PPACA - Transparencia en la cobertura

Conozca su cobertura.

Médico


Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldos

Servicios médicos fuera de la red (PPO)

Si un miembro de un plan PPO recibe servicios médicos por parte de un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar el servicio al momento de recibirlo. Si bien los proveedores fuera de la red pueden presentar reclamaciones en su nombre, no tienen la obligación de hacerlo. Por lo tanto, usted debe estar preparado para pagar el servicio y enviarnos la reclamación para que se lo reembolsemos. A menos que la ley disponga lo contrario, todos los pagos se hacen directamente a usted. Es su responsabilidad pagarle al proveedor fuera de la red, si todavía no se realizó el pago.

Servicios de emergencia fuera de la red

Cuando los servicios de emergencia son prestados por proveedores fuera de la red, los beneficios se consideran en el nivel de beneficios dentro de la red. Usted es responsable de cualquier monto de gastos compartidos aplicable como deducibles, coseguros y copagos.

Facturación del saldo (PPO)

Los proveedores fuera de la red no tienen que aceptar nuestro pago como pago total. Es posible que usted sea responsable de la diferencia entre lo que cobra el proveedor por ese servicio y el monto que nosotros pagamos por este. Esta diferencia se conoce como cargo de facturación del saldo.

Presentación de reclamaciones por parte del inscrito

Un proveedor dentro de la red nos enviará directamente a nosotros una reclamación por beneficios.

En el caso de los miembros de planes PPO, los proveedores fuera de la red pueden presentar reclamaciones en su nombre, pero no tienen la obligación de hacerlo. Usted debe estar preparado para pagar el servicio y enviarnos la reclamación para que se la reembolsemos.

Si necesita enviarnos una reclamación médica, debe solicitarle una factura detallada a su proveedor de atención médica. Envíenos la factura detallada con un formulario de reclamaciones completo.

Comuníquese con Servicios para miembros o visite nuestra página de formularios para obtener una copia de un formulario de reclamación. Las reclamaciones se procesan con mayor rapidez si se utiliza este formulario de reclamación. Debe completar un formulario de reclamación por separado por cada miembro de la familia que recibió servicios médicos. Envíe sus reclamaciones, junto con el formulario de reclamación completo y la factura detallada, a esta dirección: 

PO Box 211457 
Eagan, MN 55121

Comuníquese con Servicios para miembros al 800.730.7219 (TTY: 711) ) si necesita ayuda para enviar la reclamación médica. Todas las reclamaciones deben enviarse dentro de los 12 meses a partir de la fecha en que se prestó el servicio, a excepción de las reclamaciones de ciertas agencias estatales y federales.

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si es elegible para recibir subsidios para primas

Las personas elegibles para los subsidios para primas de planes que se compraron en el Mercado de Seguros Médicos tienen derecho a un período de gracia de 3 meses si no pagan la prima. Este período de gracia es un plazo de 3 meses durante el cual no podemos cancelar la cobertura por falta o demora en el pago de las primas. Durante el primer mes del período de gracia, procesamos las reclamaciones de acuerdo a los términos de su contrato. Dejamos pendientes las reclamaciones durante el segundo y tercer mes del período de gracia. Esto significa que las reclamaciones se encuentran en un estado de espera temporal hasta que se paga la prima adeudada. Si usted no pagó la prima en su totalidad al final del período de gracia, su cobertura se cancela el último día del primer mes del período de gracia.  Rechazamos todas las reclamaciones pendientes y usted tiene la responsabilidad de pagarlas.

Si usted no es elegible para los subsidios para primas

Las personas que compraron planes en Federally Facilitated Marketplace y no son elegibles para los subsidios para primas tienen derecho a un período de gracia de 30 días si se atrasan con el pago de la prima.  Si la prima no se paga en su vencimiento, se puede pagar durante el período de gracia. Este período de gracia es un plazo de 30 días durante el cual no podemos cancelar la cobertura por falta o demora en el pago de las primas. Durante este período de 30 días, el contrato sigue vigente. Sin embargo, todas las reclamaciones por los servicios recibidos durante el período de gracia quedarán pendientes.  Esto significa que las reclamaciones se encuentran en un estado de espera temporal hasta que se paga la prima adeudada. Si usted no pagó la prima en su totalidad al final del período de gracia, su cobertura se cancela el último día del mes en que finalmente se pagó el monto total de la prima.  Rechazamos todas las reclamaciones pendientes y usted tiene la responsabilidad de pagarlas.

Rechazos retroactivos

Un rechazo retroactivo es lo opuesto a una reclamación pagada previamente. Si rechazamos la reclamación, usted es responsable del pago. Usted puede evitar los rechazos de reclamaciones retroactivas al pagar las primas a tiempo, usando los proveedores participantes para recibir los servicios, y al obtener una autorización previa de los servicios.

