Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-03-005

Fecha: 1 de marzo de 2026

Fecha de entrada en vigencia: 1 de abril de 2026 (a menos que se indique lo contrario)

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Profesionales y proveedores de centros

Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa

Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.

Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.

Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización

En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".

Para acceder a las políticas médicas de productos inyectables, visite Prime Therapeutics.

Los códigos que requieren autorización previa se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web del proveedor, CapBlueCross.com.

Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales

Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS está actualizando las políticas de especialidades médicas (solo comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Habrá cambios en la apariencia y el formato de las políticas, así como criterios clínicos actualizados.

Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.

Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:

Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:

Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.

Nombre de la política
Acción
Fecha de entrada en vigencia
Destacado

Itvisma®

Nuevo

4/1/2026

J3590 ahora requerirá una PA para el nuevo medicamento Itvisma

Adakveo®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Aflibercept

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles

Bavencio®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles

Beqvez™

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Breyanzi®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Casgevy®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Danyelza®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Gemcitabina

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Givlaari®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Hemgenix®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Imdelltra®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Imfinzi®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Imjudo®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Jemperli

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Libtayo®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Loqtorzi®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Lunsumio™

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Luxturna®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Lyfgenia®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Omisirge®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Penpulimab-KCQX

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Polivy®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Rituximab IV

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Rituximab SQ

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Roctavian™

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Spinraza®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tecentriq® IV

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tecentriq® SQ

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tevimbra®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tzield®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Unloxcyt™

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Zolgensma®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Zynyz®

Revisado

5/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Comercial vigente a partir del 4/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Restauración ventricular quirúrgica

1.082

Revisado

Cambio de título; anteriormente Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cardíaca.

Declaraciones de política eliminadas:

  • Contenidos relacionados con ventriculectomía izquierda parcial
  • Aneurisma del ventrículo izquierdo después de un infarto

Denervación renal para tratamiento de la hipertensión no controlada

1.166

Nuevo

Nueva política.

Evaluación de fracturas vertebrales y tomografía computarizada biomecánica

5.046

Revisado

Se eliminó el código de procedimiento 77085.

Comercial vigente a partir del 5/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MN - Médicamente necesario; MP - Política Médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Power Wheelchairs, Power Operated Vehicles - POV - and Related Options and Accessories (Sillas de ruedas eléctricas, vehículos eléctricos - POV, siglas en ingles - y opciones y accesorios relacionados)

6.037

Revisado

El código de procedimiento E0986 ahora requerirá una PA.

Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 5/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Ablación por radiofrecuencia de tumores tiroideos

1.165

Nuevo

Los códigos de procedimiento 60660 y 60661 ahora están cubiertos y requerirán una PA.

Diagnosis of Idiopathic Environmental Intolerance (Diagnóstico de intolerancia ambiental idiopática)

G2056 Avalon

Revisado

Se reemplazó "En todas las circunstancias" por "Para personas asintomáticas y/o durante consultas generales sin hallazgos anormales" para mayor claridad en la aplicación de las pruebas.

No se permitirán pruebas de hidrógeno/metano en el aliento bajo ninguna circunstancia. Esto se indicó anteriormente con una lista de ejemplos que no cumplían con los criterios

Diagnostic Testing of Iron Homeostasis and Metabolism (Pruebas de diagnóstico de la homeostasis y el metabolismo del hierro)

G2011 Avalon

Revisado

Se aclaró la frecuencia de las pruebas para los niveles de ferritina sérica a no más de una vez por mes para las indicaciones enumeradas.

La frecuencia de las pruebas se especifica para las personas con enfermedad renal crónica, en diálisis, pruebas mensuales, sin diálisis cada tres (3) meses.

Tanto para la ferritina sérica como para la transferrina sérica, las indicaciones cubiertas ahora incluyen el síndrome de piernas inquietas/trastorno periódico de las extremidades.

Radiofrequency Ablation of Miscellaneous Solid Tumors Excluding Liver Tumors (Ablación por radiofrecuencia de diferentes tipos de tumores sólidos, excepto tumores de hígado)

1.084

Revisado

La política ya no incluye indicaciones tiroideas y se han eliminado los códigos de procedimiento asociados (60660 y 60661) y se han colocado en MP 1.165.

Vitamin D Testing (Prueba de vitamina D)

G2005

Revisado

Se agregó que las personas con deficiencia de vitamina D deben cumplir con los criterios para las pruebas.

Se agregó quimioterapia a las indicaciones para las pruebas.

Cambio en la frecuencia de las pruebas de dos veces por año hasta que se alcanza el objetivo terapéutico.

Pruebas anuales una vez que se alcanza el objetivo terapéutico, a no más de una (1) prueba cada seis (6) meses.

Immune Cell Function Assay (Ensayo sobre la función de los inmunocitos)

G2098 Avalon

Revisión Anual.

Es posible que se hayan realizado cambios administrativos y/o de formato sin que se haya modificado la cobertura o los criterios de estas políticas.

Nerve Fiber Density Testing (Prueba de densidad de las fibras nerviosas)

M2112 Avalon

Prenatal Testing for Fetal Aneuploidy (Pruebas prenatales para detectar aneuploidía fetal)

G2055 Avalon

Testosterone (Testosterona)

G2013 Avalon

Urinary Tumor Markers for Bladder Cancer (Indicadores de tumores urinarios para cáncer de vejiga)

G2125 Avalon

Vitamin B12 and Methylmalonic Acid Testing (​​​​​​​Pruebas de vitamina B12 y ácido metilmalónico)

G2014 Avalon