Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-07-005

Date: July 1, 2026

Effective date: August 1, 2026 (Unless otherwise indicated)

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Profesionales y proveedores de centros

Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa

Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.

Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.

Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización

En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".

Para acceder a las políticas de inyectables comerciales, visite Prime Therapeutics. Para ver las políticas médicas de inyectables de Medicare, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor CapBlueCross.com.

Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales

Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS ha actualizado las políticas de especialidades médicas (solo planes comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Se han actualizado los criterios clínicos, así como la apariencia y el formato de las políticas.

Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.

Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:

Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:

Nota: Para consultar las políticas de Medicare sobre medicamentos inyectables médicos, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.

Nombre de la política
Acción
Fecha de entrada en vigencia
Destacado

Kresladi®

Nuevo

8/1/2026

J3590 and C9399 will now require PA for new drug Kresladi®

Avlayah®

Nuevo

8/1/2026

J3590 will now require PA for new drug Avlayah®

Denosumab

Revisado

8/1/2026

Q5165 (Oziltus), Q5166 (Osyvrti and Jubereq), and Q5171 (Boncresa) will now require PA as new Denosumab biosimilars

Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción prolongada

Revisado

8/1/2026

Q5169 will now require PA for new Neulasta biosimilar, Armlupeg

Ryplazim®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ustekinumab

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Adcetris®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Adstiladrin®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Aflibercept

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Amondys-45®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Bortezomib

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Briumvi®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Darzalex®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Darzalex Faspro®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Elrexfio™

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Elzonris®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Empliciti®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Enjaymo®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Epkiney®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Erbitux®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Exondys-51®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Feraheme®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Grafapex™

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Injectafer®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Izervay™

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Keytruda®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Keytruda Qlex™

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Kyprolis®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Lemtrada®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Lynozyfic™

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Monoferric®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Natalizumab

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ocrevus®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ocrevus Zunovo®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Omisirge®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Opdivo®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Opdivo Qvantig™

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Sarclisa®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Scenesse®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Spinraza®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Talvey®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tecvayli®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tepezza®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tzield®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Vabysmo®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Viltepso®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Vyondys 53®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Yervoy®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Zynyz®

Revisado

9/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Comercial vigente a partir del 8/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Postsurgical Home Use of Limb Compression Devices for Venous Thromboembolism

MP 6.053

Revisado

Added procedure code E0683.

Comercial vigente a partir del 9/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Biofeedback as a Treatment of Chronic Pain

MP 2.064

Revisado

Change in title; formerly Biofeedback and Neurofeedback.

Added statement Biofeedback as treatment of chronic pain in all other indications is investigational.

Removed statements: for chronic proctalgia, Electromyography (EMG) controlled neuromuscular electrical stimulation, and childhood non-neurogenic dysfunctional voiding.

Removed procedure codes: E0746, 90912 and 90913. Will be discussed in MP 2.398, MP 2.399, and MP 2.401.

Keratoprosthesis and Corneal Surgery

MP 9.011

Revisado

Change in title; formerly Corneal Surgery.

Updated statement for keratoprosthesis, detailed criteria is in policy guidelines.

Removed procedure codes: 65760, 65765, and 65771 as they remain a benefit exclusion.

Removed criteria for corneal transplant and endothelial keratoplasty. Associated procedure codes removed: 65710, 65730, 65750, 65755, 65756, 65757, and 65767.

Biofeedback as a Treatment of Fecal Incontinence or Constipation

MP 2.398

Nuevo

Nueva política.

Biofeedback for fecal incontinence was MN, is now INV.

Updated criteria and guidelines for biofeedback for constipation.

Added procedure codes: 90875, 90876, 90901, 90912, and 90913.

Biofeedback as a Treatment of Headache

MP 2.400

Nuevo

Nueva política.

Added procedure codes: E0746, 90875, 90876, and 90901.

Biofeedback as a Treatment of Urinary Incontinence in Adults

MP 2.399

Nuevo

Nueva política.

Biofeedback for Urinary Incontinence was MN, is now INV.

Added procedure codes: E0746, 90875, 90876, 90901, 90912, and 90913.

Biofeedback for Miscellaneous Indications

MP 2.401

Nuevo

Nueva política.

Revised list of miscellaneous indications in the policy statement.

Added procedure codes: E0746, 90875, 90876, and 90901.

Trasplante de células hematopoyéticas para tumores sólidos infantiles

MP 9.054

Revisado

Policy statement for recurrent osteosarcoma with bone-only metastases, recurrent high-risk, and very high-risk Wilms tumor was MN, is now INV.

Neurofeedback

MP 2.029

Restablecida

Updated statement language.

Neurofeedback remains INV.

Added procedure codes: 90875, 90876, and 90901.

Medicare Advantage en vigencia a partir del 8/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Intraosseous Basivertebral Nerve

MA 1.124

Nuevo

Nueva política.

Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 8/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Treatment of Dry Eye Syndrome

MP 4.033

MA 4.033

Revisado

Change in title; formerly Diagnosis and Treatment of Dry Eye Syndrome.