PPACA - Transparencia en la cobertura

Conozca su cobertura.

Médico


Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldos

Servicios médicos fuera de la red (PPO)

Si un miembro de un plan PPO recibe servicios médicos de parte de un proveedor que no participa en la red, es posible que se le exija pagar el servicio al momento de la prestación. Si bien los proveedores que no participan en la red pueden presentar reclamaciones en nombre del miembro, no tienen la obligación de hacerlo. Por lo tanto, los miembros que reciben servicios médicos de parte de proveedores que no participan en la red tienen que estar preparados para pagar el servicio y enviar la reclamación a Capital BlueCross para que se lo reembolse. A menos que la ley disponga lo contrario, todos los pagos se hacen directamente al miembro. Es responsabilidad del miembro pagarle al proveedor que no participa en la red, si el pago todavía no se efectuó.

Servicios de emergencia fuera de la red

Cuando los servicios de emergencia son prestados por proveedores no participantes, los beneficios se prestarán al nivel de los beneficios dentro de la red. Los miembros serán responsables de cualquier monto de gastos compartidos aplicable como deducibles, coseguros y copagos.

Facturación del saldo (PPO)

Los proveedores que no participan en la red no tienen la obligación de aceptar el pago de Capital BlueCross como un pago de cancelación. Los miembros quizás sean responsables de la diferencia entre lo que cobra el proveedor por ese servicio y el monto que Capital BlueCross pagó por el mismo. Esta diferencia entre lo que cobra el proveedor por un servicio y el subsidio del plan se denomina cargo de facturación del saldo.

Presentación de reclamaciones por parte del inscrito

Un proveedor que participa en la red enviará una reclamación por beneficios directamente a Capital BlueCross.

En el caso de los miembros de planes PPO, los proveedores que no participan en la red pueden presentar reclamaciones en nombre del miembro, pero no tienen la obligación de hacerlo. Los miembros que reciben servicios de atención médica de parte de proveedores que no participan en la red tienen que estar preparados para pagar el servicio y enviar la reclamación a Capital BlueCross para que les emita el reembolso.

Si es necesario que los miembros envíen una reclamación médica a Capital BlueCross, deben solicitarle una factura detallada a su proveedor de atención de la salud. La factura detallada debe enviarse a Capital BlueCross junto con un formulario de reclamación completo.

Los miembros pueden comunicarse con Servicio para miembros o visitar la página de formularios para obtener una copia del formulario de reclamación. La reclamación del miembro se procesará con mayor rapidez si se utiliza este formulario de reclamación. Se debe completar otro formulario de reclamación por cada miembro que recibió servicios médicos. Los miembros pueden enviar sus reclamaciones, junto con el formulario de reclamación completo y la factura detallada, a esta dirección:

PO Box 211457
Eagan, MN 5512

Los miembros que necesiten ayuda para enviar una reclamación médica pueden llamar a Servicio para miembros al 800.730.7219 (TTY: 711). Todas las reclamaciones deben enviarse dentro de los 12 meses a partir de la fecha en que se prestó el servicio, a excepción de las reclamaciones de ciertas agencias estatales y federales.

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Miembros elegibles para subsidios para primas

Los miembros elegibles para los subsidios para primas de planes que se compraron en Federally Facilitated Marketplace tienen derecho a un período de gracia de tres meses cuando falta el pago de una prima. Este período de gracia es de tres meses durante los cuales no se puede cancelar la cobertura por falta o demora en el pago de las primas. Durante el primer mes del período de gracia, se procesarán las reclamaciones de acuerdo a los términos de su contrato. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, las reclamaciones quedarán pendientes. Esto significa que las reclamaciones se encuentran en un estado temporal de espera hasta que se pague la prima adeudada. Si la prima no se cancela en su totalidad al final del período de gracia, la cobertura se cancela el último día del primer mes del período de gracia.  Se rechazará cualquier reclamación pendiente, y usted será responsable de pagar las reclamaciones.

