Medical policy: Subcutaneous Hormone Pellet Implants

Número de política: MP 2.345

Fecha de entrada en vigor: 9/1/2026

Política

Los gránulos subcutáneos de estradiol se consideran en fase de investigación, ya que no hay pruebas suficientes para apoyar una conclusión general con respecto a los resultados o beneficios para la salud asociados con este procedimiento.

Los gránulos de testosterona implantables subcutáneos (gránulos de Testopel) pueden considerarse médicamente necesarios para cualquiera de las siguientes indicaciones:

• Delayed male puberty (See policy guidelines); OR
• Hypogonadotropic hypogonadism (congenital or acquired) with low serum testosterone (See Policy Guidelines) idiopathic gonadotropin or luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) deficiency or pituitary-hypothalamic injury from tumors, trauma, or radiation; OR
• Primary hypogonadism (congenital or acquired) with low serum testosterone (See policy Guidelines): testicular failure due to conditions such as, but not limited to, cryptorchidism, bilateral torsion, orchitis, vanishing testis syndrome, orchiectomy (also called orchidectomy), Klinefelter syndrome, chemotherapy/radiation or toxic damage from heavy metals; OR
• Female to male gender reassignment (see MP 1.144 Gender Affirming Surgery for specific guidance on surgery)

Otros usos de los gránulos de testosterona implantables se consideran en fase de investigación , incluidos, entre otros, su uso en el tratamiento de la disfunción sexual tanto en hombres (p. ej., disfunción eréctil) como en mujeres (p. ej., disminución de la libido), hipogonadismo debido al envejecimiento, control del dolor en mujeres, síntomas posmenopáusicos, depresión y para la mejora del rendimiento deportivo. No hay pruebas suficientes para apoyar una conclusión general con respecto a los resultados o beneficios para la salud asociados con este procedimiento.

Directrices de la política

Según la Academia Estadounidense de Pediatría, la pubertad de los varones puede comenzar en un amplio rango de edades, y en un 95% comienza entre los 9 y los 14 años, por lo que consideramos que la pubertad se ha retrasado cuando no ha comenzado a los 14 años.

La deficiencia de testosterona está indicada por al menos dos niveles de testosterona sérica total que estén por debajo del rango de referencia normal del laboratorio de pruebas o de 300 ng/dL. Se requieren dos niveles de testosterona sérica total a primera hora de la mañana obtenidos en días diferentes para determinar la necesidad médica del reemplazo de testosterona. Un nivel de testosterona sérica total a primera hora de la mañana es suficiente para personas con deficiencia grave (menos de 150 ng/dL).

As per The Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (2018), if total testosterone levels are normal or borderline, a free testosterone level may be obtained. La testosterona libre (FT) debe medirse mediante un método de diálisis de equilibrio o estimarse a partir de la testosterona total, la SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales) y la albúmina utilizando una fórmula que refleje con precisión la FT por diálisis de equilibrio. No se ha establecido un rango de referencia armonizado para la FT, por lo que los rangos de referencia pueden variar considerablemente según el método de diálisis de equilibrio específico o el algoritmo utilizado para calcular la FT. Por lo tanto, hasta que se establezca un rango de referencia armonizado, se pueden utilizar los límites inferiores establecidos por el laboratorio.

The diagnosis of testosterone deficiency must include the presence of signs and/or symptoms associated with low testosterone in combination with documented low total testosterone levels. Signs and/or symptoms of testosterone deficiency include, but are not limited to, reduced energy, reduced lean muscle mass, loss of body hair, gynecomastia, obesity (BMI ≥30 or increased waist circumference of >40 inches), poor memory, irritability, etc. Testosterone levels should not be measured during acute or subacute illness.

El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) no apoya el uso de gránulos de testosterona para los síntomas posmenopáusicos. No existe una formulación de testosterona aprobada por la FDA para el tratamiento de los síntomas de la menopausia. Los médicos y las pacientes deben utilizar un esquema de toma de decisiones en forma conjunta al considerar el uso de testosterona compuesta para esta indicación. Basándose en la falta de datos de seguridad y la imposibilidad de extraer el gránulo, el ACOG recomienda preparaciones distintas a la terapia con gránulos para la administración de testosterona.

