Boletín administrativo: 2026-04-003 Recordatorios

Proveedores profesionales y de centros

Prime Therapeutics (Prime) medical drug management - Preauthorization requirements for specialty injectables

KEY POINT: As of January 1, 2026, a number of injectable medications that previously did not require preauthorization under Capital Blue Cross now require one under Prime. Providers are required to obtain preauthorization for certain specialty injectables directly through Prime via www.GatewayPa.com.

Medical injectable medications requiring preauthorization to be covered under the medical benefit can be found on Capital’s Single source preauthorization list, located on Capital’s provider website. This list is updated periodically. We encourage you to review the Single source list for all injectable medications you administer to your patients.

Solicitud de autorización previa:

Preauthorizations for specialty injectable medications can be submitted to Prime through www.GatewayPa.com for services administered in the following settings:

• Physician Office (POS 11)
• Patient Home (POS 12)
• Outpatient Facilities (POS 19, 22)

Viewing or accessing a preauthorization:

Rendering physicians or facilities can view existing authorizations in two ways:

1. Creating an account on the Prime portal (www.GatewayPa.com) - Allows a search by member name and/or service date.
2. Con número de seguimiento: sin una cuenta, el médico/centro de prestación necesitaría el número de seguimiento de la autorización previa del médico que realiza la solicitud.

Providers must update and certify data in CMS's National Plan and Provider Enumeration System

KEY POINT: Please review your National Provider Identifier (NPI) data in the National Plan and Provider Enumeration System (NPPES) as soon as possible to ensure that accurate provider data is displayed.

Los proveedores tienen la obligación legal de mantener actualizados sus datos en el NPPES. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) is also encouraging Medicare Advantage organizations to use NPPES as a resource for our online provider directories. By using NPPES, we can decrease the frequency by which we contact you for updated directory information and provide more reliable information to Medicare beneficiaries.

If the NPPES database is kept up-to-date by providers, our organization can rely on it as a primary data resource for our provider directories, instead of calling your office for this information.

When reviewing your provider data in NPPES, please:

• Update any inaccurate information in modifiable fields including provider name, mailing address, telephone and fax numbers, and specialty.
• Make sure to include all addresses where you practice and actively see patients, and where a patient can call and make an appointment.
• Do not include addresses where you could see a patient, but do not actively practice.
• Elimine las ubicaciones de los consultorios que ya no estén en uso.
• Make sure to verify and update your NPI Type (Type 1 – Individual healthcare providers, including sole proprietors, and Type 2 – Organization).
• Verify your Sole Proprietor status (Yes or No). NOTE: Sole or Solo practitioners are not necessarily sole proprietors and vice versa.
• Confirme que las actualizaciones sean precisas mediante la certificación en el NPPES.

Si tiene alguna pregunta relacionada con el Sistema de Enumeración de Proveedores y Planes Nacionales (NPPES, por sus siglas en inglés), puede consultar la ayuda de NPPES en NPPES.

Expansión de los servicios administrativos compartidos - I.B. Abel, Inc

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de enero de 2026, I.B. Abel Inc. se unió al acuerdo de Servicios administrativos compartidos de Capital con The Loomis Company. Asegúrese de que los miembros del grupo I.B. Abel Inc. le hayan proporcionado nuevas tarjetas de identificación para los servicios.

The Loomis Company proveerá servicios de administración de beneficios, así como también gestionará las autorizaciones previas y aplicará políticas médicas para los miembros de estos grupos, incluyendo el de salud conductual. Providers can also visit and register at https://www.loomisco.com/healthxgateway/provider/. Si no puede registrarse, el personal debe llamar al 800.346.1223 para obtener ayuda.

Cómo verificar la elegibilidad y los beneficios de los miembros

Los miembros recibirán nuevas tarjetas de identificación de marca compartida con el logotipo de su empleador junto con el logotipo de Capital. Tenga en cuenta que el prefijo alfabético es "SAS". El ID comienza con la letra B, pero esta B no forma parte del prefijo alfabético. Claims will need to be submitted with the full member ID of “SASB XXXXXXXX.”

