Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-08-005

Fecha: 1 de agosto de 2026

Fecha de entrada en vigor: 1 de septiembre de 2026 (a menos que se indique lo contrario)

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Profesionales y proveedores de centros

Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa

Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.

Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.

Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización

En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".

Para acceder a las políticas de inyectables comerciales, visite Prime Therapeutics. Para ver las políticas médicas de inyectables de Medicare, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor CapBlueCross.com.

Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales

Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS ha actualizado las políticas de especialidades médicas (solo planes comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Se han actualizado los criterios clínicos, así como la apariencia y el formato de las políticas.

Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.

Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:

Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:

Nota: Para consultar las políticas de Medicare sobre medicamentos inyectables médicos, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.

Nombre de la política
Acción
Fecha de entrada en vigencia
Destacado

OtarmeniTM

Nuevo

9/1/2026

J3590 y C9399 ahora requerirán PA para el nuevo medicamento OtarmeniTM

Wainua®

Nuevo

9/1/2026

J3490 y C9399 ahora requerirán PA para el nuevo medicamento Wainua®

Ranibizumab

Revisado

9/1/2026

Q5168 ahora requerirá PA. para el nuevo biosimilar Nufymco®

Trabectedin

Revisado

9/1/2026

Cambio de título, antes Yondelis; J9999 ahora requerirá PA para el nuevo producto, Evdi.

Denosumab

Revisado

10/1/2026

Nuevos requisitos de la terapia escalonada. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tocilizumab

Revisado

10/1/2026

Se actualizaron los requisitos de la terapia escalonada. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción prolongada

Revisado

10/1/2026

Se actualizaron los requisitos de la terapia escalonada. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Gemcitabina

Revisado

10/1/2026

Nuevos requisitos de la terapia escalonada. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

InlexzoTM

Revisado

10/1/2026

Nuevos requisitos de la terapia escalonada. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

KyxataTM

Revisado

10/1/2026

Nuevos requisitos de la terapia escalonada. Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Alhemo®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Anticuerpo antiinhibidor

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor IX®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor VIIa®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor VIII®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor VIII-WFvWF

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor X®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factor XIII

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Subunidad del factor XIIIA

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Hympavzi®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

QfitliaTM

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Von Willebrand Factor

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Complejo coagulante antiinhibidor

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Bevacizumab®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Bizengri®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Crysvita®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Enhertu®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Kadcyla®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Margenza®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ocrevus® IV

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

paclitaxel unido a la albúmina

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Pemetrexed

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Perjeta®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Phesgo®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Spevigo®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Trastuzumab IV

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Herceptin Hylecta®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ziihera®

Revisado

10/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Comercial vigente a partir del 9/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Bioimpedance Devices for Detection and Management of Lymphedema (Dispositivos de bioimpedancia para la detección y el tratamiento del linfedema)

MP 2.190

Revisado

Política actualizada para aclarar las situaciones clínicas médicamente necesarias.

Cochlear Implant (Implante coclear)

MP 1.023

Revisado

Se ha revisado el requisito de edad mínima para el implante coclear bilateral y unilateral. La elegibilidad para la cobertura ha cambiado de 9 meses de edad a 7 meses de edad, lo que permite que los bebés elegibles sean considerados para la implantación a partir de los 7 meses de edad cuando se cumplan todos los criterios de necesidad médica aplicables.

Cosmetic and Reconstructive Surgery (Cirugía estética y reconstructiva)

MP 1.004

Revisado

Se agregaron criterios para cantoplastia y cantopexia, códigos de procedimiento: 21280, 21282 y 67950, de MP 1.003.

Se agregó una declaración para Abdominoplastia, permanece en fase de investigación.

Se eliminaron los códigos y criterios para la corrección del tórax en embudo, rinoplastia y septoplastia (códigos de procedimiento: 21740, 21742, 21743, 30400, 30410, 30420, 30430, 30435, 30450, 30460, 03062 y 30520). Seguirá requiriendo autorización previa con criterio de InterQual.

Rinomanometría y rinometría acústica y óptica

MP 2.088

Revisado

Se eliminó el código de procedimiento 92520.

