Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-04-004
Date: April 1, 2026
Effective Date: April 1, 2026 (Unless otherwise indicated)
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
Profesionales y proveedores de centros
Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa
Capital Blue Cross has updated Medical Policies as outlined below. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.
Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.
Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización
En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".
Para acceder a las políticas médicas de productos inyectables, visite Prime Therapeutics.
Codes that require preauthorization are maintained on the Capital Blue Cross single source preauthorization list located on the CapBlueCross.com provider web page.
Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales
Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS está actualizando las políticas de especialidades médicas (solo comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Habrá cambios en la apariencia y el formato de las políticas, así como criterios clínicos actualizados.
Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.
Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:
- Teléfono: 800.424.1710.
- Fax: 888.656.6671.
Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:
- Acceda al portal Prime MPS GatewayPA en http://www.GatewayPA.com.
- Para ver las políticas médicas, haga clic en "Capital Blue Cross", en el menú "Clinical Guidelines" (Pautas clínicas).
Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.
Nombre de la política |
Acción |
Fecha de entrada en vigencia |
Destacado |
|---|---|---|---|
|
Yartemlea® |
Nuevo |
5/1/2026 |
J3590 and C9399 will now require PA for new drug Yartemlea |
|
Lunsumio Velo™ |
Nuevo |
5/1/2026 |
J9350 will now require PA for new drug Lunsumio Velo |
|
Rybrevant Faspro™ |
Nuevo |
5/1/2026 |
J9999 and C9399 will now require PA for new drug Rybrevant Faspro |
|
Aranesp® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles |
|
Epoetin alfa |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Mircera® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Rivfloza® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Adcetris® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Adstiladrin® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Anktiva® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Cerezyme® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Darzalex® IV |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Datroway® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Enhertu® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Erbitux® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Fulvestrant |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Ilaris® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Inlexzo™ |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Jelmyto® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Keytruda® IV |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Lunsumio™ IV |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Nplate® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Onivyde® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Opdivo IV |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Opdivo SQ |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Oxlumo |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Padcev® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Perjeta® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Rybrevant® IV |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Skysona® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Trodelvy® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Uplizna |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Yervoy® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zolgensma® |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Zusduri™ |
Revisado |
6/1/2026 |
Consulte la política actualizada para obtener más detalles. |
|
Amtagvi® |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Amtagvi® |
|
Bevacizumab |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Avzivi® |
|
Enspryng® |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Enspryng® |
|
Kebilidi™ |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Kebilidi™ |
|
Omisirge® |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Omisirge® |
|
Penpulimab-KCQX |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Penpulimab-KCQX |
|
Revcovi® |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Revcovi® |
|
Rivfloza® |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Rivfloza® |
|
Ustekinumab |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Starjemza™ IV and Starjemza™ SQ |
|
IVIG |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Gammagard Liquid ERC® and Qivigy® |
|
Denosumab |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Enoby™ and Xtrenbo™ |
|
Aflibercept |
Revisado |
6/1/2026 |
C9399 will now require PA when used for Eydenzelt® |
Comercial vigente a partir del 5/1/2026 |
|||
|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
|||
Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Epidural Steroid Injections for Back Pain |
4.014 |
Revisado |
Change in title; formerly Epidural Steroid Injections for Back Pain and Facet Nerve Blocks. Facet Joint Injections/Medial Branch Block indications and associated procedure codes have been removed and placed on MP 4.050. |
|
Facet Joint Injections and Medial Branch Blocks |
4.050 |
Nuevo |
Nueva política. Indications and procedure codes were moved from MP 4.014. |
Comercial vigente a partir del 6/1/2026 |
|||
|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
|||
Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
APOS Therapy System |
8.014 |
Nuevo |
New Policy. |
|
Substance Abuse Disorder Site of Service |
4.052 |
Nuevo |
New Policy. |
Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 5/1/2026 |
|||
|---|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Acción |
Destacado |
|
Bombas de infusión externas para administración de insulina y sistemas automatizados de administración de insulina |
6.007 |
Revisado |
Removed criteria that requires specific documentation for external pumps for Commercial. Added MN criteria for automated infusion devices for type 2 diabetes for Commercial. Procedure code E0787 will no longer require PA for MA. |
Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 5/1/2026 |
||
|---|---|---|
|
Abbreviations: E/I – Experimental/investigational; INV – Investigational; Local Coverage Determination –LCD; MN – Medically Necessary; MP – Medical Policy; National Coverage Determination – NCD; NMN – Not Medically Necessary; PA – Preauthorization |
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Nombre de la política |
Número de la política |
Destacado |
|
Implantable Infusion Pumps for Pain and Spasticity (Bombas de infusión implantables para el dolor y la espasticidad) |
1.058 |
Retirement Will now be managed by TurningPoint Procedure code C9811 will no longer require PA |
|
Interventions for Progressive Scoliosis (Intervenciones para la escoliosis progresiva) |
1.120 |
Retirement Procedure code L1001 has been changed from INV to covered |
|
Intravenous Antibiotic Therapy for Lyme Disease (Terapia de antibióticos intravenosos para la enfermedad de Lyme) |
2.026 |
Retirement |
|
Spinal Cord and Dorsal Root Ganglion Stimulation (Estimulación de la médula espinal y del ganglio de la raíz dorsal) |
1.069 |
Retirement |
|
Terapia de bloqueo del nervio vago para el tratamiento de la obesidad |
1.146 |
Retirement |
Póliticas médicas retiradas de Medicare Advantage en vigencia a partir del 5/1/2026 |
||
|---|---|---|
|
Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa |
||
Nombre de la política |
Número de la política |
Destacado |
|
Terapia de fotocoagulación para el tratamiento de la DMAE |
4.008 |
Retirement |