Miembros que no son elegibles para los subsidios para primas

Los miembros que compraron los planes en Federally Facilitated Marketplace y no son elegibles para los subsidios para primas tienen derecho a un período de gracia de 30 días cuando están atrasados con el pago de una prima.  Si la prima no se paga en su vencimiento, se puede pagar durante el período de gracia. Este período de gracia es de 30 días durante los cuales no se puede cancelar la cobertura por falta o demora en el pago de las primas. Durante este período de 30 días, el contrato sigue vigente. Sin embargo, todas las reclamaciones por los servicios recibidos durante el período de gracia quedarán pendientes.  Esto significa que las reclamaciones se encuentran en un estado temporal de espera hasta que se pague la prima adeudada. Si la prima no se pagó en su totalidad al final del período de gracia, se cancela la cobertura el último día del mes en que se pagó el monto total de la prima por última vez. Se rechazará cualquier reclamación pendiente, y usted será responsable de pagar las reclamaciones.

Rechazos retroactivos

Un rechazo retroactivo es lo opuesto a una reclamación pagada previamente. Si la reclamación se rechaza, el miembro pasa a ser responsable del pago. El rechazo retroactivo de las reclamaciones puede evitarse si se pagan las primas a tiempo, si se usan proveedores que participan en la red para recibir servicios y si se obtiene una autorización previa para los servicios.

Devolución de pagos en exceso

Si un miembro paga de más en la factura de su prima y no desea que el monto en exceso se acredite en la siguiente factura, tiene que llamar a Servicio para miembros para solicitar el reembolso. Si un miembro pagó con una tarjeta de crédito, el pago en exceso será acreditado a la tarjeta de crédito del miembro. Todos los demás reembolsos se realizarán a través de cheques.

Necesidad médica y plazos de las autorizaciones previas y responsabilidades del inscrito

Necesidad médica normalmente hace referencia a los servicios o suministros que un médico, ejerciendo su juicio clínico, prestaría a un miembro para diagnosticar y/o bien orientar la atención de la salud y el tratamiento de la afección médica, enfermedad o lesión del miembro. Capital BlueCross ofrece beneficios solo para los servicios que Capital BlueCross o su representante determine que son médicamente necesarios. El hecho de que un proveedor pueda recetar, recomendar, solicitar o aprobar un servicio o suministro no determina por sí mismo una necesidad médica ni hace que ese servicio o suministro sea un beneficio cubierto.

La autorización previa es un requisito para ciertos servicios médicos y terapias, y todas las hospitalizaciones que no son de emergencia requieren la aprobación anticipada (llamada autorización previa) para garantizar que usted reciba el tratamiento adecuado en términos médicos.

  • En el caso de los miembros de planes PPO, los proveedores que participan en la red son responsables de obtener las autorizaciones previas correspondientes. Los proveedores de centros fuera del área que participan en la red BlueCard deben gestionar la autorización previa para una hospitalización en nombre del miembro. El miembro es responsable de obtener la autorización previa cuando acude a cualquier otro proveedor participante o no participante en la red BlueCard y puede estar sujeto a una multa monetaria si no cumple con los requisitos de autorización previa. Los miembros deben enviar las solicitudes de autorización previa que no son urgentes al menos 15 días antes de la prestación del servicio. Debe incluir toda la información obligatoria. La decisión en cuanto a la autorización previa normalmente se toma dentro de los 15 días hábiles desde que se recibió toda la información necesaria para las solicitudes que no son urgentes.

Los proveedores y miembros deben llamar a nuestro Departamento de Gestión Clínica al 800.471.2242.

Conozca más sobre autorizaciones previas.

Plazos de las excepciones de medicamentos y responsabilidades del inscrito

Proceso interno de las excepciones: el miembro, su representante o médico solicitante (u otro emisor de receta) puede solicitarle a Capital BlueCross que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en el listado. Esto se conoce como solicitud de excepción para un medicamento que no está en el listado.

