Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-09-005
Fecha: 1 de septiembre de 2026
Fecha de entrada en vigor: 1 de octubre de 2026 (a menos que se indique lo contrario)
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
Profesionales y proveedores de centros
Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa
Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.
Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.
Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización
En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".
Para acceder a las políticas de inyectables comerciales, visite Prime Therapeutics. Para ver las políticas médicas de inyectables de Medicare, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.
Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor CapBlueCross.com.
Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales
Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS ha actualizado las políticas de especialidades médicas (solo planes comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Se han actualizado los criterios clínicos, así como la apariencia y el formato de las políticas.
Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.
Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:
- Teléfono: 800.424.1710.
- Fax: 888.656.6671.
Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:
- Acceda al portal Prime MPS GatewayPA en http://www.GatewayPA.com.
- Para ver las políticas médicas, haga clic en "Capital Blue Cross", en el menú "Clinical Guidelines" (Pautas clínicas).
Nota: Para consultar las políticas de Medicare sobre medicamentos inyectables médicos, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.
Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.
Nombre de la política |
Acción |
Fecha de entrada en vigencia |
Destacado |
|---|---|---|---|
|
Decnupaz® |
Nuevo |
10/1/2026 |
J9999 y C9399 ahora requerirán PA para el nuevo medicamento, Decnupaz. |
|
WaskyraTM |
Nuevo |
10/1/2026 |
Nueva política de criterios de necesidad médica. |
|
Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción corta |
Revisado |
10/1/2026 |
J3590 y C9399 ahora requerirán PA para el nuevo biosimilar, Filkri. |
|
Golimumab IV |
Revisado |
10/1/2026 |
Cambio de título, antes Simponi Aria; J3590 ahora requerirá PA para el nuevo biosimilar Immgolis Intri. |
|
Vyvgart® IV |
Revisado |
10/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Vyvgart® Hytrulo |
Revisado |
10/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Fasenra® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Hympavzi® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Nucala® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Vyjuvek® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Xolair® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Amvuttra |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Bavencio® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Botox® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Cinqair® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Datroway® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Daxxify® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Denosumab |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Dysport® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Evenity® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Exdensur® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Firmagon® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Imfinzi® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Imjudo® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Jemperli |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Krystexxa® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Leuprolida en suspensión |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Levoleucovorin |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Libtayo® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Loqtorzi® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Myobloc® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Onpattro® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
OpdualagTM |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Palonosetron |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Penpulimab-KCQX |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Qalsody® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Radicava® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Rituximab IV |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Sustol® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tecentriq® IV |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tecentriq® SQ |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tecvayli® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tevimbra® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Trelstar® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tzield® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
UnloxcytTM |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Vyepti® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Xeomin® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
ZevaskynTM |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zofran® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zoladex® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Ácido zoledrónico |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zynyz® |
Revisado |
11/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
Comercial vigente a partir del 10/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Foot Care Services (Servicios de podiatría) |
MP 2.018 |
Revisado |
Se aclaró que el código de diagnóstico B35.1 está cubierto cuando es MN para los códigos de procedimiento: 11720, 11721, G0127, G0247 y S0390. Se agregó el código de diagnóstico G62.82. |
Comercial vigente a partir del 11/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Estimulación eléctrica neuromuscular funcional |
MP 6.051 |
Revisado |
Se agregaron pautas de políticas para dispositivos multimodales y límites de suministro. No habrá asignación separada para los códigos de procedimiento: A4556, A4558 y A4630, ya que son parte integral del código de procedimiento A4595. |
|
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y estimulación aferente transcutánea modelada |
MP 6.020 |
Revisado |
Se revisaron las directrices de la política para incluir los dispositivos multimodales y los límites de suministro. Se agregó el código de procedimiento A4556 y es de investigación (INV). Los códigos de procedimiento A4558 y A4630 eran MN y ahora son INV. |
Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 10/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Step Therapy Treatment of Stage Four, Advanced Metastatic Cancer and Severe Related Health Conditions (Tratamiento escalonado del cáncer metastásico avanzado en estadio cuatro y otras afecciones graves relacionadas con la salud) |
MP 2.373 |
Retiradas |
Retiro |
Medicare Advantage en vigencia a partir del 11/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; LCD - Determinación de Cobertura Local; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NCD - Determinación de Cobertura Nacional; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Experimental and Investigational Procedures (Procedimientos experimentales y de investigación) |
MA 4.002 |
Revisado |
Se eliminaron los códigos de procedimiento: 0554T, 0555T, 0557T y 0558T. Consulte la Determinación de Cobertura Nacional (NCD) 150.3. |