Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-10-001

Proveedores profesionales y de centros

FP-01.008 - Servicios no reembolsados por separado: códigos agregados

PUNTO CLAVE: se agregaron nuevos códigos a la política de reembolso FP-01.008 - Servicios no reembolsados por separado a partir del 1 de enero de 2027.

A partir del 1 de enero de 2027, Capital Blue Cross dejará de reembolsar los siguientes códigos para Commercial y Medicare Advantage.

¡Nuevo! Los recursos de Capital Blue Cross simplifican las declaraciones, las credenciales y las actualizaciones demográficas

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross desarrolló nuevas guías de referencia rápida (QRG) para ayudar a los proveedores a completar de manera eficiente el proceso de acreditación, las actualizaciones demográficas y las declaraciones.

Capital Blue Cross desarrolló nuevas guías de referencia rápida (QRG) para ayudar a los proveedores a completar de manera eficiente el proceso de acreditación, las actualizaciones demográficas y las declaraciones.

Las actualizaciones demográficas y las declaraciones periódicas desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la información precisa del directorio de proveedores, el apoyo al acceso de los miembros a la atención y el cumplimiento de las normas reglamentarias. Se requieren declaraciones y actualizaciones demográficas con una cadencia regular.

Las siguientes guías de referencia rápida recientemente desarrolladas proporcionan instrucciones detalladas.

• Actualizaciones demográficas del proveedor QRG
• Guía de referencia rápida de declaraciones de proveedores
• Resumen de acreditación de proveedores QRG

Visite Provider Hub para acceder a estos recursos y herramientas adicionales diseñadas para simplificar sus procesos administrativos.

Actualización de la autorización previa - Envíe las solicitudes a través de ProAuth

PUNTO CLAVE: se les recuerda a los proveedores que deben presentar las solicitudes de autorización previa a través de ProAuth. A partir del 1 de diciembre de 2026, ya no se aceptarán las solicitudes de autorización previa enviadas por teléfono o fax. Además, en el caso de servicios múltiples, todos los códigos CPT aplicables deben incluirse como líneas separadas en la solicitud de autorización previa al momento de la presentación.

A modo de recordatorio, Capital Blue Cross exige que las solicitudes de autorización previa se envíen a través de la herramienta ProAuth en el portal para proveedores de Capital (Availity Essentials) para respaldar las comunicaciones mejoradas con los proveedores y las iniciativas de interoperabilidad de los CMS.

Excepciones

Las presentaciones por teléfono o fax se considerarán solo en las siguientes circunstancias:

• Existe un problema documentado relacionado con el portal y se proporciona un número de ticket de soporte de Availity válido.
• La solicitud es para un paciente de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), de acuerdo con la Ley 81 de PA.

Ventajas de la presentación electrónica

• Procesamiento más rápido de las solicitudes.
• Visibilidad del estado en tiempo real.
• Acceso a las notas de los revisores.
• Acceso a cartas de determinación.

Acceso a la herramienta ProAuth

En la página de inicio de Availity Essentials, haga clic en Registro del paciente en la esquina superior izquierda y luego despliegue Autorizaciones y derivaciones.

Los proveedores que buscan autorización previa para múltiples servicios deben incluir todos los códigos CPT aplicables como líneas separadas en la solicitud de autorización previa al momento de la presentación. Los códigos que requieren autorización previa se pueden encontrar en la lista de una sola fuente de Capital Blue Cross.

Capital Blue Cross revisará y emitirá determinaciones solo para los códigos CPT ingresados. Los códigos CPT que figuran en la documentación clínica, los registros médicos, las notas adjuntas, las cartas de necesidad médica u otros documentos de respaldo, pero que no se ingresan como líneas de autorización, no serán revisados ni autorizados.

Solo proveedores de centros

Nuevo proveedor de Revisión de facturas detalladas (IBR) - Machinify

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross transferirá nuestros servicios de revisión detallada de facturas (IBR) de Equian/Optum a Machinify a partir del 1 de diciembre de 2026. Para respaldar este cambio, Machinify ofrecerá capacitaciones para proveedores.

Capital Blue Cross se compromete a mejorar continuamente nuestros procesos de revisión de reclamaciones y a aumentar la eficiencia operativa. Como parte de este compromiso, Machinify se convertirá en el proveedor designado responsable de llevar a cabo revisiones detalladas de las facturas en nombre de Capital Blue Cross. Como resultado, los proveedores pueden recibir solicitudes de revisión de facturas detalladas, correspondencia y determinaciones de Machinify en lugar de Equian/Optum.

Para prepararse para la transición, les pedimos a los proveedores:

• Asegúrese de que el personal correspondiente esté al tanto de esta transición de proveedor.
• Revise y responda con prontitud a las solicitudes de Machinify para evitar retrasos en el procesamiento.
• Revise y actualice las direcciones de email y/o los números de fax según sea necesario.

Estamos trabajando en estrecha colaboración con Equian/Optum y Machinify para garantizar una transición sin problemas y minimizar las interrupciones en las operaciones de los proveedores y las actividades de procesamiento de reclamaciones.

Próximas oportunidades de capacitación en Machinify

Para ayudar a los proveedores a prepararse para esta transición, Machinify ofrecerá tres sesiones de capacitación en vivo a través de Microsoft Teams. La capacitación proporcionará un resumen del Portal de proveedores de Machinify, que incluye cómo:

• Acceder y navegar por el portal.
• Responder a las solicitudes de revisión detallada de facturas.
• Revisar las cartas de hallazgos.
• Presentar disputas y documentación de respaldo.

Reserve la fecha para una de las siguientes sesiones de capacitación:

• Martes, 1 de diciembre de 2026, de 10:00 a. m. a 11:00 a.m. (EST)
• Martes, 1 de diciembre de 2026, de 2:00 p. m. a 3:00 p. m. (EST)
• Jueves, 3 de diciembre de 2026, de 11:00 a. m. a 12:00 p. m. (EST)

Los detalles adicionales, incluida la información de registro y los enlaces de las reuniones, estarán disponibles en noviembre.

Nueva política de reembolso FR-02.005 - Desagregación de alojamiento y comida

PUNTO CLAVE: a partir del 1 de enero de 2027, Capital Blue Cross implementará una nueva política de reembolso de instalaciones, FR-02.005 - Desagregación de alojamiento y comida.

La nueva política proporciona una guía para la facturación de los servicios médicos y quirúrgicos, los suministros y los equipos asociados con una estadía en un centro y refuerza las revisiones de facturación detalladas que se aplican actualmente.

De acuerdo con esta política, ciertos servicios, suministros, equipos y gastos rutinarios de las instalaciones se consideran parte del cargo principal por alojamiento y comida, cargo por instalaciones u otros cargos por servicios aplicables. Estos costos deben incluirse en las tarifas generales de alojamiento o instalaciones de la institución y no son reembolsables por separado. Los proveedores no deben facturar estos cargos por separado.