Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-07-005
Fecha: 1 de julio de 2026
Fecha de entrada en vigencia: 1 de agosto de 2026 (a menos que se indique lo contrario)
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
Profesionales y proveedores de centros
Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa
Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.
Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.
Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización
En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".
Para acceder a las políticas de inyectables comerciales, visite Prime Therapeutics. Para ver las políticas médicas de inyectables de Medicare, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.
Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor CapBlueCross.com.
Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales
Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS ha actualizado las políticas de especialidades médicas (solo planes comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Se han actualizado los criterios clínicos, así como la apariencia y el formato de las políticas.
Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.
Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:
- Teléfono: 800.424.1710.
- Fax: 888.656.6671.
Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:
- Acceda al portal Prime MPS GatewayPA en http://www.GatewayPA.com.
- Para ver las políticas médicas, haga clic en "Capital Blue Cross", en el menú "Clinical Guidelines" (Pautas clínicas).
Nota: Para consultar las políticas de Medicare sobre medicamentos inyectables médicos, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.
Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.
Nombre de la política |
Acción |
Fecha de entrada en vigencia |
Destacado |
|---|---|---|---|
|
Kresladi® |
Nuevo |
8/1/2026 |
J3590 y C9399 ahora requerirán PA para el nuevo medicamento Kresladi® |
|
Avlayah® |
Nuevo |
8/1/2026 |
J3590 ahora requerirá PA para el nuevo medicamento Avlayah® |
|
Denosumab |
Revisado |
8/1/2026 |
Q5165 (Oziltus), Q5166 (Osyvrti y Jubereq) y Q5171 (Boncresa) ahora requerirán PA como nuevos biosimilares de Denosumab |
|
Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción prolongada |
Revisado |
8/1/2026 |
Q5169 ahora requerirá PA para el nuevo biosimilar de Neulasta, Armlupeg |
|
Ryplazim® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Ustekinumab |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Adcetris® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Adstiladrin® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Aflibercept |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Amondys-45® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Bortezomib |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Briumvi® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Darzalex® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Darzalex Faspro® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Elrexfio™ |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Elzonris® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Empliciti® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Enjaymo® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Epkiney® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Erbitux® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Exondys-51® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Feraheme® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Grafapex™ |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Injectafer® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Izervay™ |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Keytruda® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Keytruda Qlex™ |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Kyprolis® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Lemtrada® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Lynozyfic™ |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Monoferric® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Natalizumab |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Ocrevus® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Ocrevus Zunovo® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Omisirge® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Opdivo® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Opdivo Qvantig™ |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Sarclisa® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Scenesse® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Spinraza® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Talvey® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tecvayli® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tepezza® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tzield® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Vabysmo® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Viltepso® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Vyondys 53® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Yervoy® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zynyz® |
Revisado |
9/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
Comercial vigente a partir del 8/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Uso domiciliario posquirúrgico de dispositivos de compresión de las extremidades para la prevención del tromboembolismo venoso |
MP 6.053 |
Revisado |
Se agregó el código de procedimiento E0683. |
Comercial vigente a partir del 9/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
La biorretroalimentación como tratamiento del dolor crónico |
MP 2.064 |
Revisado |
Cambio de título; anteriormente titulado “Biorretroalimentación y neurorretroalimentación". Se agregó una indicación sobre biorretroalimentación, ya que el tratamiento del dolor crónico en todas las demás indicaciones es de investigación. Se eliminaron las indicaciones relativas a la proctalgia crónica, la estimulación eléctrica neuromuscular controlada mediante electromiografía (EMG) y la disfunción miccional no neurogénica infantil. Se eliminaron los códigos de procedimiento: E0746, 90912 y 90913. Se discutirá en MP 2.398, MP 2.399 y MP 2.401. |
|
Queratoprótesis y cirugía corneal |
MP 9.011 |
Revisado |
Cambio de título; anteriormente "cirugía de córnea". Indicación actualizada para queratoprótesis, los criterios detallados se encuentran en las pautas de la política. Se eliminaron los códigos de procedimiento 65760, 65765 y 65771, ya que siguen siendo una exclusión de beneficios. Se eliminaron los criterios para el trasplante de córnea y la queratoplastia endotelial. Se eliminaron los códigos de procedimiento asociados: 65710, 65730, 65750, 65755, 65756, 65757 y 65767. |
|
La biorretroalimentación como tratamiento para la incontinencia fecal o el estreñimiento |
MP 2.398 |
Nuevo |
Nueva política. La biorretroalimentación para la incontinencia fecal era MN, ahora es INV. Criterios y directrices actualizados para la biorretroalimentación para el estreñimiento. Se agregaron los códigos de procedimiento: 90875, 90876, 90901, 90912 y 90913. |
|
La biorretroalimentación como tratamiento para el dolor de cabeza. |
MP 2.400 |
Nuevo |
Nueva política. Se agregaron los códigos de procedimiento: E0746, 90875, 90876 y 90901. |
|
La biorretroalimentación como tratamiento de la incontinencia urinaria en adultos |
MP 2.399 |
Nuevo |
Nueva política. La biorretroalimentación para la incontinencia urinaria era MN, ahora es INV. Se agregaron los códigos de procedimiento: E0746, 90875, 90876, 90901, 90912 y 90913. |
|
Biorretroalimentación para diversas indicaciones |
MP 2.401 |
Nuevo |
Nueva política. Lista revisada de indicaciones diversas en la declaración de la política. Se agregaron los códigos de procedimiento: E0746, 90875, 90876 y 90901. |
|
Hematopoietic Cell Transplantation for Solid Tumors of Childhood (Trasplante de células hematopoyéticas para tumores sólidos infantiles) |
MP 9.054 |
Revisado |
La declaración de la política para el osteosarcoma recidivante con metástasis solo óseas, el tumor de Wilms recidivante de riesgo alto y riesgo muy alto fue MN, ahora es INV. |
|
Neurofeedback (Neurorretroalimentación) |
MP 2.029 |
Restablecida |
Se actualizó el lenguaje de las declaraciones. La neurorretroalimentación continúa considerándose INV. Se agregaron los códigos de procedimiento: 90875, 90876 y 90901. |
Medicare Advantage en vigencia a partir del 8/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Nervio basivertebral intraóseo |
MA 1.124 |
Nuevo |
Nueva política. |
Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 8/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Treatment of Dry Eye Syndrome (Tratamiento del síndrome del ojo seco) |
MP 4.033 MA 4.033 |
Revisado |
Cambio de título; anteriormente, "diagnóstico y tratamiento del síndrome del ojo seco". |