Boletín administrativo: Políticas médicas 2026-01-003

Fecha: 1 de enero de 2026

Fecha de entrada en vigencia: 1 de marzo de 2026 (a menos que se indique lo contrario)

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

Profesionales y proveedores de centros

Notificación de políticas médicas nuevas y revisadas y requisitos de autorización previa

Capital Blue Cross ha actualizado sus políticas médicas como se describe a continuación. Los detalles completos sobre estos cambios en las políticas están disponibles para su revisión en la página de Políticas médicas preliminares en la Biblioteca para proveedores. Aunque se señalan los aspectos más destacados, consulte el documento preliminar de las políticas para conocer los criterios actualizados y la codificación relacionada. También se han realizado cambios administrativos en los términos utilizados en las políticas (por ejemplo, cambiar "miembros" por "individuos"). Estas revisiones no cambian la intención de la política.

Las políticas médicas de Capital no constituyen un consejo médico y no pretenden regir la práctica de la medicina. La cobertura de los servicios puede variar según los términos del cuadernillo de beneficios para los miembros y de cualquier ley federal o estatal aplicable. En el caso de que una ley/reglamento aplicable sustituya a una póliza médica, prevalecerá dicha ley/reglamento.

Dónde encontrar las políticas y los códigos que requieren autorización

En la sección "Autorización previa y políticas" de la Biblioteca para proveedores, haga clic en el enlace "Políticas preliminares" debajo del encabezado "Políticas médicas".

Para acceder a las políticas médicas de productos inyectables, visite Prime Therapeutics.

Los códigos que requieren autorización previa se indican en la lista única de autorización previa en la página web para proveedores de Capital Blue Cross.

Actualizaciones de las políticas de medicamentos inyectables especiales

Capital Blue Cross delegó las políticas de medicamentos inyectables especiales a Prime Medical Pharmacy Solutions (MPS). Prime MPS está actualizando las políticas de especialidades médicas (solo comerciales) para que sean más específicas para cada medicamento. Habrá cambios en la apariencia y el formato de las políticas, así como criterios clínicos actualizados.

Si se requiere autorización previa, envíe su solicitud en línea a través del portal Prime MPS GatewayPA. Para solicitudes urgentes o aceleradas, llame a Prime al número de teléfono que aparece a continuación.

Si la autorización previa no se puede realizar en línea, Prime MPS aceptará solicitudes por teléfono o fax:

Para obtener más detalles sobre las políticas de medicamentos inyectables (solo comerciales), siga estas instrucciones:

Para ser consistentes con el monitoreo clínico, los períodos de autorización previa para algunos medicamentos han cambiado. Consulte la política médica de medicamentos individuales para conocer la duración de la autorización.

Nombre de la política
Acción
Fecha de entrada en vigencia
Destacado

Keytruda Qlex™

Nuevo

3/1/2026

J9999 ahora requerirá PA para el nuevo medicamento Keytruda Qlex

Grafapex™

Nuevo

3/1/2026

J0614 ahora requerirá PA para el nuevo medicamento Grafapex

Aflibercept

Revisado

3/1/2026

J3590 ahora requerirá PA para el nuevo biosimilar, Eydenzelt

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Denosumab

Revisado

3/1/2026

J3590 ahora requerirá PA para los nuevos biosimilares de denosumab Bildyos, Bosaya, Enoby, Aukelso, Bilprevda y Xtrenbo

Q5157 ahora requerirá PA para el nuevo biosimilar sin marca, Denosumab-bmwo

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

IVIG

Revisado

3/1/2026

J1599 ahora requerirá PA para el nuevo producto Qivigy

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ustekinumab

Revisado

3/1/2026

Q5137 ahora requerirá PA para Ustekinumab-auub sin marca

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Abecma®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Adcetris®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Aucatzyl®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Breyanzi®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Carvykti®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Darzalex® IV

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Erbitux®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Evkeeza®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción prolongada

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Factores estimulantes de colonias de granulocitos de acción corta

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Keytruda® IV

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Kimmtrak®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Kisunla™

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Krystexxa®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Kymriah™

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Lanreotida

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Libtayo®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Leukine®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Niktimvo™

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Ryoncil®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Rytelo™

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Sandostatin® LAR

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Signifor® LAR

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tecartus®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tecentriq® IV

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Tecentriq™ SQ

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Yescarta®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Zepzelca®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Fasenra®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Nucala®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Cinqair®

Revisado

3/1/2026

Consulte la política actualizada para obtener más detalles.

