Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-05-006
Date: May 1, 2026
Effective Date: June 1, 2026 (Unless otherwise indicated)
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
Profesionales y proveedores de centros
Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa
Capital Blue Cross has updated Medical Policies as outlined below. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.
Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.
Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización
En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".
To access Commercial medical injectable policies, visit Prime Therapeutics. To view Medicare medical injectable policies, visit Capital’s Medicare medical policies page and click on the Medical Drugs, Biologics, and Diabetes Supplies dropdown.
Codes that require preauthorization are maintained on the Capital Blue Cross single source preauthorization list located on the CapBlueCross.com provider web page.
Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales
Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS has updated medical specialty policies (Commercial only) to be more medication-specific. The clinical criteria have been updated, along with the appearance and formatting of the policies.
Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.
Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:
- Teléfono: 800.424.1710.
- Fax: 888.656.6671.
Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:
- Acceda al portal Prime MPS GatewayPA en http://www.GatewayPA.com.
- Para ver las políticas médicas, haga clic en "Capital Blue Cross", en el menú "Clinical Guidelines" (Pautas clínicas).
Note: To view Medicare medical injectable policies, visit Capital’s Medicare medical policies page and click on the Medical Drugs, Biologics, and Diabetes Supplies dropdown.
Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.
Nombre de la política |
Acción |
Fecha de entrada en vigencia |
Destacado |
|---|---|---|---|
|
Exdensur® |
Nuevo |
6/1/2026 |
J3590 and C9399 will now require PA for new drug Exdensur |
|
Cimzia® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Fasenra® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles |
|
Nucala® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles |
|
Omvoh® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Orencia® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tremfya® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Ustekinumab |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Xolair® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Aflibercept |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Bevacizumab |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Cabazitaxel |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Cinqair® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Darzalex Faspro® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Entyvio® IV |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Gamifant® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Productos derivados del ácido hialurónico |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Ilumya® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Infliximab |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Keytruda® IV |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Keytruda QlexTM |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Leqvio® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
LymphirTM |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
paclitaxel unido a la albúmina |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Pemetrexed |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Proleukin® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Provenge® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
RoctavianTM |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Simponi Aria® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Skyrizi® IV |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Tocilizumab IV |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Trastuzumab IV |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Yescarta® |
Revisado |
7/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Portrazza® |
Retiradas |
6/1/2026 |
Portrazza policy will be retired, and code J9295 will be removed from management as it has been withdrawn from the market. |
Comercial vigente a partir del 6/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Intraosseous Basivertebral Nerve Ablation |
MP 1.124 |
Revisado |
Change in title; formerly Percutaneous Intradiscal Electrothermal Annuloplasty, Radiofrequency Annuloplasty, Biacuplasty and Intraosseous Basivertebral Nerve Ablation. Indications for Percutaneous Intradiscal Electrothermal Annuloplasty, Radiofrequency Annuloplasty and Biacuplasty were removed. Removed procedure codes 22526 and 22527. |
Comercial vigente a partir del 7/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Esophagogastroduoudenoscopy (EGD) |
MP 2.402 |
Nuevo |
Nueva política. |
Medicare Advantage effective 7/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Membrana amniótica y líquido amniótico |
MA 1.159 |
Nuevo |
Nueva política. |
|
Applications of Bio Engineered Skin and Soft Tissue Substitutes |
MA 1.158 |
Nuevo |
Nueva política. Procedure codes: 15271, 15273, 15275, 15277, 15011, 15013, 15015, 15017, G0681, and G0683 will now require PA. |
|
Products of Bio Engineered Skin and Soft Tissue Substitutes |
MA 1.167 |
Nuevo |
Nueva política. Procedure codes: 15271, 15273, 15275, 15277, 15011, 15013, 15015, 15017, G0681, and G0683 will now require PA. |
Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 7/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Prostate Artery Embolization |
MP 4.051 MA 4.051 |
Nuevo |
Nueva política. |
Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 6/1/2026 |
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|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Terapia de fotocoagulación para el tratamiento de la DMAE |
MP 4.008 |
Retiradas |
Retiro |