Devolución de pagos en exceso

Si paga en exceso la factura de una prima y no quiere trasladar el excedente a la siguiente factura, llame a Servicios para miembros para solicitar un reembolso. Si pagó con tarjeta de crédito, el exceso se reembolsa a su tarjeta de crédito. Todos los demás reembolsos se realizan a través de cheques.

Necesidad médica y plazos de las autorizaciones previas y responsabilidades del inscrito

Necesidad médica normalmente hace referencia a los servicios o suministros que un médico, ejerciendo su juicio clínico, le prestaría a usted para diagnosticar y/o bien orientar la atención médica y el tratamiento de su afección, enfermedad o lesión. Ofrecemos beneficios solo para los servicios que nosotros o nuestro representante determinamos que son médicamente necesarios. El hecho de que un proveedor pueda recetar, recomendar, solicitar o aprobar un servicio o suministro no determina por sí mismo una necesidad médica ni hace que ese servicio o suministro sea un beneficio cubierto. La autorización previa es un requisito para ciertos servicios médicos y terapias, y todas las hospitalizaciones que no son de emergencia requieren la aprobación anticipada (llamada autorización previa) para garantizar que usted reciba el tratamiento adecuado en términos médicos.

  • En el caso de los miembros de planes PPO, los proveedores dentro de la red son responsables de obtener las autorizaciones previas correspondientes. Los proveedores de centros fuera del área que participan en la red BlueCard deben gestionar por usted la autorización previa para una hospitalización. Usted tiene que solicitar la autorización previa cuando acude a otro proveedor de BlueCard o a un proveedor fuera de la red y puede estar sujeto a una penalidad monetaria por no cumplir con los requisitos de las autorizaciones previas.  Debe enviar las solicitudes de autorización previa que no sean urgentes al menos 15 días antes de la prestación del servicio. Debe incluir toda la información obligatoria. La decisión en cuanto a la autorización previa normalmente se toma dentro de los 15 días hábiles desde que se recibió toda la información necesaria para las solicitudes que no son urgentes.

Usted o sus proveedor deben llamar a nuestro Departamento de Gestión Clínica al 800.471.2242.

Conozca más sobre autorizaciones previas.

Plazos de las excepciones de medicamentos y responsabilidades del inscrito

Proceso interno de excepciones: usted, su representante o médico solicitante (u otro emisor de receta) puede solicitarnos que hagamos una excepción para cubrir un medicamento que no está en el listado. Esto es una solicitud de excepción para un medicamento que no está en el listado.

  • Revisión estándar: nosotros tomaremos una decisión respecto a la solicitud de excepción estándar inicial dentro de las 72 horas desde que se recibió la solicitud, siempre y cuando haya suficiente información disponible para procesarla.
  • Revisión acelerada: se puede solicitar una excepción acelerada para un medicamento que no está en el listado si su vida, el estado de salud y la capacidad de recuperar el pleno funcionamiento podrían resultar gravemente dañados por esperar hasta 72 horas una decisión o si usted está cursando en este momento un tratamiento con un medicamento que no está en el listado. Tomaremos una decisión inicial rápida en cuanto a la cobertura antes de las 24 horas de haber recibido la solicitud de excepción acelerada, siempre que haya suficiente información disponible para procesarla.

Para solicitar una determinación de excepción estándar o acelerada, usted debería hacer la presentación por teléfono o por escrito ante el administrador de beneficios farmacéuticos a esta dirección:

Clinical Review Department 
2900 Ames Crossing Road 
Eagan, MN 55121

También puede llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro.

Si la autorización es aprobada, se surtirá la receta y se aplicarán los gastos compartidos correspondientes.

Proceso externo de las excepciones: si Capital BlueCross rechaza la solicitud de excepción estándar o acelerada para un medicamento que no está en el listado, el miembro, su representante o el médico solicitante (u otro emisor de receta) puede pedir que se revise la decisión por segunda vez y solicitar que lo haga una organización de revisión independiente (IRO).

Si rechazamos la solicitud de excepción estándar o acelerada para un medicamento que no está en el listado, usted, su representante o el médico solicitante (u otro emisor de receta) puede pedir que se revise la decisión por segunda vez y solicitar que lo haga una organización de revisión independiente (IRO). Usted, su representante o su médico solicitante (u otro emisor de receta) puede realizar una solicitud de excepción externa llamando al 855.500.CARE 855.500.CARE (2273).

