Boletín administrativo: 2026-04-003 Recordatorios
Fecha: 1 de abril de 2026
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
- Administración de medicamentos de Prime Therapeutics (Prime): requisitos de autorización previa para inyectables especializados.
- Los proveedores deben actualizar y certificar los datos en el Sistema Nacional de Enumeración de Proveedores y Planes de los CMS.
- Expansión de los servicios administrativos compartidos - I.B. Abel, Inc.
Solo proveedores profesionales
- La encuesta sobre disponibilidad de citas para proveedores estará disponible en mayo.
- Recordatorio para derivar a los pacientes a proveedores de laboratorio dentro de la red.
A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o visite capbluecross.com/wps/portal/cap/provider/pec-look-up e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.
Proveedores profesionales y de centros
Administración de medicamentos de Prime Therapeutics (Prime) - Requisitos de autorización previa para inyectables especializados
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: A partir del 1 de enero de 2026, varios medicamentos inyectables que anteriormente no requerían autorización previa bajo Capital Blue Cross ahora la requieren bajo Prime. Los proveedores deben obtener autorización previa para ciertos inyectables especializados directamente a través de Prime en www.GatewayPa.com.
Los medicamentos médicos inyectables que requieren autorización previa para estar cubiertos por el beneficio médico se pueden encontrar en la lista de autorización previa de una sola fuente de Capital, ubicada en el sitio web para proveedores de Capital. Esta lista se actualiza periódicamente. Le recomendamos que revise la lista de una sola fuente para todos los medicamentos inyectables que administra a sus pacientes.
Solicitud de autorización previa:
Las autorizaciones previas para medicamentos inyectables especializados se pueden enviar a Prime a través de www.GatewayPa.com para servicios administrados en los siguientes entornos:
- Consultorio médico (POS 11)
- Hogar del paciente (POS 12)
- Centros para pacientes ambulatorios (POS 19, 22)
Visualización o acceso a una autorización previa:
Los médicos o centros de prestación pueden ver las autorizaciones existentes de dos maneras:
- Al crear una cuenta en el portal de Prime (www.GatewayPa.com) - Permite realizar una búsqueda por nombre del miembro o la fecha de servicio.
- Con número de seguimiento: sin una cuenta, el médico/centro de prestación necesitaría el número de seguimiento de la autorización previa del médico que realiza la solicitud.
Los proveedores deben actualizar y certificar los datos en el Sistema Nacional de Enumeración de Proveedores y Planes de los CMS
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Revise sus datos del Identificador Nacional de Proveedores (NPI) en el Sistema Nacional de Enumeración de Proveedores y Planes (NPPES) lo antes posible para asegurarse de que se muestren datos precisos sobre los proveedores.
Los proveedores tienen la obligación legal de mantener actualizados sus datos en el NPPES. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) también están alentando a las organizaciones de Medicare Advantage a utilizar el NPPES como recurso para nuestros directorios de proveedores en línea. Al utilizar el NPPES, podemos reducir la frecuencia con la que nos comunicamos con usted para obtener información actualizada del directorio y proporcionar información más confiable a los beneficiarios de Medicare.
Si los proveedores mantienen actualizada la base de datos del NPPES, nuestra organización puede confiar en ella como un recurso principal de datos para nuestros directorios de proveedores, en lugar de llamar a su consultorio para obtener esta información.
Cuando revise los datos de su proveedor en el NPPES, haga lo siguiente:
- Actualice cualquier información incorrecta en los campos modificables, incluidos el nombre del proveedor, la dirección postal, los números de teléfono y fax, y la especialidad.
- Asegúrese de incluir todas las direcciones donde ejerce y atiende pacientes activamente, y donde un paciente puede llamar y programar una cita.
- No incluya direcciones donde podría atender a un paciente, pero donde no ejerce activamente.
- Elimine las ubicaciones de los consultorios que ya no estén en uso.
- Asegúrese de verificar y actualizar su tipo de NPI (Tipo 1 - Proveedores de atención médica individuales, incluidos los propietarios únicos, y Tipo 2 - Organización).
- Verifique su estado de propietario único (Sí o No). NOTA: Los profesionales únicos o independientes no son necesariamente propietarios únicos y viceversa.
- Confirme que las actualizaciones sean precisas mediante la certificación en el NPPES.
Si tiene alguna pregunta relacionada con el Sistema de Enumeración de Proveedores y Planes Nacionales (NPPES, por sus siglas en inglés), puede consultar la ayuda de NPPES en NPPES.
Expansión de los servicios administrativos compartidos - I.B. Abel, Inc
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: A partir del 1 de enero de 2026, I.B. Abel Inc. se unió al acuerdo de Servicios administrativos compartidos de Capital con The Loomis Company. Asegúrese de que los miembros del grupo I.B. Abel Inc. le hayan proporcionado nuevas tarjetas de identificación para los servicios.
The Loomis Company proveerá servicios de administración de beneficios, así como también gestionará las autorizaciones previas y aplicará políticas médicas para los miembros de estos grupos, incluyendo el de salud conductual. Los proveedores también pueden visitar y registrarse en https://www.loomisco.com/healthxgateway/provider/. Si no puede registrarse, el personal debe llamar al 800.346.1223 para obtener ayuda.