Cross-reference:

• MP 1.144 Gender Affirming Surgery

Variaciones del producto

Esta política solo se aplica a ciertos programas y productos administrados por Capital Blue Cross y está sujeta a variaciones en los beneficios. Consulte la información adicional a continuación.

FEP PPO - Consulte el Manual de Políticas Médicas del FEP. The FEP Medical Policy Manual can be found at: FEP Medical Policy Manual.

Descripción/Antecedentes

La terapia hormonal se puede administrar por vía subcutánea mediante la implantación del fármaco en forma de gránulos en la parte inferior del abdomen o los glúteos. El procedimiento se realiza en el consultorio de un médico con el uso de un anestésico local y una pequeña incisión para la inserción. The release of the drug continues over a 3-6 month period, eliminating individual compliance with dosing schedules. Dado que el fármaco evita el sistema gastrointestinal y la mayor parte del metabolismo hepático, se puede aumentar la biodisponibilidad. La liberación sostenida puede imitar la producción endógena alcanzando niveles sanguíneos terapéuticos.

Menopause occurs when the ovaries no longer produce estrogen, causing the reproductive system to shut down and female is free of menses for one year. The normal aging process is the usual reason for menopause. However, the loss of estrogen production may also be due to the surgical removal of the ovaries or as a result of treatment with chemotherapy.

Si bien los gránulos de estradiol implantables se han sugerido como tratamiento para los síntomas de la menopausia, no hay formulaciones de gránulos de estradiol implantables disponibles comercialmente en los Estados Unidos aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos. Se ha demostrado que estas formulaciones de estradiol producen concentraciones séricas de estrógeno impredecibles y fluctuantes. El Comité de Asesoría sobre Medicamentos para la Fertilidad y la Salud Materna de la FDA acordó por unanimidad poner fin a los programas de investigación compasiva de nuevos medicamentos (IND) para los gránulos de estrógeno como tratamiento de último recurso para el trastorno menopáusico. The Committee noted "the risk of bleeding and infection, the lack of information on release rates, the difficulty in reversing the drug, increased feasibility of over-dosage of the drug, and increased risk of non-compliance with safety measures [such as] the addition of progestin."

La testosterona es un andrógeno endógeno. Los andrógenos son responsables del crecimiento y desarrollo normal de los órganos sexuales masculinos. Testosterone is involved in the growth and maturation of the prostate, seminal vesicles, penis, and scrotum; development of male hair distribution (e.g., beard, pubic, chest and auxiliary hair); laryngeal enlargement, vocal cord thickening, and alterations in body musculature and fat distribution. Las bajas concentraciones de testosterona sérica debido a una secreción inadecuada de testosterona se asocian con el hipogonadismo masculino. Los síntomas incluyen disminución del deseo sexual con o sin impotencia, fatiga y alteraciones del estado de ánimo.

Los gránulos de testosterona implantables pueden indicarse como terapia de reemplazo de testosterona de segunda línea para hombres. Los implantes de testosterona (gránulos de Testopel) están disponibles comercialmente en los Estados Unidos. Testopel (testosterona) está indicado para la terapia de reemplazo en hombres para afecciones asociadas con una deficiencia o ausencia de testosterona endógena.

