Boletín administrativo: 2026-01-002 Recordatorios

Fecha: 1 de enero de 2026

Los temas tratados en este Boletín Administrativo son aplicables a:

Proveedores profesionales y de centros

A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o use nuestra herramienta de búsqueda de asesores para proveedores e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.

Proveedores profesionales y de centros

Administración de medicamentos Prime Therapeutics (Prime) - Medicamentos inyectables especiales

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de enero de 2026, Prime Therapeutics (Prime) administrará la autorización previa para medicamentos especializados cubiertos habitualmente por el beneficio médico de un paciente. Los proveedores deberán obtener la autorización previa para ciertos inyectables especiales directamente a través de Prime en www.GatewayPa.com.

Capital Blue Cross mantiene su compromiso de brindar atención asequible y de calidad a nuestros miembros, en consonancia con criterios y atención clínica reconocidos a nivel nacional y basados en evidencia. Por lo tanto, a partir del 1 de enero de 2026, el equipo de Soluciones de Farmacia Médica de Prime administrará nuestro programa de medicamentos inyectables especiales.

Ciertos medicamentos médicos inyectables requieren autorización previa para ser elegibles para la cobertura del beneficio médico. Estos medicamentos se mantienen en la lista de autorizaciones previas de una sola fuente de Capital Blue Cross que se encuentra en la página web de proveedores de Capital y pueden actualizarse periódicamente.

Solicitud de autorización previa:

Para las fechas de servicio a partir del 1 de enero de 2026, los proveedores deberán obtener la autorización previa a través de Prime en www.GatewayPa.com para medicamentos inyectables especiales administrados en los siguientes entornos: consultorio médico (POS 11), hogar del paciente (POS 12) o centros para pacientes ambulatorios (POS 19, 22).

Visualización/acceso a una autorización previa:

Un centro de prestación o un médico pueden ver las autorizaciones de dos maneras:

  1. Creando una cuenta en el portal de Prime (GatewayPa.com): permite una búsqueda por nombre del miembro y/o fecha de servicio.
  2. Con número de seguimiento: sin una cuenta, el médico/centro de prestación necesitaría el número de seguimiento de la autorización previa del médico que realiza la solicitud.

Apelaciones:

Comercial y CHIP: las apelaciones de necesidad médica previa al servicio de primer nivel se delegarán a Prime. Las solicitudes de apelación deben presentarse dentro de:

  • Comercial y CHIP: 180 días después de recibir el Aviso de determinación adversa de beneficios. Consulte la carta de aviso para obtener instrucciones específicas.

Medicare Advantage: las apelaciones de necesidad médica de primer nivel deben enviarse a Capital. Presente las apelaciones de acuerdo con las pautas normales del proceso de apelación.