Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-03-005

Date: March 1, 2026

Effective Date: April 1, 2026 (Unless otherwise indicated)

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Profesionales y proveedores de centros

Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa

Capital Blue Cross has updated Medical Policies as outlined below. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.

Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.

Where To Find Policies and Codes Requiring Authorization

En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".

Para acceder a las políticas médicas de productos inyectables, visite Prime Therapeutics.

Codes that require preauthorization are maintained on the Capital Blue Cross single source preauthorization list located on the CapBlueCross.com provider web page.

Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales

Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS está actualizando las políticas de especialidades médicas (solo comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Habrá cambios en la apariencia y el formato de las políticas, así como criterios clínicos actualizados.

Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.

Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:

Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:

Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.

Nombre de la política
Acción
Fecha de entrada en vigencia
Destacado

Itvisma®

Nuevo

4/1/2026

J3590 will now require PA for new drug Itvisma

Adakveo®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Aflibercept

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles

Bavencio®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles

Beqvez™

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Breyanzi®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Casgevy®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Danyelza®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Gemcitabine

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Givlaari®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Hemgenix®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Imdelltra®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Imfinzi®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Imjudo®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Jemperli

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Libtayo®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Loqtorzi®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Lunsumio™

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Luxturna®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Lyfgenia®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Omisirge®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Penpulimab-KCQX

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Polivy®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Rituximab IV

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Rituximab SQ

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Roctavian™

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Spinraza®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tecentriq® IV

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tecentriq® SQ

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tevimbra®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tzield®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Unloxcyt™

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Zolgensma®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Zynyz®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Comercial vigente a partir del 4/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Surgical Ventricular Restoration

1.082

Revisado

Change in title; formerly Surgical Treatment of Heart Failure.

Policy statements removed:

  • Contents related to partial left ventriculectomy
  • Post infarction left ventricular aneurysm

Denervación renal para tratamiento de la hipertensión no controlada

1.166

Nuevo

New policy.

Vertebral Fracture Assessment and Biomechanical Computed Tomography

5.046

Revisado

Se eliminó el código de procedimiento 77085.

Comercial vigente a partir del 5/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Power Wheelchairs, Power Operated Vehicles - POV - and Related Options and Accessories (Sillas de ruedas eléctricas, vehículos eléctricos - POV, siglas en ingles - y opciones y accesorios relacionados)

6.037

Revisado

Procedure code E0986 will now require PA.

Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 5/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Radiofrequency Ablation of Thyroid Tumors

1.165

Nuevo

Procedure codes 60660 and 60661 are now covered and will require PA.

Diagnosis of Idiopathic Environmental Intolerance (Diagnóstico de intolerancia ambiental idiopática)

G2056 Avalon

Revisado

Replaced “In all circumstances” with “For asymptomatic individuals and/or during general encounters without abnormal findings,” for clarity of enforcement of testing.

Breath hydrogen/methane testing will not be allowed under any circumstance. This was previously stated with a list of examples that did not meet the criteria

Diagnostic Testing of Iron Homeostasis and Metabolism (Pruebas de diagnóstico de la homeostasis y el metabolismo del hierro)

G2011 Avalon

Revisado

Clarified frequency of testing for serum ferritin levels to no more than once per month for listed indications.

Testing frequency is specified for those with chronic kidney disease, on dialysis monthly testing, no dialysis every three (3) months.

For both serum ferritin and serum transferrin covered indications now include restless leg syndrome/periodic limb disorder.

Radiofrequency Ablation of Miscellaneous Solid Tumors Excluding Liver Tumors (Ablación por radiofrecuencia de diferentes tipos de tumores sólidos, excepto tumores de hígado)

1.084

Revisado

Policy no longer includes thyroid indications and associated procedure codes (60660 and 60661) have been removed and placed on MP 1.165.

Vitamin D Testing (Prueba de vitamina D)

G2005

Revisado

Added that individuals with Vitamin D deficiency must meet criteria for testing.

Added chemotherapy to indications for testing.

Change in testing frequency from twice per year until therapeutic goal is achieved.

Annual testing once therapeutic goal is achieved, to no more than one (1) test every six (6) months.

Immune Cell Function Assay (Ensayo sobre la función de los inmunocitos)

G2098 Avalon

Revisión Anual.

Es posible que se hayan realizado cambios administrativos y/o de formato sin que se haya modificado la cobertura o los criterios de estas políticas.

Nerve Fiber Density Testing (Prueba de densidad de las fibras nerviosas)

M2112 Avalon

Prenatal Testing for Fetal Aneuploidy (Pruebas prenatales para detectar aneuploidía fetal)

G2055 Avalon

Testosterone (Testosterona)

G2013 Avalon

Urinary Tumor Markers for Bladder Cancer (Indicadores de tumores urinarios para cáncer de vejiga)

G2125 Avalon

Vitamin B12 and Methylmalonic Acid Testing (​​​​​​​Pruebas de vitamina B12 y ácido metilmalónico)

G2014 Avalon