Quizás sea médicamente necesario repetir la administración de los gránulos para alcanzar los niveles adecuados de testosterona. De acuerdo con la Asociación Estadounidense de Urología (2018), "los pacientes que reciban gránulos intramusculares (IM) o subcutáneos (SQ) de acción corta (cipionato o enantato de testosterona) deben medirse la testosterona después de varios ciclos para que se haya logrado el equilibrio en los niveles de testosterona. El panel recomienda realizar estas mediciones después de tres o cuatro ciclos. Si bien no existen datos sobre el momento óptimo de la extracción de sangre dentro de un ciclo, históricamente se ha recomendado que las extracciones de sangre se realicen a mitad del ciclo. El principal motivo detrás de dicha estrategia es la comodidad para los pacientes y los médicos, aunque tal momento no tiene la capacidad de definir los niveles máximos y mínimos". La Sociedad de Endocrinología indica que "los pacientes que reciben gránulos subcutáneos de acción prolongada necesitan dos evaluaciones de testosterona separadas para determinar la dosis y la frecuencia requeridas. La primera medición de testosterona debe obtenerse de dos a cuatro semanas después del implante inicial para determinar si es necesario aumentar o disminuir el número de gránulos insertados para alcanzar el nivel terapéutico adecuado. Los pacientes luego deben ser evaluados después de 10-12 semanas".

Las dosis de gránulos oscilan entre 600 y 1200 mg, dependiendo principalmente del IMC, la edad y los niveles de testosterona antes del tratamiento. Según la Asociación Estadounidense de Urología, la FDA recomienda de 2 a 6 gránulos cada 3 a 6 meses, señalando que "estas recomendaciones, sin embargo, no se basan en las formulaciones actuales de gránulos de testosterona y contrastan con los datos farmacocinéticos disponibles. No se han descrito protocolos de dosificación definitivos". El número de gránulos/dosis se ajusta para mantener las concentraciones de testosterona sérica en el rango "medio-normal". La mayoría de los hombres necesitan otra administración después de 4 meses, y los estudios indican que casi todos los hombres necesitaron una nueva dosis a los 6 meses. Subsequent testosterone levels should be assessed around three months after implantation and re-checked every two to four weeks thereafter if persistently therapeutic testosterone levels are found. Aunque no existe un consenso, es razonable realizar un reimplante cuando los niveles totales de testosterona son <400 ng/dL. Debido a las variaciones dentro de un mismo individuo, se recomienda obtener mediciones de testosterona al final del ciclo antes de la implantación para garantizar que los niveles sean subterapéuticos.

Los andrógenos están indicados principalmente en varones como terapia de reemplazo cuando la ausencia o deficiencia de andrógenos endógenos congénita o adquirida se asocia con hipogonadismo primario o secundario. El hipogonadismo primario incluye afecciones como: insuficiencia testicular debido a criptorquidia, torsión bilateral, orquitis o síndrome de testículo evanescente; errores congénitos en la biosíntesis de testosterona; u orquidectomía bilateral. Hypogonadotropic hypogonadism (secondary hypogonadism conditions include gonadotropin-releasing hormone (GnRH)) deficiency or pituitary-hypothalamic injury as a result of surgery, tumors, trauma, or radiation, and are the most common forms of hypogonadism seen in older adults.

Fundamento

Testosterone is available as Testopel in 77 mg pellets (75mg testosterone) for subcutaneous implantation. Si se van a utilizar implantes de testosterona para el tratamiento de la deficiencia de andrógenos debido a hipogonadismo primario o secundario, la dosis habitual para adultos es de 150 a 450 mg por vía subcutánea cada 3 a 4 meses, o en algunos casos, hasta 6 meses. Es necesario ajustar la dosis para adaptarse a los requisitos clínicos individuales para cambios en la vida como la inducción de la pubertad, el desarrollo de características sexuales secundarias, la impotencia debido a la insuficiencia testicular o la infertilidad debido a la oligospermia.

Para el tratamiento de la pubertad masculina tardía, se indica un ciclo de andrógenos de 6 meses o menos para la inducción de la pubertad en pacientes con pubertad tardía familiar, una afección caracterizada por una pubertad espontánea, no patológica y de inicio tardío, si el paciente no responde al tratamiento psicológico. Si se van a utilizar implantes subcutáneos de testosterona, la dosis habitual está en el rango inferior de la mencionada anteriormente. Inicialmente se utilizan dosis bajas y se aumentan gradualmente a medida que avanza la pubertad.