  • Solicitud estándar: si la solicitud original para una excepción interna para un medicamento que no está en el listado era una solicitud de excepción estándar, enviaremos de nuevo la solicitud a una IRO que revisará y responderá con la decisión que tomó lo más rápido posible, dentro de las 72 horas desde que recibimos la solicitud de excepción externa, siempre que haya suficiente información disponible para procesar la revisión. Si se necesita más información para procesar la solicitud, la decisión se tomará dentro de las 72 horas a partir del momento en que se reciba el resto de la información.
  • Solicitud acelerada: si la solicitud original de excepción interna para un medicamento que no está en el listado se procesó como una solicitud de excepción acelerada, la IRO revisará la solicitud de excepción externa y tomará una decisión dentro de las 24 horas desde que recibimos la solicitud de excepción externa, siempre que haya suficiente información disponible para procesarla. Si se necesita más información para procesar la solicitud de excepción externa, la decisión se tomará dentro de las 24 horas a partir del momento en que se reciba el resto de la información. Si se aprueba la autorización, se surtirá su receta y se aplicarán los gastos compartidos correspondientes.

Explicación de beneficios

Después de visitar a un médico u otro proveedor de atención médica, usted puede recibir una Explicación de los beneficios (EOB) donde se detallan los servicios recibidos, el costo de cada uno y lo que el plan pagó. Una EOB solo se emite si usted tiene alguna responsabilidad de gastos compartidos por los servicios prestados. Los gastos compartidos incluyen copagos, deducibles y coseguros. Una EOB no es una factura. Su proveedor de atención de la salud emitirá una factura por el monto que quizás usted adeuda.

Conozca su EOB

Coordinación de beneficios

La coordinación de beneficios se aplica cuando usted o un miembro de la familia tiene cobertura médica a través de más de un plan. Las reglas de la coordinación de beneficios fijan el orden en que cada plan de beneficios tiene que pagar una reclamación por beneficios.

  • El plan que paga en primer lugar es el "plan principal". El plan principal debe pagar los beneficios conforme a los términos de su póliza independientemente de la posibilidad de que otro plan pueda cubrir parte de los gastos.
  • El plan que paga después del plan principal es el "plan secundario". El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de modo que los pagos de todos los planes no superan el 100% del gasto permitido total.

Dental


Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldos

Servicios dentales fuera de la red (PPO)

Si un miembro de un plan PPO recibe servicios médicos por parte de un proveedor fuera de la red, es posible que tenga que pagar el servicio al momento de recibirlo. Si bien los proveedores fuera de la red pueden presentar reclamaciones en nombre del miembro, no tienen la obligación de hacerlo. Los miembros que reciben servicios dentales por parte de proveedores fuera de la red tienen que estar preparados para pagar por el servicio y enviar la reclamación a BlueCross Dental para recibir un reembolso. A menos que la ley disponga lo contrario, todos los pagos se hacen directamente al miembro. El miembro es responsable de pagarle al proveedor fuera de la red, si todavía no se realizó el pago.

Servicios dentales fuera de la red (HMO)

Los miembros de planes HMO pueden recibir una gama completa de servicios cubiertos solo si se los prestan proveedores dentro de la red de HMO. Los servicios prestados por proveedores fuera de la red están cubiertos solo en casos de emergencia.

Servicios de emergencia fuera de la red

Cuando los proveedores fuera de la red brindan servicios de emergencia, los miembros quizás sean responsables de la diferencia entre lo que cobra el proveedor por ese servicio y el monto que BlueCross Dental pagó por este.

Facturación del saldo (PPO)

Los proveedores fuera de la red no tienen la obligación de aceptar el pago de BlueCross Dental como un pago total. Los miembros quizás sean responsables de la diferencia entre lo que cobra el proveedor por ese servicio y el monto que BlueCross Dental pagó por el mismo. Esta diferencia entre lo que cobra el proveedor por un servicio y el subsidio del plan se denomina cargo de facturación del saldo.

Presentación de reclamaciones por parte del inscrito

Un proveedor dentro de la red enviará una reclamación por beneficios directamente a BlueCross Dental. Los proveedores fuera de la red pueden presentar reclamaciones en nombre del miembro, pero no tienen la obligación de hacerlo. Los miembros que reciben servicios dentales por parte de proveedores fuera de la red tienen que estar preparados para pagar por el servicio y enviar la reclamación a BlueCross Dental para recibir un reembolso.

Si es necesario que los miembros envíen una reclamación dental a BlueCross Dental, deben solicitar una factura detallada a su proveedor. La factura detallada debe enviarse a BlueCross Dental junto con un formulario de reclamación completo.

Si es necesario que los miembros envíen una reclamación dental a BlueCross Dental, deben solicitar una factura detallada a su proveedor. La factura detallada debe enviarse a BlueCross Dental junto con un formulario de reclamación completo.

