Boletín administrativo: 2026-03-003 Información de calidad

Proveedores profesionales y de centros

Recopilación de registros médicos para informes de calidad de HEDIS®

PUNTO CLAVE: Seguimos recopilando registros médicos y necesitamos su ayuda. Un representante de Capital Blue Cross puede comunicarse con su consultorio o centro para solicitar registros médicos. Asegúrese de proporcionar la documentación requerida dentro de los cinco (5) días hábiles posteriores a la solicitud.

Capital Blue Cross recopila datos de registros médicos para el Conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención médica (HEDIS,® por sus siglas en inglés) utilizando las especificaciones del Comité Nacional para el Control de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés). HEDIS es la medida de efectividad de la atención más utilizada y aceptada a nivel nacional disponible. Además de ayudarnos a cumplir con los requisitos de los CMS, la recopilación de registros médicos de HEDIS juega un papel importante en el respaldo de la atención que usted brinda a sus pacientes. La recopilación de registros médicos permite visualizar el estado actual de la atención y la posibilidad de involucrar a sus pacientes y aumentar el cumplimiento de los requisitos obligatorios.

Las solicitudes de registros médicos son muy importantes. Tenga en cuenta que se le solicitarán los registros dentro de los cinco días hábiles posteriores a la solicitud. Trabaje con sus proveedores de registros médicos para garantizar el cumplimiento y que los registros se proporcionen sin costo alguno, conforme a su contrato con Capital.

Si tiene alguna pregunta o inquietud, comuníquese con su asesor para proveedores o visite la herramienta de búsqueda de asesores para proveedores e ingrese su NPI o número de identificación tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.

Detección del cáncer colorrectal (COL)

PUNTO CLAVE: Se proporciona información útil sobre la medida COL, incluyendo consejos para abordar la medida.

Las pautas clínicas recomiendan que las pruebas regulares de detección de cáncer colorrectal comiencen a los 45 años para las personas con riesgo promedio y continúen hasta los 75 años. La American Cancer Society Guideline for Colorectal Cancer Screening¹ recomienda que las personas con riesgo promedio de cáncer colorrectal comiencen los exámenes regulares a los 45 años. Además, la pandemia de COVID-19 inicialmente provocó que la mayoría de los procedimientos planificados se suspendieran, lo que llevó a que muchas personas no se hicieran la prueba de detección del cáncer.

La medida HEDIS^® para la detección del cáncer colorrectal examina las tasas para personas de 45 a 75 años. Los exámenes pueden consistir en pruebas de heces o un examen visual (estructural) del colon y el recto. Los siguientes cumplen con los 2026 criterios de HEDIS® para la detección oportuna del cáncer colorrectal:

• Prueba de sangre oculta en heces (FOBT) durante el año de la medida.
• FIT-DNA durante el año de la medida o dos años antes.
• Sigmoidoscopía flexible durante el año de la medida o cuatro años antes.
• Colonografía por tomografía computarizada durante el año de la medida o cuatro años antes.
• Colonoscopia durante el año de la medida o nueve años antes.

Al medir las tasas de exámenes de detección de cáncer colorrectal utilizando las especificaciones de HEDIS^® , se excluyen ciertos pacientes:

• Diagnóstico de cáncer colorrectal.
• Documentación de colectomía total.
• Cuidados paliativos o de hospicio.
• Paciente que falleció durante el año de la medida.

Los grupos de proveedores que utilizan la herramienta de manejo de salud de la población Theon Care Collaborator de Capital pueden presentar documentación de registros médicos que cumpla con las especificaciones para validar que el paciente recibió los servicios adecuados.

Consulte las Pautas de cobertura de salud para servicios preventivos para obtener más información relacionada con los códigos de procedimiento y los códigos de diagnóstico aplicables. Las pautas se actualizarán periódicamente para incluir nuevas pautas de cobertura y la información anterior en la próxima actualización.

Los grupos de proveedores pueden indicar a los miembros que consulten noticias útiles e información sobre la prevención del cáncer en la página para miembros de Capital Blue Cross: Capital Journal

Fuente: ¹2026 American Cancer Society, "American Cancer Society Guideline for Colorectal Cancer Screening".

American Cancer Society

Plan de readmisión por todas las causas (PCR)

PUNTO CLAVE: Se proporciona información útil sobre la medida de PCR, incluidos consejos para abordar la medida.

Importancia de la medida:

Los riesgos para la salud asociados con la hospitalización son altos y, a menudo, incluyen infección, eventos adversos de medicamentos, pérdida de función, aislamiento, calidad de vida negativa e incluso reingresos costosos. El manejo de las transiciones de atención es un punto esencial en el manejo de la atención general de los miembros. La literatura apoya que, a menudo costoso, el reingreso en el hospital dentro de los 30 días posteriores al alta es con frecuencia evitable y puede conducir a resultados adversos para los pacientes¹.

