Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-05-006

Fecha: 1 de mayo de 2026

Fecha de entrada en vigencia: 1 de junio de 2026 (a menos que se indique lo contrario)

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Profesionales y proveedores de centros

Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa

Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.

Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.

Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización

En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".

Para acceder a las políticas de inyectables comerciales, visite Prime Therapeutics. Para ver las políticas médicas de inyectables de Medicare, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor, CapBlueCross.com.

Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales

Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS ha actualizado las políticas de especialidades médicas (solo planes comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Se han actualizado los criterios clínicos, así como la apariencia y el formato de las políticas.

Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.

Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:

Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:

Nota: Para consultar las políticas de Medicare sobre medicamentos inyectables médicos, visite la página de Políticas médicas de Medicare de Capital y haga clic en el menú desplegable Medicamentos de uso médico, productos biológicos y suministros para la diabetes.

Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.

Nombre de la política
Acción
Fecha de entrada en vigencia
Destacado

Exdensur®

Nuevo

6/1/2026

J3590 y C9399 ahora requerirán una PA para el nuevo medicamento Exdensur

Cimzia®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Fasenra®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles

Nucala®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles

Omvoh®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Orencia®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tremfya®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ustekinumab

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Xolair®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Aflibercept

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Bevacizumab

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Cabazitaxel

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Cinqair®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Darzalex Faspro®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Entyvio® IV

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Gamifant®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Productos derivados del ácido hialurónico

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ilumya®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Infliximab

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Keytruda® IV

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Keytruda QlexTM

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Leqvio®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

LymphirTM

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

paclitaxel unido a la albúmina

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Pemetrexed

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Proleukin®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Provenge®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

RoctavianTM

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Simponi Aria®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Skyrizi® IV

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tocilizumab IV

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Trastuzumab IV

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Yescarta®

Revisado

7/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Portrazza®

Retiradas

6/1/2026

La política de Portrazza se retirará y el código J9295 dejará de administrarse, ya que el producto ha sido retirado del mercado.

Comercial vigente a partir del 6/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Ablación intraósea del nervio basivertebral

MP 1.124

Revisado

Cambio de título; anteriormente, Anuloplastia electrotérmica intradiscal percutánea, anuloplastia por radiofrecuencia, biacuplastia y ablación intraósea del nervio basivertebral.

Se eliminaron las indicaciones para la anuloplastia electrotérmica intradiscal percutánea, la anuloplastia por radiofrecuencia y la biacuplastia.

Se eliminaron los códigos de procedimiento 22526 y 22527.

Comercial vigente a partir del 7/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

MP 2.402

Nuevo

Nueva política.

Medicare Advantage en vigencia a partir del 7/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Membrana amniótica y líquido amniótico

MA 1.159

Nuevo

Nueva política.

Aplicaciones de sustitutos de piel y tejido blando creados mediante bioingeniería

MA 1.158

Nuevo

Nueva política.

Los códigos de procedimiento: 15271, 15273, 15275, 15277, 15011, 15013, 15015, 15017, G0681 y G0683 ahora requerirán una PA.

Productos de sustitutos de piel y tejido blando creados mediante bioingeniería

MA 1.167

Nuevo

Nueva política.

Los códigos de procedimiento: 15271, 15273, 15275, 15277, 15011, 15013, 15015, 15017, G0681 y G0683 ahora requerirán una PA.

Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 7/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Embolización de la arteria prostática

MP 4.051

MA 4.051

Nuevo

Nueva política.

Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 6/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Terapia de fotocoagulación para el tratamiento de la DMAE

MP 4.008

Retiradas

Retiro