  • Revisión estándar: Capital BlueCross tomará una decisión respecto a la solicitud de excepción estándar inicial dentro de las 72 horas desde que se recibió la solicitud, siempre y cuando haya suficiente información disponible para procesarla.
  • Revisión acelerada: se puede solicitar una excepción acelerada para un medicamento que no está en el listado si la vida del miembro, el estado de salud y la capacidad de recuperar el pleno funcionamiento podrían resultar gravemente dañados por esperar hasta 72 horas una decisión o si el miembro está cursando en este momento un tratamiento con un medicamento que no está en el listado. Capital BlueCross tomará una decisión inicial rápida en cuanto a la cobertura antes de las 24 horas de haber recibido la solicitud de excepción acelerada, siempre que haya suficiente información disponible para procesarla.

Una solicitud para una determinación de excepción estándar o acelerada debería presentarse por teléfono o por escrito ante el gerente de beneficios de farmacia en esta dirección:

CVS/caremark

877.432.0116
1300 E Campbell Road
Richardson, TX 75081
Attn: PA Department

Si la autorización es aprobada, se surtirá la receta y se aplicarán los gastos compartidos correspondientes.

Proceso externo de las excepciones: si Capital BlueCross rechaza la solicitud de excepción estándar o acelerada para un medicamento que no está en el listado, el miembro, su representante o el médico solicitante (u otro emisor de receta) puede pedir que se revise la decisión por segunda vez y solicitar que lo haga una organización de revisión independiente (IRO).

El miembro, su representante o médico solicitante (u otro emisor de receta) puede solicitar una excepción externa llamando al 855.500.CARE (2273).

  • Solicitud estándar: si la solicitud original para una excepción interna para un medicamento que no está en el listado era una solicitud de excepción estándar, Capital BlueCross reenviará la solicitud a una IRO que revisará y responderá con la decisión que tomó lo más rápido posible, dentro de las 72 horas desde que Capital BlueCross recibió la solicitud de excepción externa, siempre que haya suficiente información disponible para procesar la revisión. Si se necesita más información para procesar la solicitud, la decisión se tomará dentro de las 72 horas a partir del momento en que se reciba el resto de la información.
  • Solicitud acelerada: si la solicitud original de excepción interna para un medicamento que no está en el formulario se procesó como una solicitud de excepción acelerada, la IRO revisará la solicitud de excepción externa y tomará una decisión dentro de las 24 horas desde que Capital BlueCross recibió la solicitud de excepción externa, siempre que haya suficiente información disponible para procesar la solicitud. Si se necesita más información para procesar la solicitud de excepción externa, la decisión se tomará dentro de las 24 horas a partir del momento en que se reciba el resto de la información.

Si se aprueba la autorización, se surtirá su receta y se aplicarán los gastos compartidos correspondientes.

Explicación de beneficios

Después de visitar a un médico u otro proveedor de atención de la salud, un miembro puede recibir una Explicación de los beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) donde se detallan los servicios recibidos, el costo de cada uno y lo que pagó el plan. Una EOB solo se emite si el miembro tiene la responsabilidad de gastos compartidos por los servicios prestados. Los gastos compartidos incluyen copagos, deducibles y coseguros. Una EOB no es una factura. Su proveedor de atención de la salud emitirá una factura por el monto que quizás usted adeuda.

Conozca su EOB

Coordinación de beneficios

La coordinación de beneficios se aplica cuando un miembro tiene cobertura de atención de la salud a través de más de un plan. Las reglas de la coordinación de beneficios fijan el orden en que cada plan tiene que pagar una reclamación por beneficios.

  • El plan que paga en primer lugar es el "plan principal". El plan principal debe pagar los beneficios conforme a los términos de su póliza independientemente de la posibilidad de que otro plan pueda cubrir parte de los gastos.
  • El plan que paga después del plan principal es el "plan secundario". El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de modo que los pagos de todos los planes no superan el 100% del gasto permitido total.