I.B. Abel Inc. member ID card (Sample)

The contact information on the back of the ID card will direct members and providers to The Loomis Company for benefit administration questions, medical policies, or issues.

Verification of eligibility and benefits can be done through the Capital Blue Cross Provider Portal (instructions below) or by contacting The Loomis Company at 866.203.3931.

Capital Blue Cross Provider Portal:

• Inicie sesión en Availity Essentials.
• Use the Patient Registration tab on the home page and select Eligibility & Benefits.
• En Organización, seleccione Capital Blue Cross.
• En Pagador, seleccione Otros Blue Plans - Capital Blue Cross. (La misma selección que se usa para los miembros de BlueCard^® ).
• Under Provider Information, select the appropriate provider from the drop-down menu.
• En Información del paciente, en la opción de búsqueda del paciente, seleccione "Identificación del paciente, Apellido del paciente, Nombre del paciente, Fecha de nacimiento" en el menú desplegable. A continuación, complete todos los campos obligatorios. Véase más abajo. Asegúrese de incluir el prefijo de tres caracteres al principio del ID (sin espacios).

Póngase en contacto directamente con Loomis Company si:

• El estado del miembro muestra: "Cobertura desconocida".
• La nota del pagador indica: "Para información sobre elegibilidad y beneficios, consulte el reverso de la tarjeta de identificación del miembro". (Ejemplo a continuación).

Autorización previa

Providers should contact The Loomis Company at 800.432.8421 or visit https://www.loomisco.com/healthxgateway/provider/ for preauthorization.

Reclamaciones y pago

Las reclamaciones y las consultas sobre pagos se pueden dirigir a Capital utilizando nuestras herramientas y procedimientos existentes. Las reclamaciones deben seguir enviándose a Capital siguiendo el proceso habitual de envío de reclamaciones. Capital realiza el pago de estas reclamaciones con los pagos semanales regulares y se incluirá en el SOR semanal y en el aviso de pago electrónico 835.

Apelaciones

Los derechos de apelación de los proveedores no han cambiado y deben seguir presentándose a Capital.

Nota: Los miembros de estos grupos no están incluidos en los programas de calidad o basados en valores de Capital Blue Cross. Por lo tanto, estos miembros no se incluirán en los cálculos de Capital para la mejora de la calidad.

Solo proveedores profesionales

Provider Appointment Availability Survey coming in May

KEY POINT: The Provider Appointment Availability Survey will be released in mid-May.

The annual Provider Appointment Availability Survey will be released in May 2026. This short survey is vital for understanding the availability of appointments offered to our members. It will be sent to PCP type providers, certain specialty providers, and professional behavioral health providers. You will receive the survey through the Availity document center and by email. You may respond using either method. In some cases, we may also conduct outreach by telephone.

Look for additional instructions, along with a complete list of provider specialties being contacted in the May Provider Bulletin. For full guidelines regarding appointment availability, please refer to Capital’s Provider Manual – Chapter 1, Unit 4, Member access to physicians and facilities.

Reminder to refer patients to in-network lab Providers

KEY POINT: When lab services are needed and cannot be provided in the provider’s office, providers must refer members to in-network laboratories.

It is important to know the BlueCard^® rules, especially for members receiving services in the contiguous counties of our 21-county service area. An independent lab must submit the claim to the local plan based on location of the referring provider (ordering provider).

• If the referring provider is located within our 21-county service area, the member must be referred to an independent lab that participates with Capital Blue Cross. You can use the Capital Blue Cross MyCare Finder to find participating labs.
• If the referring provider is located outside our 21-county service area, the member must be referred to an independent laboratory that participates with the Blue Plan in the same service area as the referring provider. Puede usar MyCare Finder de Capital Blue Cross, que ofrece funciones de búsqueda en todo el país.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados: Adams, Berks, Centre, Columbia, Cumberland, Dauphin, Franklin, Fulton, Juniata, Lancaster, Lebanon, Lehigh, Mifflin, Montour, Northampton, Northumberland, Perry, Schuylkill, Snyder, Union y York.