Boletín administrativo: 2026-05-002: solo Medicare
Fecha: 1 de mayo de 2026
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
- Información importante sobre las auditorías de validación de ajuste de riesgo (RADV) de CMS.
- Lista de autorizaciones previas de una sola fuente - Actualizaciones de Medicare.
Solo proveedores profesionales
Solo proveedores de centros
A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o visite capbluecross.com/wps/portal/cap/provider/pec-look-up e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.
Proveedores profesionales y de centros
Información importante sobre las auditorías de validación de ajuste de riesgo (RADV) de CMS
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Consulte la información importante a continuación sobre el cumplimiento de la auditoría de validación de datos de ajuste de riesgo (RADV) de CMS y lo que los proveedores de Capital Blue Cross necesitan saber.
Confidencial: preparado bajo la dirección de asesoría legal: comunicación protegida por el privilegio abogado-cliente y como material de trabajo legal
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) continuarán con un plan intensivo para ponerse al día con las auditorías de validación de datos de ajuste de riesgo (RADV). Como parte de estas auditorías, CMS exige que Capital confirme que los registros médicos de los pacientes incluidos en el alcance respalden los diagnósticos o códigos CIE-10 presentados mediante reclamaciones.
Junto con otros pagadores, Capital Blue Cross (Capital) fue seleccionado para una auditoría RADV correspondiente al año de pago (PY) 2020 y prevé ser seleccionado para otras auditorías RADV en el futuro. Por lo tanto, los proveedores participantes correspondientes de las redes Medicare Advantage de Capital recibirán solicitudes de registros médicos y, según contrato, deberán proporcionar los registros médicos requeridos para que Capital responda a las solicitudes de registros de CMS.
A continuación se ofrecen algunos consejos adicionales con respecto a estas solicitudes de registros médicos.
- Capital debe cumplir con los plazos exigentes establecidos por los CMS. Por lo tanto, Capital exige una respuesta muy rápida por parte de los proveedores, ya sea que el registro esté disponible o no. Capital espera que los proveedores respondan a una solicitud de registros médicos, ya sea proporcionando de inmediato los registros requeridos o notificando de inmediato a Capital si los registros solicitados no están disponibles.
- Los proveedores deben cumplir con los requisitos de CMS de conservación de registros durante 10 años para cerciorarse de poder proporcionar los registros requeridos para los períodos de auditoría correspondientes prescritos por CMS.
Capital ofrece varias formas de enviar los registros médicos solicitados, entre ellas:
- 1. A través de un portal seguro, cargue: https://capitallinxportal.virtixhealth.com/
- 2. Por email seguro (utilizando su sistema de email seguro), con "Capital Blue Cross CMS-RADV Medical Records" en la línea de asunto del email. Utilice la siguiente convención para nombrar archivos: (MemberID_Firstname_Lastname_RADV_DOSYEAR).
Nota: Si envía registros médicos por email a través de un correo electrónico seguro, llame al 610.820.2626 o envíenos un email a CBC.RiskAdjustmentRADV@CapBlueCross.com para proporcionarnos los códigos de acceso por separado.
- 3. Por fax seguro: 484.531.9366.
Agradecemos su atención y cumplimiento al devolver los registros médicos solicitados lo antes posible.
Lista de autorizaciones previas de una sola fuente - Actualizaciones de Medicare
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Las actualizaciones de la lista única de autorizaciones previas se realizarán como se describe a continuación.
A partir del 1 de julio de 2026, los siguientes códigos de procedimiento requerirán una autorización previa para Medicare Advantage.
Medicare Advantage en vigencia a partir del 7/1/2026 |
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|---|---|---|---|
Código |
Descripción |
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J3404 |
Inyección, zopapogene imadenovec-drba en suspensión, por dosis terapéutica. |
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J9183 |
Gemcitabina, sistema intravesical, 225 mg |
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J9277 |
Inyección, Pembrolizumab, 1 mg y berahialuronidasa alfa-pmph |
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J9278 |
Inyección, carboplatino (Kyxata), 1 mg |
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Q5161 |
Inyección, denosumab-kyqq (Aukelso/Bosaya), biosimilar, 1 mg |
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Q5162 |
Inyección, denosumab-nxxp (Bilprevda/Bildyos), biosimilar, 1 mg |
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A partir del 1 de junio de 2026, los siguientes códigos de procedimiento, no requerirán una autorización previa para Medicare Advantage.
Medicare Advantage en vigencia a partir del 6/1/2026 |
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|---|---|---|---|
Código |
Descripción |
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E0270 |
Cama de hospital, tipo institucional, incluye: armazón oscilante, circulante y Stryker, con colchón. |
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E1250 |
Silla de ruedas liviana, brazos fijos de longitud completa, reposapiés desmontables abatibles. |
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|
E1260 |
Silla de ruedas liviana, brazos desmontables (de escritorio o de longitud completa), reposapiés desmontables abatibles. |
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|
E1285 |
Silla de ruedas de alta resistencia, brazos fijos de longitud completa, reposapiés desmontables abatibles. |
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|
E1290 |
Silla de ruedas de alta resistencia, brazos desmontables (de escritorio o de longitud completa), reposapiés desmontables abatibles. |
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G0219 |
Imágenes PET de cuerpo entero; melanoma para indicaciones no cubiertas. |
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G0252 |
Imágenes PET, únicamente escáneres PET de anillo completo y parcial, para el diagnóstico inicial de cáncer de mama y/o la planificación quirúrgica del cáncer de mama (p. ej., estadificación inicial de ganglios linfáticos axilares). |
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T2007 |
Tiempo de espera de transporte, ambulancia aérea y vehículo que no es de emergencia, incrementos de media hora (1/2) |
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Nota: Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross ubicada en la página web para proveedores de Capital.
Solo proveedores profesionales
Salud mental de Medicare - Tipos de proveedores
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Se recuerda a los proveedores los tipos de profesionales de salud mental reconocidos por Medicare para prestar servicios de salud mental.
Capital cumple con la Sección 4121 de la Ley de Asignaciones Consolidadas (CAA), 2023, y la Lista de Honorarios Médicos de Medicare para los servicios prestados y facturados por terapeutas matrimoniales y familiares con licencia (LMFT), consejeros de salud mental con licencia (LMHC), trabajadores sociales clínicos con licencia (LCSW) y consejeros profesionales con licencia (LPC).
Para obtener más información, consulte las preguntas frecuentes de CMS sobre terapeutas matrimoniales y familiares y consejeros de salud mental.
Solo proveedores de centros
Aviso de observación ambulatoria de Medicare (MOON) - Actualizaciones
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: CMS ha emitido un Aviso de Observación Ambulatoria de Medicare (MOON) revisado. Los proveedores deben hacer la transición al nuevo formulario.
La Oficina de Administración y Presupuesto aprobó el Aviso de Observación Ambulatoria de Medicare (MOON) actualizado por 3 años, con vencimiento el 28 de febrero de 2029.
CMS mejoró la legibilidad y el diseño del aviso. La nueva versión está disponible en inglés y español y se puede encontrar en la página web de BNI de CMS.