Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-09-005
Date: September 1, 2026
Effective date: October 1, 2026 (Unless otherwise indicated)
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
Profesionales y proveedores de centros
Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa
Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.
Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.
Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización
En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".
Para acceder a las políticas de inyectables comerciales, visite Prime Therapeutics. Para ver las políticas médicas de inyectables de Medicare, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.
Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor CapBlueCross.com.
Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales
Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS ha actualizado las políticas de especialidades médicas (solo planes comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Se han actualizado los criterios clínicos, así como la apariencia y el formato de las políticas.
Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.
Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:
- Teléfono: 800.424.1710.
- Fax: 888.656.6671.
Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:
- Acceda al portal Prime MPS GatewayPA en http://www.GatewayPA.com.
- Para ver las políticas médicas, haga clic en "Capital Blue Cross", en el menú "Clinical Guidelines" (Pautas clínicas).
Nota: Para consultar las políticas de Medicare sobre medicamentos inyectables médicos, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.
Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.
Nombre de la política |
Acción |
Fecha de entrada en vigencia |
Destacado |
|---|---|---|---|
|
Decnupaz® |
Nuevo |
10/1/2026 |
J9999 and C9399 will now require PA for new drug, Decnupaz. |
|
WaskyraTM |
Nuevo |
10/1/2026 |
New medical necessity criteria policy. |
|
Short-Acting Granulocyte Colony Stimulating Factors |
Revisado |
10/1/2026 |
J3590 and C9399 will now require PA for new biosimilar, Filkri. |
|
Golimumab IV |
Revisado |
10/1/2026 |
Title change, formerly Simponi Aria; J3590 will now require PA for new biosimilar Immgolis Intri. |
|
Vyvgart® IV |
Revisado |
10/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Vyvgart® Hytrulo |
Revisado |
10/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Fasenra® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Hympavzi® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Nucala® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Vyjuvek® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Xolair® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Amvuttra |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Bavencio® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Botox® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Cinqair® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Datroway® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Daxxify® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Denosumab |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Dysport® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Evenity® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Exdensur® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Firmagon® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Imfinzi® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Imjudo® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Jemperli |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Krystexxa® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Leuprolide Suspension |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Levoleucovorin |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Libtayo® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Loqtorzi® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Myobloc® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Onpattro® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
OpdualagTM |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Palonosetron |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Penpulimab-KCQX |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Qalsody® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Radicava® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Rituximab IV |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Sustol® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tecentriq® IV |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tecentriq® SQ |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tecvayli® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tevimbra® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Trelstar® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tzield® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
UnloxcytTM |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Vyepti® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Xeomin® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
ZevaskynTM |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zofran® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zoladex® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zoledronic Acid |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zynyz® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
Comercial vigente a partir del 10/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Foot Care Services (Servicios de podiatría) |
MP 2.018 |
Revisado |
Clarified diagnosis code B35.1 is covered when MN for procedure codes: 11720, 11721, G0127, G0247, and S0390. Added diagnosis code G62.82. |
Comercial vigente a partir del 11/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Functional Neuromuscular Electrical Stimulation |
MP 6.051 |
Revisado |
Added policy guidelines for multi-modal devices and supply limits. There will be no separate allowance for procedure codes: A4556, A4558 and A4630 as they are integral to procedure code A4595. |
|
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y estimulación aferente transcutánea modelada |
MP 6.020 |
Revisado |
Policy guidelines revised to include multi-modal devices and supply limits. Added procedure code A4556 and is Investigational (INV). Procedure codes A4558 and A4630 was MN and is now INV. |
Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 10/1/2026 |
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|---|---|---|---|
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Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Tratamiento escalonado del cáncer metastásico avanzado en estadio cuatro y otras afecciones graves relacionadas con la salud |
MP 2.373 |
Retiradas |
Retiro |
Medicare Advantage en vigencia a partir del 11/1/2026 |
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|---|---|---|---|
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Abbreviations: E/I – Experimental/investigational; INV – Investigational; LCD – Local Coverage Determination; MA – Medicare Advantage; MN – Medically Necessary; MP – Medical Policy; NCD – National Coverage Determination; NMN – Not Medically Necessary; PA – Preauthorization |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Experimental and Investigational Procedures (Procedimientos experimentales y de investigación) |
MA 4.002 |
Revisado |
Removed procedure codes: 0554T, 0555T, 0557T, and 0558T. Please reference National Coverage Determination (NCD) 150.3. |