Dental


Responsabilidad fuera de la red y facturación de saldos

Servicios dentales fuera de la red (PPO)

Si el miembro de un plan PPO recibe servicios dentales de parte de un proveedor no participante, es posible que se le exija al miembro pagar el servicio al momento de la prestación. Si bien los proveedores que no participan en la red pueden presentar reclamaciones en nombre del miembro, no tienen la obligación de hacerlo. Los miembros que reciben servicios dentales de parte de proveedores no participantes tienen que estar preparados para pagar por el servicio y enviar la reclamación a BlueCross Dental para recibir un reembolso. A menos que la ley disponga lo contrario, todos los pagos se hacen directamente al miembro. Es responsabilidad del miembro pagarle al proveedor que no participa en la red, si el pago todavía no se efectuó.

Servicios dentales fuera de la red (HMO)

Los miembros de planes HMO pueden recibir una gama completa de servicios cubiertos solo de parte de proveedores que participan en la red de HMO. Los servicios prestados por proveedores que no participan en la red están cubiertos solo en situaciones de emergencia

Servicios de emergencia fuera de la red

Cuando los servicios de emergencia son prestados por proveedores que no participan en la red, los miembros pueden ser responsables de la diferencia entre lo que cobra el proveedor por ese servicio y lo que pagó BlueCross Dental por el mismo.

Facturación del saldo (PPO)

Los proveedores que no participan en la red no tienen la obligación de aceptar el pago de BlueCross Dental como un pago de cancelación. Los miembros quizás sean responsables de la diferencia entre lo que cobra el proveedor por ese servicio y el monto que BlueCross Dental pagó por el mismo. Esta diferencia entre lo que cobra el proveedor por un servicio y el subsidio del plan se denomina cargo de facturación del saldo.

Presentación de reclamaciones por parte del inscrito

Un proveedor que participa en la red enviará una reclamación por beneficios directamente a BlueCross Dental.

Los proveedores que no participan en la red pueden presentar reclamaciones en nombre del miembro, pero no tienen la obligación de hacerlo. Los miembros que reciben servicios dentales de parte de proveedores que no participan en la red tienen que estar preparados para pagar por el servicio y enviar la reclamación a BlueCross Dental para recibir un reembolso.

Si es necesario que los miembros envíen una reclamación dental a BlueCross Dental, deben solicitar una factura detallada a su proveedor. La factura detallada debe enviarse a BlueCross Dental junto con un formulario de reclamación completo.

Los miembros pueden comunicarse con Servicio para miembros o visitar la página de formularios para obtener una copia del formulario de reclamación. La reclamación del miembro se procesará con mayor rapidez si se utiliza este formulario de reclamación. Se debe completar otro formulario de reclamación por cada miembro que recibió servicios dentales. Los miembros pueden enviar sus reclamaciones, junto con el formulario de reclamación completo y la factura detallada, a esta dirección:

BlueCross Dental

PO Box 1126
Elk Grove Village, IL 60009

Los miembros que necesiten ayuda para enviar una reclamación dental pueden llamar a Servicio para miembros al 800.613.2624(TTY: 711). Todas las reclamaciones deben enviarse dentro de los 12 meses a partir de la fecha en que se prestó el servicio, a excepción de las reclamaciones de ciertas agencias estatales y federales.

Períodos de gracia y reclamaciones pendientes

Miembros elegibles para subsidios para primas

Los miembros elegibles para los subsidios para primas de planes que se compraron en Federally Facilitated Marketplace tienen derecho a un período de gracia de tres meses cuando falta el pago de una prima. Este período de gracia es de tres meses durante los cuales no se puede cancelar la cobertura por falta o demora en el pago de las primas. Durante el primer mes del período de gracia, se procesarán las reclamaciones de acuerdo a los términos de su contrato. Durante el segundo y tercer mes del período de gracia, las reclamaciones quedarán pendientes. Esto significa que las reclamaciones se encuentran en un estado temporal de espera hasta que se pague la prima adeudada. Si la prima no se cancela en su totalidad al final del período de gracia, la cobertura se cancela el último día del primer mes del período de gracia.  Se rechazará cualquier reclamación pendiente, y usted será responsable de pagar las reclamaciones.

