Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-08-001

Proveedores profesionales y de centros

Capacitación de Availity para la presentación de apelaciones electrónicas

PUNTO CLAVE: Availity Essentials ofrece demostraciones de capacitación en línea para ayudar a los proveedores con el proceso de apelaciones electrónicas de Capital.

A principios de este año, Capital Blue Cross lanzó un nuevo proceso de apelaciones electrónicas, que permite a los proveedores presentar apelaciones y cargar registros médicos y documentación de respaldo a través del portal para proveedores de Capital (Availity Essentials).

Para ayudar a los proveedores a navegar por este proceso, hay capacitación en línea disponible a través de la plataforma de Availity. Para acceder a la capacitación, siga los pasos a continuación:

• Inicie sesión en Availity Essentials.
• En la página de inicio de Availity, haga clic en el botón Ayuda y capacitación menú desplegable en la esquina superior derecha y, a continuación, seleccione Capacitarse.
• Haga clic en Catálogo.
• Con la función de búsqueda, escriba "Apelaciones".
• Desplácese hacia abajo hasta Availity Appeals - Training Demo. (Seleccione el curso Específico para no pagadores).

Al enviar apelaciones electrónicas, se les recuerda a los proveedores que deben presentar solicitudes de apelación completas y precisas con toda la documentación requerida al momento de la presentación para ayudar a evitar demoras o desestimaciones.

El uso de Availity Essentials permite un procesamiento más eficiente, un mejor seguimiento del estado y un menor seguimiento administrativo.

Nueva política de reembolso - FP-01.009 Venopunción y servicios de laboratorio

PUNTO CLAVE: a partir de las fechas de servicio vigentes a partir del 1 de octubre de 2026, Capital Blue Cross implementará la política de reembolso FP-01.009 Servicios de laboratorio y venopunción.

Según esta política, los servicios de venopunción (códigos CPT 36415, 36416, 36591 y 36592) serán reembolsados solo cuando la muestra recolectada se envíe a un laboratorio externo y la prueba de laboratorio clínico correspondiente sea facturada por ese centro externo.

Cuando se realiza una prueba de laboratorio clínico en el consultorio o centro del proveedor y el proveedor factura tanto la prueba de laboratorio como el servicio de venopunción para el mismo miembro en la misma fecha de servicio, la venopunción no calificará para un reembolso por separado. Los servicios de venopunción se consideran incidentales a las pruebas de laboratorio realizadas y se incluyen en el reembolso por el servicio de laboratorio.

Retiro de la política de reembolso - NR-05.601 Prestación obstétrica global y servicios simultáneos

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross actualizará sus políticas de reembolso de servicios de maternidad.

A fin de prepararse para los cambios que se realizarán en toda la industria en la codificación de los servicios de maternidad CPT^® , Capital Blue Cross implementó la política FP 01.011 Servicios de maternidad obstétrica, que entrará en vigencia a partir del 1 de septiembre de 2026, a fin de alinearse con los informes de servicios basados en visitas (consulte AB2026-07-001).

Como parte de esta transición, la política NR 05.601 Asignación obstétrica global y servicios simultáneos se retirará a partir del 31 de diciembre de 2026.

Antes del 1 de septiembre de 2026 (facturación global) - Para pacientes que se presentan a su primera visita prenatal después de la confirmación de embarazo:

• Los proveedores deben seguir respetando la NR 05.601 Global Obstetrical Allowance and Concurrent Services, así como las pautas de codificación obstétrica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Asociación Médica Americana (AMA) al facturar los servicios prenatales, de parto y posparto.

A partir del 1 de septiembre de 2026 (facturación basada en visitas/servicios) - Para pacientes que se presentan a su primera visita prenatal después de la confirmación de embarazo:

• Los proveedores deben seguir la FP 01.011 Servicios de Maternidad Obstétrica e informar los servicios prenatales, de parto y posparto en la visita individual o a nivel de servicio, en lugar de como un solo paquete obstétrico global.

Actualizaciones de la lista de autorizaciones previas de una sola fuente

PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de la Lista de autorizaciones previas de una sola fuente se realizarán como se describe a continuación.

A partir del 1 de octubre de 2026, los siguientes códigos de procedimiento requerirán autorización previa para Medicare Advantage.

A partir del 1 de septiembre de 2026, los siguientes códigos de procedimiento no requerirán autorización previa para Commercial.

A partir del 1 de septiembre de 2026, los siguientes códigos de procedimiento no requerirán autorización previa para Medicare Advantage.

A partir del 1 de septiembre de 2026, los siguientes códigos de procedimiento no requerirán autorización previa para Commercial y Medicare Advantage.

Nota: Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web de proveedores de Capital.