Medical policy: Vertebral Axial Decompression

Número de política: MP 2.065

Fecha de entrada en vigor: 9/1/2026

Política

Vertebral axial decompression is considered investigational as there is insufficient evidence to support a general conclusion concerning the health outcomes or benefits associated with this procedure.

Variaciones del producto

Esta política solo se aplica a ciertos programas y productos administrados por Capital Blue Cross y está sujeta a variaciones en los beneficios. Consulte la información adicional a continuación.

FEP PPO - Consulte el Manual de Políticas Médicas del FEP. The FEP Medical Policy Manual can be found at: FEP Medical Policy Manual.

Descripción/Antecedentes

Vertebral axial decompression applies traction to the vertebral column to reduce intradiscal pressure and, in doing so, potentially relieves low back pain associated with herniated lumbar discs or degenerative lumbar disc disease.

Vertebral axial decompression (also referred to as mechanized spinal distraction therapy) is used as traction therapy to treat chronic low back pain. Specific devices available are described in the Regulatory Status section.

In general, during treatment, the patient wears a pelvic harness and lies prone on a specially equipped table. The table is slowly extended, and a distraction force is applied via the pelvic harness until the desired tension is reached, followed by a gradual decrease of the tension. The cyclic nature of the treatment allows the patient to withstand stronger distraction forces compared with static lumbar traction techniques. An individual session typically includes 15 cycles of tension, and 10 to 15 daily treatments may be administered.

Situación reglamentaria

Several devices used for vertebral axial decompression have been cleared for marketing by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) through the 510(k) process. Examples of these devices include the VAX-D®, Decompression Reduction Stabilization (DRS®) System, Accu-SPINA® System, DRX-3000®, DRX9000®, SpineMED Decompression Table®, Antalgic-Trak®, Lordex® Traction Unit, and Triton® DTS. According to labeled indications from FDA, vertebral axial decompression may be used as a treatment modality for patients with incapacitating low back pain and for decompression of the intervertebral discs and facet joints. FDA product code: ITH.

Fundamento

Summary of evidence

For individuals who have chronic lumbar pain who receive vertebral axial decompression, the evidence includes 2 systematic reviews and randomized controlled trials (RCTs). Los resultados pertinentes son los síntomas, los resultados funcionales, la calidad de vida y la morbilidad relacionada con el tratamiento. Evidence for the efficacy of vertebral axial decompression on health outcomes is limited. Because a placebo effect may be expected with any treatment that has pain relief as the principal outcome, RCTs with sham controls and validated outcome measures are required. The only sham-controlled randomized trial published to date did not show a benefit of vertebral axial decompression compared with the control group. La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de esta tecnología en los resultados de salud.

Definiciones

Intradiscal: refers to within the disc.

Exención de responsabilidad

Las políticas médicas de Capital Blue Cross se utilizan para determinar la cobertura de tecnologías, procedimientos, equipos y servicios médicos específicos. Estas políticas médicas no constituyen un consejo médico y están sujetas a cambios según lo permita la ley o la evidencia clínica aplicable de las pautas de tratamiento independientes. Los proveedores que brindan tratamiento son individualmente responsables de los consejos médicos y el tratamiento de los miembros. Estas políticas no son una garantía de cobertura o pago. El pago de las reclamaciones está sujeto a la determinación del programa de beneficios del miembro y la elegibilidad en la fecha del servicio, y a la determinación de que los servicios son médicamente necesarios y apropiados. El procesamiento final de una reclamación se basa en los términos del contrato que se aplican al programa de beneficios de los miembros, incluidas las limitaciones y exclusiones de beneficios. Si un proveedor o miembro tiene alguna pregunta sobre esta política médica, debe comunicarse con Servicios para proveedores o Servicios para miembros de Capital Blue Cross.

Información de codificación

Nota: esta lista de códigos puede no ser exhaustiva y los códigos están sujetos a cambios en cualquier momento. La identificación de un código en esta sección no denota cobertura, ya que la cobertura está determinada por los términos de la información de beneficios del miembro. Además, no todos los servicios cubiertos son elegibles para un reembolso por separado.

Bajo investigación; por lo tanto, no se cubre:

Referencias

1. Peloza J. Non-Surgical Treatments for Lower Back Pain. Spine-health. Updated July 7, 2024.
2. Vanti C, Turone L, Panizzolo A, et al. Vertical traction for lumbar radiculopathy: a systematic review. Arch Physiother. Mar 15 2021; 11(1): 7. PMID 33715638
3. Wang W, Long F, Wu X, et al. Clinical Efficacy of Mechanical Traction as Physical Therapy for Lumbar Disc Herniation: A Meta-Analysis. Comput Math Methods Med. 2022; 2022: 5670303. PMID 35774300
4. Schimmel JJ, de Kleuver M, Horsting PP, et al. No effect of traction in patients with low back pain: a single centre, single blind, randomized controlled trial of Intervertebral Differential Dynamics Therapy. Eur Spine J. Dec 2009; 18(12): 1843-50. PMID 19484433
5. North American Spine Society. Evidence-based clinical guidelines for multidisciplinary spine care: diagnosis & treatment of low back pain. 2020
6. Centers for Medicare & Medicaid Services. National Coverage Decision (NCD) for Vertebral Axial Decompression (VAX-D) (160.16). 1997

Other Sources

Taber's Cyclopedic Medical Dictionary, 20^th edition.