Medical policy: Surgical Treatment of Gynecomastia

Número de política: MP 1.129

Fecha de entrada en vigor: 5/1/2026

Política

Surgical removal of breast tissue, such as mastectomy or liposuction, as a treatment of gynecomastia, is considered investigational due to the lack of functional impairment. There is insufficient evidence to support a general conclusion concerning the health outcomes or benefits associated with the above procedures for these indications.

Referencias cruzadas

• MP 1.004 Cosmetic and Reconstructive Surgery
• MP 1.013 Reduction Mammoplasty for Breast-Related Symptoms

Variaciones del producto

Esta política solo se aplica a ciertos programas y productos administrados por Capital Blue Cross y está sujeta a variaciones en los beneficios. Consulte la información adicional a continuación.

FEP PPO – Refer to FEP Medical Policy Manual .

Descripción/antecedentes

Bilateral gynecomastia is a benign enlargement of the male breast, either due to increased adipose tissue, glandular tissue, fibrous tissue, or a combination of all three. Surgical removal of the breast tissue, using either surgical excision or liposuction, may be considered if conservative therapies are not effective or possible.

Bilateral gynecomastia

Bilateral gynecomastia may be associated with any of the following:

• An underlying hormonal disorder (i.e., conditions causing either estrogen excess or testosterone deficiency such as liver disease or an endocrine disorder)
• An adverse effect of certain drugs
• Obesidad
• Related to specific age groups, i.e.:
  • Neonatal gynecomastia, related to action of maternal or placental estrogens
  • Adolescent gynecomastia, which consists of transient, bilateral breast enlargement, which may be tender
  • Gynecomastia of aging, related to the decreasing levels of testosterone and relative estrogen excess

Tratamiento

Treatment of gynecomastia involves consideration of the underlying cause. For example, treatment of the underlying hormonal disorder, cessation of drug therapy, or weight loss may all be effective therapies. Gynecomastia may also resolve spontaneously, and adolescent gynecomastia may resolve with aging.

Prolonged gynecomastia causes periductal fibrosis and stromal hyalinization which prevents the regression of the breast tissue. Surgical removal of the breast tissue, using surgical excision or liposuction, may be considered if the above conservative therapies are not effective or possible and the gynecomastia does not resolve spontaneously or with aging.

Situación reglamentaria

Removal of the breast tissue is a surgical procedure and, as such, is not subject to regulation by the U.S. Food and Drug Administration.

Fundamento

Summary of evidence

For individuals with bilateral gynecomastia who receive surgical treatment, the evidence includes nonrandomized studies. Los resultados relevantes son los síntomas, los resultados funcionales, las medidas del estado de salud, la calidad de vida y la morbilidad relacionada con el tratamiento. Because there are no randomized controlled trials (RCTs) on functional outcomes after surgical treatment of bilateral gynecomastia, it is not possible to determine with a high level of confidence whether surgical treatment improves symptoms or functional impairment. Conservative therapy should adequately address any physical pain or discomfort, and gynecomastia does not typically cause functional impairment. Las pruebas son insuficientes para determinar que la tecnología da lugar a una mejora en el resultado neto para la salud.

Definiciones

N/D

Exención de responsabilidad

Las políticas médicas de Capital Blue Cross se utilizan para determinar la cobertura de tecnologías, procedimientos, equipos y servicios médicos específicos. Estas políticas médicas no constituyen un consejo médico y están sujetas a cambios según lo permita la ley o la evidencia clínica aplicable de las pautas de tratamiento independientes. Los proveedores que brindan tratamiento son individualmente responsables de los consejos médicos y el tratamiento de los miembros. Estas políticas no son una garantía de cobertura o pago. El pago de las reclamaciones está sujeto a la determinación del programa de beneficios del miembro y la elegibilidad en la fecha del servicio, y a la determinación de que los servicios son médicamente necesarios y apropiados. El procesamiento final de una reclamación se basa en los términos del contrato que se aplican al programa de beneficios del miembro, incluidas las limitaciones y exclusiones de beneficios. Si un proveedor o miembro tiene alguna pregunta sobre esta política médica, debe comunicarse con Servicios para proveedores o Servicios para miembros de Capital Blue Cross.

Información de codificación

Nota: Es posible que esta lista de códigos no sea exhaustiva y que los códigos estén sujetos a cambios en cualquier momento. La identificación de un código en esta sección no denota cobertura, ya que la cobertura está determinada por los términos de la información de beneficios del miembro. Además, no todos los servicios cubiertos son elegibles para un reembolso por separado.

Investigational; therefore, not covered

Referencias

1. Rohrich RJ, Ha RY, Kenkel JM, et al. Classification and management of gynecomastia: defining the role of ultrasound-assisted liposuction. Plast Reconstr Surg. Feb 2003;111(2):909-23; discussion 924-5. PMID 12500727
2. Góes JC, Landecker A. Ultrasound-assisted lipoplasty (UAL) in breast surgery. Aesthetic Plast Surg. 2002;26(1):1-9. PMID 11891589
3. Fagerlund A, Lewin R, Rufolo G, et al. Gynecomastia: A systematic review. J Plast Surg Hand Surg. 2015;49(6):311-8. PMID 26051284
4. Prasad T, Bischoni AG, Andromeda I. Liposuction Assisted Gynecomastia Surgery with Minimal Periareolar Incision: a Systematic Review. Aesthetic Plast Surg. Feb 2022;46(1):123-131. PMID 34379157
5. Nuzzi LC, Firriolo JM, Pike CM, et al. The Effect of Surgical Treatment for Gynecomastia on Quality of Life in Adolescents. J Adolesc Health. Dec 2018;63(6):759-765. PMID 30279103
6. Liu C, Tong Y, Sun F, et al. Endoscope-Assisted Minimally Invasive Surgery for the Treatment of Glandular Gynecomastia. Aesthetic Plast Surg. Dec 2022;46(6):2655-2664. PMID 35237883
7. American Society of Plastic Surgeons. ASPS Recommended Insurance Coverage Criteria for Third-Party Payers: Gynecomastia. 2002 (affirmed 2015).
8. Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK, et al. EAA clinical practice guidelines-gynecomastia evaluation and management. Andrology. Nov 2019;7(6):778-793. PMID 31099174