Comercial vigente a partir del 2/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Trasplantes de riñón, trasplantes de páncreas y trasplante simultáneo de riñón y páncreas

9.005

Revisado

El código de procedimiento 48556 ya no requerirá PA.

Dispositivos de compresión para el tratamiento del linfedema y la enfermedad vascular periférica

6.013

Revisado

Se agregó una tercera asignación para bombas neumáticas programables.

Las bombas neumáticas ahora son MN con criterios para el pecho y el tronco.

Las bombas no neumáticas ahora son MN con criterios para linfedema.

Comercial vigente a partir del 3/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Audífonos de oído medio semiimplantables y totalmente implantables

1.130

Revisado

Los códigos de procedimiento S2230 y V5095 ya no requerirán PA.

Se agregaron los códigos de procedimiento 0951T-0995T.

Se ha cambiado la política de MN a INV.

Medicare en vigencia a partir del 2/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Tratamiento no farmacológico de la rosácea

2.071

Revisado

Se eliminaron los códigos de procedimiento: 15781, 17000, 17003 y 17004.

Medicare Advantage y comercial en vigencia a partir del 2/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Acción
Destacado

Estimuladores implantables del nervio vago y del nervio periférico

1.034

Revisado

Los códigos de procedimiento 64596 y 64598 ya no requerirán PA para comercial, ahora no está cubierto.

Los códigos de procedimiento 64570 y L8681 ya no requerirán PA para MA.

Pruebas genéticas y moleculares diversas en investigación

2.277

Revisado

Se agregaron códigos de procedimiento: 0046U, 0049U, 0436U y 81246.

Póliticas médicas comerciales retiradas en vigencia a partir del 2/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de cobertura local - LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Ensayos clínicos

2.010

Retiro

Nutrición parenteral

3.008

Retiro

Radiofármacos terapéuticos para tumores neuroendocrinos

2.371

Retiro

Póliticas médicas retiradas de Medicare Advantage en vigencia a partir del 2/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Equipos médicos duraderos (DME) y suministros

6.026

Retiro

El código de procedimiento E0636 ya no requerirá PA.

Consulte la Determinación de cobertura local (LCD) o la Determinación de cobertura nacional (NCD).

Trasplante de corazón y pulmón

9.014

Retiro

Consulte la LCD o la NCD.

Bombas de infusión implantables para el dolor y la espasticidad

1.058

Retiro

Los códigos de procedimiento: C1772, C1891, C2626, E0782, E0783, E0785 y E0786 ya no requerirán PA.

Trasplante aislado del intestino delgado y trasplante de intestino delgado/hígado y multivisceral

9.013

Retiro

Los códigos de procedimiento: 44715, 44720, 44721, 47133, 47135, 47140-47147 ya no requerirán PA.

Consulte la LCD o la NCD.

Trasplantes de riñón, trasplantes de páncreas y trasplante simultáneo de riñón y páncreas

9.005

Retiro

El código de procedimiento 48556 ya no requerirá PA.

Consulte la LCD o la NCD.

Control cardíaco hemodinámico para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes ambulatorios

2.051

Retiro

Los códigos de procedimiento: 93050, 93264, G0555 y C2624 ya no requerirán PA.

Los códigos de procedimiento: 0607T, 0608T, 0933T y 0934T se han eliminado y se han colocado en MA 4.002.

