Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-04-004

Fecha: 1 de abril de 2026

Fecha de entrada en vigencia: 1 de abril de 2026 (a menos que se indique lo contrario)

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Profesionales y proveedores de centros

Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa

Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.

Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.

Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización

En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".

Para acceder a las políticas médicas de productos inyectables, visite Prime Therapeutics.

Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor, CapBlueCross.com.

Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales

Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS está actualizando las políticas de especialidades médicas (solo comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Habrá cambios en la apariencia y el formato de las políticas, así como criterios clínicos actualizados.

Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.

Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:

Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:

Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.

Nombre de la política
Acción
Fecha de entrada en vigencia
Destacado

Yartemlea®

Nuevo

5/1/2026

J3590 y C9399 ahora requerirán una PA para el nuevo medicamento Yartemlea

Lunsumio Velo™

Nuevo

5/1/2026

J9350 ahora requerirá una PA para el nuevo medicamento Lunsumio Velo

Rybrevant Faspro™

Nuevo

5/1/2026

J9999 y C9399 ahora requerirán una PA para el nuevo medicamento Rybrevant Faspro

Aranesp®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles

Epoetina alfa

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Mircera®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Rivfloza®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Adcetris®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Adstiladrin®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Anktiva®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Cerezyme®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Darzalex® IV

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Datroway®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Enhertu®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Erbitux®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Fulvestrant

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ilaris®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Inlexzo™

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Jelmyto®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Keytruda® IV

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Lunsumio™ IV

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Nplate®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Onivyde®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Opdivo IV

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Opdivo SQ

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Oxlumo

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Padcev®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Perjeta®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Rybrevant® IV

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Skysona®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Trodelvy®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Uplizna

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Yervoy®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Zolgensma®

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Zusduri™

Revisado

6/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Amtagvi®

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Amtagvi®.

Bevacizumab

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Avzivi.®

Enspryng®

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Enspryng®

Kebilidi™

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Kebilidi™

Omisirge®

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Omisirge®.

Penpulimab-KCQX

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Penpulimab-KCQX

Revcovi®

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Revcovi®

Rivfloza®

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Rivfloza®

Ustekinumab

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Starjemza™ IV y Starjemza™ SQ

IVIG

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Gammagard Liquid ERC® y Qivigy®

Denosumab

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Enoby™ y Xtrenbo™

Aflibercept

Revisado

6/1/2026

C9399 ahora requerirá una PA cuando se use para Eydenzelt®

Comercial vigente a partir del 5/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Inyecciones epidurales de esteroides para el dolor de espalda

4.014

Revisado

Cambio de título; anteriormente Inyecciones epidurales de esteroides para el dolor de espalda y bloqueos facetarios.

Se han eliminado las indicaciones de inyecciones de articulación facetaria/bloqueo de rama medial y los códigos de procedimiento asociados y se han colocado en MP 4.050.

Inyecciones de articulación facetaria y bloqueos de rama medial

4.050

Nuevo

Nueva política.

Las indicaciones y los códigos de procedimiento se trasladaron de MP 4.014.

Comercial vigente a partir del 6/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Sistema de terapia APOS

8.014

Nuevo

Nueva política.

Trastorno por abuso de sustancias Sitio de servicio

4.052

Nuevo

Nueva política.

Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 5/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Bombas de infusión externas para administración de insulina y sistemas automatizados de administración de insulina

6.007

Revisado

Se eliminaron los criterios que requieren documentación específica para las bombas externas para planes comerciales.

Se agregaron criterios de MN para dispositivos de infusión automatizados para la diabetes tipo 2 para planes comerciales.

El código de procedimiento E0787 ya no requerirá una PA para MA.

Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 5/1/2026

Abreviaturas: E/I: experimental/en investigación; INV: en investigación; LCD: determinación de cobertura local; MN: médicamente necesario; MP: política médica; NCD: determinación de cobertura nacional; NMN: no médicamente necesario; PA: autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Implantable Infusion Pumps for Pain and Spasticity (Bombas de infusión implantables para el dolor y la espasticidad)

1.058

Jubilación

Ahora será administrado por TurningPoint

El código de procedimiento C9811 ya no requerirá una PA

Interventions for Progressive Scoliosis (Intervenciones para la escoliosis progresiva)

1.120

Jubilación

Se ha cambiado el código de procedimiento L1001 de INV a cubierto

Intravenous Antibiotic Therapy for Lyme Disease (Terapia de antibióticos intravenosos para la enfermedad de Lyme)

2.026

Jubilación

Spinal Cord and Dorsal Root Ganglion Stimulation (Estimulación de la médula espinal y del ganglio de la raíz dorsal)

1.069

Jubilación

Terapia de bloqueo del nervio vago para el tratamiento de la obesidad

1.146

Jubilación

Póliticas médicas retiradas de Medicare Advantage en vigencia a partir del 5/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Terapia de fotocoagulación para el tratamiento de la DMAE

4.008

Jubilación