Los miembros pueden comunicarse con Servicio para miembros o visitar la página de formularios para obtener una copia del formulario de reclamación. La reclamación del miembro se procesará con mayor rapidez si se utiliza este formulario de reclamación. Se debe completar otro formulario de reclamación por cada miembro que recibió servicios dentales. Los miembros pueden enviar sus reclamaciones, junto con el formulario de reclamación completo y la factura detallada, a esta dirección:

BlueCross Dental

PO Box 1126
Elk Grove Village, IL 60009

Los miembros que necesiten ayuda para enviar una reclamación dental pueden llamar a Servicio para miembros al 800.613.2624(TTY: 711). Todas las reclamaciones deben enviarse dentro de los 12 meses a partir de la fecha en que se prestó el servicio, a excepción de las reclamaciones de ciertas agencias estatales y federales.

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Miembros elegibles para subsidios para primas

Los miembros elegibles para los subsidios para primas de planes que se compraron en el Mercado de Seguros Médicos tienen derecho a un período de gracia de tres meses si no cumplen con el pago de una prima. Este período de gracia es un plazo de tres meses durante el cual no se puede cancelar la cobertura por falta o demora en el pago de las primas. Durante el primer mes del período de gracia, se procesarán las reclamaciones de acuerdo a los términos de su contrato. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, las reclamaciones quedarán pendientes. Esto significa que las reclamaciones se encuentran en un estado temporal de espera hasta que se pague la prima adeudada. Si la prima no se cancela en su totalidad al final del período de gracia, la cobertura se cancela el último día del primer mes del período de gracia.  Se rechazará cualquier reclamación pendiente, y usted será responsable de pagar las reclamaciones.

Miembros que no son elegibles para los subsidios para primas

Los miembros que compraron los planes en Federally Facilitated Marketplace y no son elegibles para los subsidios para primas tienen derecho a un período de gracia de 31 días cuando están atrasados con el pago de una prima.  Si la prima no se paga en su vencimiento, se puede pagar durante el período de gracia. Este período de gracia es de 31 días durante los cuales no se puede cancelar la cobertura por falta o demora en el pago de las primas. Durante este período de 31 días, el contrato sigue vigente. Sin embargo, todas las reclamaciones por los servicios recibidos durante el período de gracia quedarán pendientes.  Esto significa que las reclamaciones se encuentran en un estado temporal de espera hasta que se pague la prima adeudada. Si la prima no se pagó en su totalidad al final del período de gracia, se cancela la cobertura el último día del mes en que se pagó el monto total de la prima por última vez. Se rechazará cualquier reclamación pendiente, y usted será responsable de pagar las reclamaciones.

Rechazos retroactivos

Un rechazo retroactivo es lo opuesto a una reclamación pagada previamente. Si la reclamación se rechaza, el miembro pasa a ser responsable del pago. El rechazo retroactivo de las reclamaciones puede evitarse si se pagan las primas a tiempo, si se usan proveedores que participan en la red para recibir servicios y si se obtiene una autorización previa para los servicios.

Devolución de pagos en exceso

Si un miembro paga de más en la factura de su prima y no desea que el monto en exceso se acredite en la siguiente factura, tiene que llamar a Servicio para miembros para solicitar el reembolso. Si un miembro pagó con una tarjeta de crédito, el pago en exceso será acreditado a la tarjeta de crédito del miembro.

Todos los demás reembolsos se realizarán a través de cheques.

Necesidad médica y plazos de las autorizaciones previas y responsabilidades del inscrito

Necesidad médica/dental se refiere a la atención de la salud y los servicios prestados por un dentista con licencia conforme a las normas de la práctica odontológica generalmente aceptada.

Autorización previa es un requisito obligatorio para la ortodoncia médicamente necesaria. El dentista (u ortodoncista, según corresponda) dentro de la red tiene la obligación de enviar un plan de tratamiento antes de comenzar a prestar los servicios. Los servicios propuestos serán revisados y se emitirá una autorización previa al suscriptor o a los dentistas tratantes (u ortodoncistas), que especificará la cobertura. La autorización previa no es una garantía de cobertura y es válida durante 180 días.

Explicación de beneficios

Después de una visita a su proveedor dental, un miembro puede recibir una Explicación de los beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) donde se detallan los servicios recibidos, el costo de cada uno y lo que pagó el plan. Los gastos compartidos incluyen copagos, deducibles y coseguros.

Una EOB no es una factura. Su proveedor dental emitirá una factura por el monto que quizás usted adeuda.

Conozca su EOB

Coordinación de beneficios

Requisitos de los CMS

La coordinación de beneficios se aplica cuando una persona cuenta con cobertura dental a través de más de un plan.

Las reglas de la coordinación de beneficios fijan el orden en que cada plan tiene que pagar una reclamación por beneficios.

  • El plan que paga en primer lugar es el "plan principal". El plan principal debe pagar los beneficios conforme a los términos de su póliza independientemente de la posibilidad de que otro plan pueda cubrir parte de los gastos.
  • El plan que paga después del plan principal es el "plan secundario". El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de modo que los pagos de todos los planes no superan el 100% del gasto permitido total.