Endomicroscopía láser confocal

2.093

Retiro

Se han eliminado los códigos de procedimiento 0397T y 88375 y se han colocado en MA 4.002.

Consulte la LCD o la NCD.

Cosméticos y reconstructivos

1.004

Retiro

Códigos de procedimiento; K0591, 0419T, 0420T, 17340, 69090 se moverán a MA 4.002.

Consulte la LCD o la NCD.

Punción seca de los puntos gatillo para el dolor miofascial

4.041

Retiro

Perfil de expresión génica para el melanoma cutáneo

2.396

Retiro

El código de procedimiento 0490U se moverá a MP 2.277.

Pruebas genéticas para las variantes FLT3, NPM1 y CEBPA en la leucemia mieloide aguda citogenéticamente normal

2.357

Retiro

Los códigos de procedimiento 0046U, 0049U y 81246 se moverán a MP 2.277.

Consulte la LCD o la NCD.

Prueba genética para la pancreatitis hereditaria

2.318

Retiro

Consulte la LCD o la NCD.

Prueba genética para la trombofilia hereditaria

2.253

Retiro

Consulte la LCD o la NCD.

Intervenciones para la escoliosis progresiva

1.120

Retiro

El código de procedimiento L1001 cambió de no cubierto a cubierto.

Consulte la LCD o la NCD.

Medicina física en investigación e intervenciones especializadas de medicina física (paciente ambulatorio)

8.001

Retiro

Consulte la LCD o la NCD.

Trasplante de hígado y trasplante combinado de hígado y riñón

9.006

Retiro

Consulte la LCD o la NCD.

Análisis molecular para la terapia dirigida para el cáncer de pulmón de células no pequeñas

2.241

Retiro

El código de procedimiento 0436U se moverá a MP 2.277.

Consulte la LCD o la NCD.

Uso fuera de indicación (off-label) de medicamentos y otras intervenciones

2.103

Retiro

Estimulación nerviosa eléctrica percutánea, electroterapia de estimulación craneal, electroestimulación auricular y estimulación del nervio trigémino externo

2.092

Retiro

Mamografía por emisión de positrones

5.008

Retiro

Faringometría y rinometría

2.088

Retiro

El código de procedimiento 92512 ha cambiado de INV a cubierto.

Marcadores de anticuerpos séricos para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal

2.222

Retiro

Consulte la LCD o la NCD.

Biomarcadores en suero para la proteína epididimal humana 4-HE4

2.269

Retiro

El código de procedimiento 86305 se moverá a MA 4.002.

Pruebas de biomarcadores somáticos para terapia de inhibidor de control inmunológico (MSI/MMR, PD-L1, TMB)

2.388

Retiro

Consulte la LCD o la NCD.

Tratamientos de terapia escalonada para cáncer metastásico avanzado en estadio cuatro y afecciones graves relacionadas

2.373

Retiro

Stent e implantes nasales liberadores de esteroides

1.140

Retiro

El código de procedimiento J7402 se moverá a MA 4.002.

Póliticas médicas retiradas de Medicare Advantage en vigencia a partir del 3/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Audífonos de oído medio semiimplantables y totalmente implantables

1.130

Retiro

Póliticas médicas comerciales y de Medicare Advantage retiradas en vigencia a partir del 2/1/2026

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Pruebas de tropismo viral

2.208

Retiro

Póliticas médicas comerciales y de Medicare Advantage retiradas en vigencia a partir del 3/1/202

Abreviaturas: E/I - Experimental/de investigación; INV - Investigativo; Determinación de Cobertura Local -LCD; MA - Medicare Advantage; MN - Médicamente necesario; MP - Política médica; Determinación de Cobertura Nacional - NCD; NMN - No es médicamente necesario; PA - Autorización previa
Nombre de la política
Número de la política
Destacado

Termoplastia bronquial

2.081

Retiro

Los códigos de procedimiento 31660 y 31661 ya no requerirán PA y se moverán a 4.002.