Miembros que no son elegibles para los subsidios para primas

Los miembros que compraron los planes en Federally Facilitated Marketplace y no son elegibles para los subsidios para primas tienen derecho a un período de gracia de 30 días cuando están atrasados con el pago de una prima.  Si la prima no se paga en su vencimiento, se puede pagar durante el período de gracia. Este período de gracia es de 30 días durante los cuales no se puede cancelar la cobertura por falta o demora en el pago de las primas. Durante este período de 30 días, el contrato sigue vigente. Sin embargo, todas las reclamaciones por los servicios recibidos durante el período de gracia quedarán pendientes.  Esto significa que las reclamaciones se encuentran en un estado temporal de espera hasta que se pague la prima adeudada. Si la prima no se pagó en su totalidad al final del período de gracia, se cancela la cobertura el último día del mes en que se pagó el monto total de la prima por última vez. Se rechazará cualquier reclamación pendiente, y usted será responsable de pagar las reclamaciones.

Rechazos retroactivos

Un rechazo retroactivo es lo opuesto a una reclamación pagada previamente. Si la reclamación se rechaza, el miembro pasa a ser responsable del pago. El rechazo retroactivo de las reclamaciones puede evitarse si se pagan las primas a tiempo, si se usan proveedores que participan en la red para recibir servicios y si se obtiene una autorización previa para los servicios.

Devolución de pagos en exceso

Si un miembro paga de más en la factura de su prima y no desea que el monto en exceso se acredite en la siguiente factura, tiene que llamar a Servicio para miembros para solicitar el reembolso.

Si un miembro pagó con una tarjeta de crédito, el pago en exceso será acreditado a la tarjeta de crédito del miembro. Todos los demás reembolsos se realizarán a través de cheques.

Necesidad médica y plazos de las autorizaciones previas y responsabilidades del inscrito

Necesidad médica/dental se refiere a la atención de la salud y los servicios prestados por un dentista con licencia conforme a las normas de la práctica odontológica generalmente aceptada.

Autorización previa es un requisito obligatorio para la ortodoncia médicamente necesaria. El dentista (u ortodoncista, según corresponda) que participa en la red tiene la obligación de enviar un plan de tratamiento antes de comenzar a prestar los servicios. Los servicios propuestos serán revisados y se emitirá una autorización previa al suscriptor o a los dentistas tratantes (u ortodoncistas), que especificará la cobertura. La autorización previa no es una garantía de cobertura y es válida durante 180 días.

Explicación de beneficios

Después de una visita a su proveedor dental, un miembro puede recibir una Explicación de los beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) donde se detallan los servicios recibidos, el costo de cada uno y lo que pagó el plan. Los gastos compartidos incluyen copagos, deducibles y coseguros.

Una EOB no es una factura. Su proveedor dental emitirá una factura por el monto que quizás usted adeuda.

Conozca su EOB

Coordinación de beneficios

Requisitos de los CMS

La coordinación de beneficios se aplica cuando una persona cuenta con cobertura dental a través de más de un plan.

Las reglas de la coordinación de beneficios fijan el orden en que cada plan tiene que pagar una reclamación por beneficios.

  • El plan que paga en primer lugar es el "plan principal". El plan principal debe pagar los beneficios conforme a los términos de su póliza independientemente de la posibilidad de que otro plan pueda cubrir parte de los gastos.
  • El plan que paga después del plan principal es el "plan secundario". El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de modo que los pagos de todos los planes no superan el 100% del gasto permitido total.