La testosterona está aprobada por la FDA como terapia de reemplazo solo para hombres que tienen niveles bajos de testosterona debido a trastornos de los testículos, la glándula pituitaria o el cerebro que causan hipogonadismo (FDA, 2015). However, the FDA became aware that testosterone is being used extensively in attempts to relieve symptoms in men who have low testosterone for no apparent reason other than aging. No se han establecido los beneficios ni la seguridad de este uso (FDA, 2015).

La FDA aconseja que los profesionales de la salud prescriban la terapia con testosterona solo para hombres con niveles bajos de testosterona causados por ciertas afecciones médicas y confirmados mediante análisis de laboratorio (FDA, 2015). Los profesionales de la salud deben informar a los pacientes sobre el posible aumento del riesgo cardiovascular al decidir si iniciar o continuar la terapia con testosterona de un paciente.

La FDA está exigiendo que los fabricantes de todos los productos de testosterona aprobados de venta con receta cambien sus prospectos para aclarar los usos aprobados de estos medicamentos (FDA, 2015). La FDA también exige a estos fabricantes que agreguen en los prospectos información sobre un posible aumento del riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en pacientes que toman testosterona. La FDA advierte que los productos de testosterona de venta con receta están aprobados solo para hombres que tienen niveles bajos de testosterona causados por ciertas afecciones médicas. No se han establecido los beneficios y la seguridad de estos medicamentos para el tratamiento de los niveles bajos de testosterona debido al envejecimiento, incluso si los síntomas de un hombre parecen estar relacionados con la testosterona baja (FDA, 2015).

Sobre la base de la evidencia disponible a través de los estudios y los aportes de expertos de una reunión del Comité Asesor de la FDA, la FDA ha llegado a la conclusión de que existe un posible aumento del riesgo cardiovascular asociado con el uso de testosterona (FDA, 2015). Estos estudios incluyeron a hombres de edad avanzada tratados con testosterona. Algunos estudios informaron un mayor riesgo de ataque cardíaco, accidente cerebrovascular o muerte asociado con el tratamiento con testosterona, mientras que otros no (FDA, 2015).

La implantación de gránulos es mucho menos flexible para el ajuste de la dosis que la administración oral, las inyecciones intramusculares de soluciones oleosas o las suspensiones acuosas y, por lo tanto, se debe tener mucho cuidado al estimar la cantidad de testosterona necesaria.

El número de gránulos a implantar depende de los requisitos diarios mínimos de propionato de testosterona determinados mediante una reducción gradual de la cantidad administrada por vía parenteral. La dosis habitual es la siguiente: implantar dos gránulos de 75 mg por cada 25 mg de propionato de testosterona requeridos semanalmente. Por lo tanto, cuando un paciente necesita inyecciones de 75 mg por semana, suele ser necesario implantar 450 mg (6 gránulos). Con inyecciones de 50 mg por semana, la implantación de 300 mg (4 gránulos) puede ser suficiente durante aproximadamente tres meses. Con requisitos más bajos por inyección, se pueden implantar cantidades proporcionalmente más bajas. It has been found that approximately one-third of the material is absorbed in the first month, one fourth in the second month, and one-sixth in the third month. El efecto adecuado de los gránulos normalmente continúa durante tres o cuatro meses, a veces hasta seis meses.

Filho et al (2007) revisaron retrospectivamente los registros médicos de 258 pacientes posmenopáusicas que usaron implantes de estradiol y testosterona como terapia hormonal combinada para evaluar los efectos de la testosterona en el endometrio después de 2 años de uso continuo. El espesor endometrial se midió mediante ecografía. La histología se realizó en muestras de endometrios engrosados obtenidas durante la histeroscopia con biopsia. En las 44 pacientes en las que el engrosamiento endometrial fue mayor de 5 mm al final del segundo año de uso del implante, el hallazgo más frecuente en la histeroscopia fue la lesión polipoide en el 61.3% de los casos, seguido de la cavidad uterina normal en el 31.8% de los casos y el mioma submucoso en el 6.8%. La histología de las muestras endometriales confirmó pólipo endometrial en el 38.6% de los casos, un endometrio histológicamente normal en el 31.8% de los casos, hiperplasia endometrial simple en el 20.4% de los casos y mioma y endometrio atrófico en el 4.5%. Es posible que la testosterona ejerza sus efectos antiproliferativos en el endometrio, pero no en los pólipos, en una acción similar a la que ejercen las terapias combinadas de estrógeno y progestina. En este estudio se observó una mayor incidencia de hiperplasia endometrial simple de bajo grado en comparación con los estudios que utilizaron regímenes continuos de estrógeno/progestina. Por lo tanto, se debería reconsiderar el uso de progestinas como protección endometrial ideal.

