Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-08-005

Date: August 1, 2026

Effective date: September 1, 2026 (Unless otherwise indicated)

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Profesionales y proveedores de centros

Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa

Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.

Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.

Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización

En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".

Para acceder a las políticas de inyectables comerciales, visite Prime Therapeutics. Para ver las políticas médicas de inyectables de Medicare, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor CapBlueCross.com.

Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales

Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS ha actualizado las políticas de especialidades médicas (solo planes comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Se han actualizado los criterios clínicos, así como la apariencia y el formato de las políticas.

Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.

Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:

Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:

Nota: Para consultar las políticas de Medicare sobre medicamentos inyectables médicos, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.

Nombre de la política
Acción
Fecha de entrada en vigencia
Destacado

OtarmeniTM

Nuevo

9/1/2026

J3590 and C9399 will now require PA for new drug OtarmeniTM

Wainua®

Nuevo

9/1/2026

J3490 and C9399 will now require PA for new drug Wainua®

Ranibizumab

Revisado

9/1/2026

Q5168 will now require PA. for new biosimilar Nufymco®

Trabectedin

Revisado

9/1/2026

Title change, formerly Yondelis; J9999 will now require PA for new product, Evdi.

Denosumab

Revisado

10/1/2026

New step therapy requirements. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tocilizumab

Revisado

10/1/2026

Updated step therapy requirements. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Long-Acting Granulocyte Colony Stimulating Factors

Revisado

10/1/2026

Updated step therapy requirements. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Gemcitabina

Revisado

10/1/2026

New step therapy requirements. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

InlexzoTM

Revisado

10/1/2026

New step therapy requirements. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

KyxataTM

Revisado

10/1/2026

New step therapy requirements. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Alhemo®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Anti-Inhibitor Antibody

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor IX®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor VIIa®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor VIII®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor VIII-vWF

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor X®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor XIII

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor XIIIA Subunit

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Hympavzi®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

QfitliaTM

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Von Willebrand Factor

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Anti-Inhibitor Coagulant Complex

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Bevacizumab®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Bizengri®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Crysvita®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Enhertu®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Kadcyla®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Margenza®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ocrevus® IV

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

paclitaxel unido a la albúmina

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Pemetrexed

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Perjeta®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Phesgo®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Spevigo®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Trastuzumab IV

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Herceptin Hylecta®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ziihera®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Comercial vigente a partir del 9/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Bioimpedance Devices for Detection and Management of Lymphedema (Dispositivos de bioimpedancia para la detección y el tratamiento del linfedema)

MP 2.190

Revisado

Updated policy to clarify medically necessary clinical scenarios.

Cochlear Implant (Implante coclear)

MP 1.023

Revisado

The minimum age requirement for bilateral and unilateral cochlear implantation has been revised. Coverage eligibility has changed from 9 months of age to 7 months of age, allowing qualifying infants to be considered for implantation beginning at 7 months of age when all applicable medical necessity criteria are met.

Cosmetic and Reconstructive Surgery (Cirugía estética y reconstructiva)

MP 1.004

Revisado

Added criteria for canthoplasty and canthopexy, procedure codes: 21280, 21282, and 67950, from MP 1.003.

Added statement for Abdominoplasty, remains Investigational.

Removed coding and criteria for pectus excavatum correction, rhinoplasty and septoplasty (procedure codes: 21740, 21742, 21743, 30400, 30410, 30420, 30430, 30435, 30450, 30460, 03062, and 30520). Will still require prior authorization with criteria from InterQual.

Rhinomanometry and Acoustic, Optical Rhinometry

MP 2.088

Revisado

Se eliminó el código de procedimiento 92520.

Comercial vigente a partir del 10/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Implantes de corticosteroides intravítreos y lagrimales

MP 2.159

Revisado

Added Iluvien to INV stance for treatment of chronic noninfectious uveitis affecting the posterior segment of the eye.

Added punctum implant to stance regarding all other uses as INV.

Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 10/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Tratamientos focales para el cáncer de próstata

MP 4.043

MA 4.043

Revisado

Title change; formerly Treatment of the Prostate (Focal Water Vapor, Aquablation, and Hydrogel Spacer).

Policy statements and procedure codes for water vapor and aquablation were moved to MP 4.053.

Policy statements and procedure codes for hydrogel spacer moved to MP 4.054.

Procedure code 0950T was moved to MP 4.002.

Hydrogel Spacer Use During Radiotherapy for Prostate Cancer

MP 4.054

MA 4.054

Nuevo

Nueva política.

Statements and procedure code (55874) were removed from MP 4.043 and placed into this new policy; intent unchanged.

Transurethral Water Vapor Thermal Therapy and Transurethral Water Jet Ablation (Aquablation) for Benign Prostatic Hypertrophy

MP 4.053

MA 4.053

Nuevo

Nueva política.

Policy statements and procedure codes moved from MP 4.043. No change to intent.

Added procedure codes: C2596, 52597, 53854, and 55899 to MP 4.053.

Added procedure codes: 53854 and 55899 to MA 4.053.

Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 9/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Abdominoplasty and Panniculectomy (Abdominoplastia y paniculectomía)

1.012

Addendum

Please note that this information was previously communicated in the June 1, 2026, Provider Communications. It will now be retired effective September 1, 2026.

La abdominoplastia se discute en MP 1.004.

Panniculectomy is managed by InterQual.

Blepharoplasty, Repair of Brow Ptosis and Reconstructive Eyelid Surgery (Blefaroplastia, reparación de ptosis de ceja y cirugía reconstructiva del párpado)

MP 1.003

Retiradas

Retiro

Procedure codes: 21280, 21282, 67950 will be moving to MP 1.004.

Procedure codes: 15820, 15821, 15822, 15823, 67900, 67901, 67902, 67903, 67904, 67906, 67908, 67909, and 69711 will still be managed by InterQual.

Implantación de segmentos de anillo corneal intraestromal

MP 1.044

Retiradas

Retiro

El código de procedimiento 65785 ya no requerirá PA.

Orthognathic Surgery (Cirugía ortognática)

MP 1.101

Retiradas

Retiro

Procedure codes: 21431, 21432, 21433, 21435, 21436 will no longer require PA.

Orthognathic surgery criteria will now be managed through InterQual. Procedure codes: 21125, 21127, 21141, 21142, 21143, 21145, 21146, 21147, 21150, 21151, 21155, 21159, 21160, 21188, 21193, 21194, 21195, 21196, 21198, 21199, 21206, 21208, 21209, 21210, 21215, 21244, 21245, 21246, 21247, and 21299 will still require PA.

Póliticas médicas retiradas de Medicare Advantage en vigencia a partir del 9/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Thermography (Termografía)

MA 5.017

Retiro

Please refer to the National Coverage Determination (NCD).

Póliticas médicas comerciales y de Medicare Advantage retiradas en vigencia a partir del 9/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Transvaginal and Transurethral Radiofrequency Tissue Remodeling for Stress Urinary Incontinence (Remodelación por radiofrecuencia de tejido transvaginal y transuretral para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo)

MP 4.034

MA 4.034

Retiro