Comercial vigente a partir del 10/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Implantes de corticosteroides intravítreos y lagrimales

MP 2.159

Revisado

Se agregó Iluvien a la postura INV para el tratamiento de la uveítis crónica no infecciosa que afecta el segmento posterior del ojo.

Se agregó el implante punctum a la postura con respecto a todos los demás usos como INV.

Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 10/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Tratamientos focales para el cáncer de próstata

MP 4.043

MA 4.043

Revisado

Cambio de título; anteriormente Tratamiento de la próstata (vapor de agua focal, acuablación y espaciador de hidrogel).

Las declaraciones de política y los códigos de procedimiento para el vapor de agua y la acuablación se trasladaron a MP 4.053.

Las declaraciones de política y los códigos de procedimiento para el espaciador de hidrogel se movieron a MP 4.054.

El código de procedimiento 0950T se trasladó a MP 4.002.

Uso de espaciadores de hidrogel durante la radioterapia para el cáncer de próstata

MP 4.054

MA 4.054

Nuevo

Nueva política.

Las declaraciones y el código de procedimiento (55874) se eliminaron de MP 4.043 y se colocaron en esta nueva política; la intención no ha cambiado.

Terapia térmica transuretral con vapor de agua y ablación transuretral con chorro de agua (Aquablation) para la hiperplasia prostática benigna

MP 4.053

MA 4.053

Nuevo

Nueva política.

Las declaraciones de política y los códigos de procedimiento se movieron de MP 4.043. No hay cambios en la intención.

Se agregaron los códigos de procedimiento: C2596, 52597, 53854 y 55899 al MP 4.053.

Se agregaron los códigos de procedimiento: 53854 y 55899 a MA 4.053.

Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 9/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Abdominoplasty and Panniculectomy (Abdominoplastia y paniculectomía)

1.012

Apéndice

Tenga en cuenta que esta información fue comunicada previamente en las Comunicaciones para proveedores del 1 de junio de 2026. Ahora se retirará a partir del 1 de septiembre de 2026.

La abdominoplastia se discute en MP 1.004.

La paniculectomía es administrada por InterQual.

Blepharoplasty, Repair of Brow Ptosis and Reconstructive Eyelid Surgery (Blefaroplastia, reparación de ptosis de ceja y cirugía reconstructiva del párpado)

MP 1.003

Retiradas

Retiro

Los códigos de procedimiento: 21280, 21282, 67950 se moverán a MP 1.004.

Los códigos de procedimiento: 15820, 15821, 15822, 15823, 67900, 67901, 67902, 67903, 67904, 67906, 67908, 67909 y 69711 seguirán siendo administrados por InterQual.

Implantación de segmentos de anillo corneal intraestromal

MP 1.044

Retiradas

Retiro

El código de procedimiento 65785 ya no requerirá PA.

Orthognathic Surgery (Cirugía ortognática)

MP 1.101

Retiradas

Retiro

Los códigos de procedimiento: 21431, 21432, 21433, 21435, 21436 ya no requerirán PA.

Los criterios de cirugía ortognática ahora se gestionarán a través de InterQual. Los códigos de procedimiento: 21125, 21127, 21141, 21142, 21143, 21145, 21146, 21147, 21150, 21151, 21155, 21159, 21160, 21188, 21193, 21194, 21195, 21196, 21198, 21199, 21206, 21208, 21209, 21210, 21215, 21244, 21245, 21246, 21247 y 21299 seguirán requiriendo PA.

Póliticas médicas retiradas de Medicare Advantage en vigencia a partir del 9/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Thermography (Termografía)

MA 5.017

Retiro

Consulte la Determinación de cobertura nacional (NCD).

Póliticas médicas comerciales y de Medicare Advantage retiradas en vigencia a partir del 9/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Transvaginal and Transurethral Radiofrequency Tissue Remodeling for Stress Urinary Incontinence (Remodelación por radiofrecuencia de tejido transvaginal y transuretral para tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo)

MP 4.034

MA 4.034

Retiro