Fennell and colleagues (2010) compared the 2 long-acting depot testosterone (T) products subdermal T implants (TI) and injectable T undecanoate (TU) -- for maintenance of testosterone replacement therapy (TRT). Men with organic androgen deficiency (n = 38) undergoing regular TRT were recruited for a 2-period, randomized sequence, cross-over clinical trial without intervention wash-out period of TRT maintenance. Para ambos productos de T de depósito, su farmacocinética y farmacodinámica se evaluaron utilizando una serie de medidas clínicas, de laboratorio y de calidad de vida sensibles a los andrógenos, así como la preferencia por el tratamiento continuo después de la experiencia con ambos productos. Los 2 productos de T de depósito tuvieron una farmacocinética distinta y no fueron bioequivalentes. Sin embargo, no hubo diferencias clínicas consistentes en una amplia gama de medidas farmacodinámicas que reflejaran los efectos de los andrógenos en la bioquímica y la hematología, la masa muscular y la fuerza, y la calidad de vida, el estado de ánimo y la función sexual. La mayoría (91%) de los sujetos eligieron el TU por encima del TI al finalizar el estudio. Los autores concluyeron que, a pesar de las diferencias farmacocinéticas significativas, los 2 productos de T de depósito son clínicamente intercambiables, lo que permite que la elección dependa de la forma de administración preferida por el paciente y el médico en la práctica; pero la mayoría de los pacientes prefirieron la forma inyectable por encima de la implantable.

Reis y Abdo (2014) afirmaron que con el avance de la edad, hay un aumento en las quejas de falta de libido en las mujeres y disfunción eréctil en los hombres. La eficacia de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5i), junto con sus mínimos efectos secundarios y su facilidad de administración, revolucionaron el tratamiento de la disfunción eréctil. Para las mujeres, la administración de testosterona es el tratamiento principal para el trastorno del deseo sexual hipoactivo. Estos investigadores evaluaron el uso de andrógenos en el tratamiento de la falta de libido en mujeres, comparando 2 períodos, es decir, antes y después del advenimiento de la PDE5i. Estos investigadores también analizaron los riesgos y beneficios de la administración de andrógenos. Realizaron búsquedas en las bases de datos Latin-American and Caribbean Health Sciences Literature, Cochrane Library, Excerpta Medica, Scientific Electronic Library Online y Medline (PubMed) utilizando los términos de búsqueda disfunción sexual feminina, trastorno del deseo sexual hipoativo, testosterona, terapia androgénica en mujeres y sexualidad, así como sus combinaciones. Seleccionaron artículos escritos en inglés, portugués o español. Los autores concluyeron que después del advenimiento de la PDE5i, hubo un aumento significativo en el número de estudios dirigidos a evaluar el uso de testosterona en mujeres con trastorno del deseo sexual hipoactivo. Sin embargo, afirmaron que los riesgos y beneficios de la administración de testosterona aún no se han aclarado.

