Boletín administrativo: 2026-03-002: solo Medicare
Fecha: 1 de marzo de 2026
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
- Revisión anual y actualizaciones de las pautas de Prime Therapeutics™.
- Prime Therapeutics (Prime) - Continuidad de la atención médica.
A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o visite capbluecross.com/wps/portal/cap/provider/pec-look-up e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.
Proveedores profesionales y de centros
Revisión anual y actualizaciones de las guías de Prime Therapeutics™
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Nuestro proveedor, Prime Therapeutics, ha actualizado las pautas clínicas de Capital Blue Cross.
Comparta estos cambios con el personal de su consultorio, ya que podrían afectar las solicitudes de autorización de terapia escalonada a partir del 1 de mayo de 2026 para nuestros miembros de Medicare Advantage.
Prime Therapeutics Pautas clínicas aprobadas, en vigencia desde el 1 de mayo de 2026 |
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Número de la política |
Nombre de la política |
Destacado |
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Capital BC Medicare Parte B ST |
Requisitos de la terapia escalonada de Capital Blue Cross para medicamentos de Medicare para pacientes ambulatorios (Parte B) |
Se agregaron nuevos códigos a las categorías existentes:
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Cambios administrativos:
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Nuevos códigos permanentes asignados a las categorías existentes: Q5155 y Q5153 (Inyecciones oftálmicas) |
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Se agregó un nuevo código a los agentes preferidos: J2182 (Asma/EPOC) |
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Código eliminado de los agentes preferidos: J2356 (Asma/EPOC) |
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Prime Therapeutics (Prime) - Continuidad de la atención médica
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Prime Therapeutics (Prime) aplica el siguiente proceso para alinearse con la regla de continuidad de la atención (COC) de 90 días de CMS al administrar la autorización previa de Capital para medicamentos de especialidad cubiertos habitualmente por el beneficio médico de un paciente.
Ciertos medicamentos médicos inyectables requieren autorización previa para ser elegibles para la cobertura del beneficio médico. Estos medicamentos se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross, ubicada en la página web para proveedores de Capital, y pueden actualizarse periódicamente. La autorización previa se puede obtener directamente a través de Prime e www.GatewayPa.com.
Continuidad de la atención médica:
Los planes Medicare Advantage deben proporcionar un período de transición de 90 días para los miembros que cambian de plan, durante el cual no se requiere autorización previa para tratamientos activos. Para cumplir con esta regla, Prime permite que los miembros continúen recibiendo su tratamiento en curso sin requisitos de autorización previa mediante el siguiente proceso:
- Cuando se recibe una solicitud de autorización para un miembro que puede encontrarse dentro de este período de transición de 90 días, el equipo de admisión de Prime primero verifica las fechas de inicio de elegibilidad de estos miembros.
- Se informa a los proveedores que el miembro se encuentra actualmente dentro del período de continuidad de la atención de 90 días y que no se requiere autorización en este momento.
- Prime también solicita que los proveedores envíen una autorización para el miembro al menos diez (10) días calendario antes de que finalice el período de validez actual.
Nota: La fecha de inicio del plan no es la fecha en que el miembro comenzó con Capital o Medicare. Es la fecha en que el miembro comenzó con su plan Medicare Advantage más reciente.
- Ejemplo: si el miembro tenía un plan Medicare Advantage de Capital el año pasado, pero cambió a un plan Medicare Advantage de Capital diferente el 1 de enero de 2026, el miembro se encontraría dentro de este período de COC de 90 días porque tiene un plan nuevo.