para su procesamiento aplicarán un copago de $20. A todas las pruebas genéticas se les aplicará un copago de $100, independientemente de la ubicación. Cuando el mismo proveedor factura varios servicios de laboratorio con la misma reclamación y fecha de servicio, se aplicará el copago más alto aplicable. Para los planes PPO, los servicios de laboratorio fuera de la red estarán sujetos a un coseguro del 30%.

Cambios en los medicamentos de la Parte D 2027

Deducible de medicamentos: la mayoría de los planes MA tendrán un deducible de medicamentos para 2027 que se aplica a los niveles 3, 4 y 5. La insulina de la Parte D y las vacunas de la Parte D están excluidas de este deducible. Nuestros copagos de farmacias preferidas de los niveles 1 y 2 en la mayoría de los planes MA son de $0. Se debe alentar a los miembros a usar medicamentos genéricos de nivel 1 o 2, que están excluidos del deducible.

Límite de suministro del nivel 4: todos los planes limitarán los medicamentos del nivel 4 a un límite de 30 días. No se permitirán surtidos extendidos (60 o 100 días).

Insulina de la Parte D: recuerde que el costo compartido de la insulina de la Parte D es el menor de los $35 de copago o hasta el 25% de coseguro por un suministro de 30 días.

Cambios en los beneficios complementarios de Medicare 2027

PUNTO CLAVE: a continuación se describen los cambios y actualizaciones de los beneficios complementarios de Medicare Advantage de Capital Blue Cross en vigencia a partir del 1 de enero de 2027.

Audición de rutina

Para todos los planes, los audífonos sin receta (OTC) ya no están cubiertos para 2027. No se realizarán cambios en el examen de audición de rutina ni en el beneficio de audífonos recetados cuando se presten dentro de la red a través de nuestro proveedor.

Cobertura fuera de la red (OON) para beneficios complementarios

Los siguientes beneficios suplementarios estarán cubiertos con un 90% de coseguro para miembros para 2027:

• Audición de rutina, actividad física, OTC y atención virtual
  • Los miembros deben pagar por adelantado y enviar una reclamación para su reembolso. Los miembros pueden consultar su EOC para obtener más información.

Revisión anual y actualizaciones de las guías de Prime Therapeutics™

PUNTO CLAVE: Nuestro proveedor, Prime Therapeutics, ha actualizado las pautas clínicas de Capital Blue Cross.

Comparta estos cambios con el personal de su oficina, ya que podrían afectar las solicitudes de autorización de terapia escalonada a partir del 1 de diciembre de 2026 para nuestros miembros de Medicare Advantage.

Actualizaciones de la lista de autorizaciones previas de una sola fuente - Medicare Advantage

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de la lista única de autorizaciones previas se realizarán como se describe a continuación.

A partir del 1 de diciembre de 2026, los siguientes códigos de procedimiento requerirán autorización previa para Medicare Advantage.

Nota: Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web de proveedores de Capital.