No todas las readmisiones prevenibles pueden evitarse; la mayoría de las readmisiones potencialmente prevenibles se pueden evitar si se brinda la mejor calidad de atención y los médicos utilizan los estándares de atención actuales. Las readmisiones hospitalarias pueden indicar una atención deficiente u oportunidades perdidas para coordinar mejor la atención. La investigación muestra que las iniciativas hospitalarias específicas para mejorar la comunicación con los beneficiarios y sus cuidadores, coordinar la atención después del alta médica y mejorar la calidad de la atención durante el ingreso inicial pueden evitar muchos nuevos ingresos².

La medida HEDIS del Plan de Readmisión por Todas las Causas (PCR) tiene como objetivo distinguir los reingresos de las complicaciones de la atención y las comorbilidades preexistentes³. Esta medida evalúa la cantidad de hospitalizaciones agudas y de observación durante el año de la medida, seguidas de una nueva hospitalización aguda no planificada por cualquier diagnóstico dentro de los 30 días para miembros mayores de 18 años en las siguientes categorías:

• Recuento de hospitalizaciones índices.
• Recuento de readmisiones en 30 días.
• Probabilidad media ajustada de reingreso.

Exclusiones:

• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• La fecha de admisión es la misma que la fecha del alta médica.
• Un miembro falleció durante su hospitalización.
• Hospitalización aguda por un diagnóstico principal de embarazo.
• Diagnóstico principal que se origina en el período perinatal.
• Hospitalizaciones si la fecha de alta del traslado directo es posterior al 1 de diciembre del año de la medida.

¿Qué servicios cuentan?

Incluya todos los servicios, independientemente de si se pagan o se esperan pagar (incluya las reclamaciones rechazadas) al aplicar el ajuste de riesgo en las medidas de utilización ajustada al riesgo. No incluya los servicios denegados (solo incluya los servicios pagados y los servicios que se espera pagar) al identificar todos los demás eventos (por ejemplo, el IHS en la medida de PCR o los eventos observados en las otras medidas de utilización ajustada al riesgo).

Prácticas recomendadas:

• Establezca vías clínicas y conjuntos de órdenes de EMR estandarizados para gestionar y documentar las altas médicas y el alcance de seguimiento de manera efectiva.
• Eduque a los pacientes sobre la comprensión de sus diagnósticos, el manejo de sus medicamentos, el cuidado de su salud, las instrucciones del alta médica, la dieta y la comunicación con su equipo de atención médica. Evalúe la comprensión del paciente y proporcione re-enseñanza o referencias a educadores de afecciones según sea necesario.
• Concilie los medicamentos con el paciente/cuidador para verificar los medicamentos actuales, los efectos secundarios adversos que afectan el deseo de tomar medicamentos, cualquier cambio o adición al régimen de medicamentos y la capacidad del paciente para pagar los medicamentos recetados y tomarlos según las indicaciones.
• Identificar y gestionar las barreras al incumplimiento: brechas de conocimiento, alfabetización en salud, idioma, costo, cognición, transporte, finanzas, etc.
• Comuníquese con Manejo de la atención de Capital al 888.545.4512 para solicitar ayuda durante las transiciones en la atención.
• Utilice las entrevistas motivacionales para ayudar a los miembros a comprometerse con las visitas obligatorias con su proveedor de atención primaria y establecer metas para tomar sus medicamentos.
• Consulte la Guía de medidas de desempeño integral de Capital para obtener información sobre los códigos CPT, las exclusiones y los requisitos de documentación. La versión más reciente de la Guía de medidas de desempeño integral de Capital se puede encontrar en la página de Educación y calidad clínica de Capital. La página brinda fácil acceso a varios recursos, entre ellos, la Guía de exclusión de medidas de HEDIS de Capital y la Guía de Theon, así como materiales adicionales.

Si tiene preguntas, comuníquese con su asesor especializado en participación de proveedores o salud de la población.

¹Comisión Asesora de Pagos de Medicare. "Data Book: Health Care Spending and the Medicare Program" (Libro de datos: Gasto en atención médica y el programa Medicare). Baltimore, MD: MedPAC, 2015. Disponible en http://medpac.gov/documents/reports/june-2015-report-to-the-congress-medicare-and-the-health-care-delivery-system.pdf?sfvrsn=0 (consultado el 4 de mayo de 2016)

²Gallagher, B., L. Cen y E.L. Hannan. 2005. Reingresos por infecciones seleccionadas debido a la atención médica: ampliación de la definición de un indicador de seguridad del paciente. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=aps.section.1636 (consultado el 13 de octubre de 2008)

³Gallagher, B., L. Cen y E.L. Hannan. 2005. Reingresos por infecciones seleccionadas debido a la atención médica: ampliación de la definición de un indicador de seguridad del paciente. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=aps.section.1636 (consultado el 13 de octubre de 2008)