Corona et al (2014) señalaron que el papel de la suplementación con testosterona (TS) como tratamiento para la disfunción sexual masculina sigue siendo cuestionable. Estos investigadores intentaron realizar un metaanálisis sobre el efecto de la TS en la función sexual masculina y su sinergia con el uso de PDE5i. Se realizó una extensa búsqueda en Medline, Embase y Cochrane. All randomized controlled trials (RCTs) comparing the effect of TS versus placebo, or the effect of TS added on to PDE5is on sexual function were included. La extracción de datos fue realizada de forma independiente por 2 de los autores, y los conflictos fueron resueltos por el tercer investigador. De los 1,702 artículos recogidos, 41 fueron incluidos en el estudio. En particular, 29 compararon la TS versus placebo, mientras que 12 ensayos evaluaron el efecto de la TS como complemento de la PDE5is. La suplementación con testosterona es capaz de mejorar significativamente la función eréctil y mejorar otros aspectos de la respuesta sexual masculina en pacientes hipogonadales. Sin embargo, se detectó la presencia de posibles sesgos de publicación. After applying "trim and fill" method, the positive effect of TS on erectile function and libido components retained significance only in RCTs partially or completely supported by pharmaceutical companies (confidence interval 0.04 to 0.53 and 0.12 to 0.52, respectively). Además, estos investigadores informaron que la TS podría estar asociado con una mejora en el resultado de la PDE5i. Estos resultados no se confirmaron en estudios controlados con placebo. Sin embargo, la mayoría de los estudios incluyeron sujetos mixtos eugonadales/hipogonadales, lo que generó incertidumbre en los análisis estadísticos. Los autores concluyeron que la TS tiene efectos positivos en la función sexual masculina en sujetos hipogonadales. El papel de la TS es incierto en los hombres que no son claramente hipogonadales. La diferencia aparente entre los estudios respaldados por la industria y los independientes podría depender del diseño del ensayo más que del sesgo de publicación. Indicaron que se aconseja realizar nuevos RCT que exploren el efecto de la TS en casos seleccionados de fracaso de la PDE5i que retengan persistentemente niveles bajos de testosterona.

Fui et al (2014) afirmaron que con el aumento de la modernización y urbanización de Asia, gran parte del enfoque futuro de la epidemia de obesidad se centrará en la región asiática. Se suelen encontrar niveles bajos de testosterona en hombres obesos que no tienen una patología reconocible del eje hipotalámico-hipofisario-testicular (HPT). La obesidad moderada disminuye predominantemente la testosterona total debido a las reducciones asociadas a la resistencia a la insulina en la globulina fijadora de hormonas sexuales. La obesidad más grave se asocia adicionalmente con reducciones en los niveles de testosterona libre debido a la supresión del eje HPT. La testosterona baja por sí sola conduce a un aumento de la adiposidad, creando un ciclo de complicaciones metabólicas que se autoperpetúa. La hipotestosteronemia asociada a la obesidad es un estado funcional, no permanente, que puede ser reversible, pero requiere una pérdida sustancial de peso. Si bien la TRT puede conducir a reducciones moderadas en la masa adiposa, la obesidad por sí misma, en ausencia de deficiencia de andrógenos sintomática, no es una indicación establecida para la TRT. Los autores concluyeron que la TRT puede conducir a un empeoramiento de la apnea del sueño no tratada y comprometer la fertilidad.

Definiciones

Androgen: A general term for any male sex hormone.

Endogenous: Developing or originating within the body.

Hypogonadism: An inadequate gonadal function, marked by deficiencies in the secretion of gonadal hormones and spermatogenesis.

Menopause: Cessation of menstruation in the female.

Orchiectomy: Excision of one or both testes, done when a testis is seriously injured or diseased (as in testicular cancer).

Subcutaneous: Under the skin.

Exención de responsabilidad

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Información de codificación

Nota: esta lista de códigos puede no ser exhaustiva y los códigos están sujetos a cambios en cualquier momento. La identificación de un código en esta sección no denota cobertura, ya que la cobertura está determinada por los términos de la información de beneficios del miembro. Además, no todos los servicios cubiertos son elegibles para un reembolso por separado.

Los gránulos de estradiol subcutáneos se consideran en fase de investigación, de modo que no están cubiertos:

Los gránulos de testosterona implantables subcutáneos (gránulos de Testopel) están cubiertos cuando son médicamente necesarios:

Referencias

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