Cómo verificar la elegibilidad y los beneficios de los miembros
Los miembros recibirán nuevas tarjetas de identificación de marca compartida con el logotipo de su empleador junto con el logotipo de Capital. Tenga en cuenta que el prefijo alfabético es "SAS". El ID comienza con la letra B, pero esta B no forma parte del prefijo alfabético. Las reclamaciones deberán enviarse con la identificación de miembro completa de "SASB XXXXXXXX".
Tarjeta de identificación de miembro de I.B. Abel Inc. (muestra)
La información de contacto en el reverso de la tarjeta de identificación dirigirá a los miembros y proveedores a The Loomis Company para preguntas sobre la administración de beneficios, políticas médicas o problemas.
La verificación de elegibilidad y beneficios se puede realizar a través del Portal para proveedores de Capital Blue Cross (instrucciones a continuación) o comunicándose con The Loomis Company al 866.203.3931.
Portal de proveedores de Capital Blue Cross:
- Inicie sesión en Availity Essentials.
- Use la pestaña Registro de pacientes en la página de inicio y seleccione Elegibilidad y beneficios.
- En Organización, seleccione Capital Blue Cross.
- En Pagador, seleccione Otros Blue Plans - Capital Blue Cross. (La misma selección que se usa para los miembros de BlueCard® ).
- En Información del proveedor, seleccione el proveedor adecuado del menú desplegable.
- En Información del paciente, en la opción de búsqueda del paciente, seleccione "Identificación del paciente, Apellido del paciente, Nombre del paciente, Fecha de nacimiento" en el menú desplegable. A continuación, complete todos los campos obligatorios. Véase más abajo. Asegúrese de incluir el prefijo de tres caracteres al principio del ID (sin espacios).
Póngase en contacto directamente con Loomis Company si:
- El estado del miembro muestra: "Cobertura desconocida".
- La nota del pagador indica: "Para información sobre elegibilidad y beneficios, consulte el reverso de la tarjeta de identificación del miembro". (Ejemplo a continuación).
Autorización previa
Los proveedores deben comunicarse con The Loomis Company al 800.432.8421 o visitar https://www.loomisco.com/healthxgateway/provider/ para obtener la autorización previa.
Reclamaciones y pago
Las reclamaciones y las consultas sobre pagos se pueden dirigir a Capital utilizando nuestras herramientas y procedimientos existentes. Las reclamaciones deben seguir enviándose a Capital siguiendo el proceso habitual de envío de reclamaciones. Capital realiza el pago de estas reclamaciones con los pagos semanales regulares y se incluirá en el SOR semanal y en el aviso de pago electrónico 835.
Apelaciones
Los derechos de apelación de los proveedores no han cambiado y deben seguir presentándose a Capital.
Nota: Los miembros de estos grupos no están incluidos en los programas de calidad o basados en valores de Capital Blue Cross. Por lo tanto, estos miembros no se incluirán en los cálculos de Capital para la mejora de la calidad.
Solo proveedores profesionales
La encuesta sobre disponibilidad de citas para proveedores estará disponible en mayo
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: La encuesta sobre disponibilidad de citas para proveedores se publicará a mediados de mayo.
La encuesta anual sobre disponibilidad de citas para proveedores se publicará en mayo de 2026. Esta breve encuesta es fundamental para comprender la disponibilidad de citas ofrecidas a nuestros miembros. Se enviará a proveedores de tipo PCP, ciertos proveedores especializados y proveedores profesionales de salud conductual. Recibirá la encuesta a través del centro de documentación de Availity y por email. Puede responder utilizando cualquiera de los dos métodos. En algunos casos, también podemos comunicarnos por teléfono.
Busque instrucciones adicionales, junto con una lista completa de las especialidades de proveedores con las que se contactará en el boletín para proveedores de mayo. Para conocer las pautas completas sobre disponibilidad de citas, consulte el Manual para proveedores de Capital - capítulo 1, unidad 4, Acceso de los miembros a médicos y centros.
Recordatorio para derivar a los pacientes a proveedores de laboratorio dentro de la red
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Cuando se necesitan servicios de laboratorio y no se pueden proporcionar en el consultorio del proveedor, los proveedores deben derivar a los miembros a laboratorios dentro de la red.
Es importante conocer las reglas de BlueCard® , especialmente para los miembros que reciben servicios en los condados contiguos de nuestra área de servicio de 21 condados. Un laboratorio independiente debe enviar la reclamación al plan local según la ubicación del proveedor que deriva (proveedor que realiza el pedido).
- Si el proveedor que deriva se encuentra dentro de nuestra área de servicio de 21 condados, el miembro debe ser derivado a un laboratorio independiente que participe con Capital Blue Cross. Puede usar Capital Blue Cross MyCare Finder para buscar laboratorios participantes.
- Si el proveedor que deriva se encuentra fuera de nuestra área de servicio de 21 condados, el miembro debe ser derivado a un laboratorio independiente que participe con el Blue Plan en la misma área de servicio que el proveedor que deriva. Puede usar MyCare Finder de Capital Blue Cross, que ofrece funciones de búsqueda en todo el país.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados: Adams, Berks, Centre, Columbia, Cumberland, Dauphin, Franklin, Fulton, Juniata, Lancaster, Lebanon, Lehigh, Mifflin, Montour, Northampton, Northumberland, Perry, Schuylkill, Snyder, Union y York.